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从“辨证论治”和“辨证施治”说开
胡希恕先生有个很鲜明的观点，中医的诊治方式是辨证施治，而不是传统认为的辨证论治。他很强调这点。我后来体会到，这两种说法虽然只有一字之差，却决不是只是用词习惯上的出入，也不是文字表面上的意义迥异，而是分别代表了两种不同的学术主张。我甚至认为，辨证施治四个字应该代表了胡老乃至方证派的学术思想的精髓。体会如下：
显然，两种说法的区别在第三个字上，先说辨证论治，“论”的意思，我认为是指在辨证明确之后，还要思考探讨怎样确立治法方药，这个思考衡量的过程就是“论”。即是先以某种理论辨证，得到病机，审视病机，紧扣病机，思考治法方药，比如对四诊所得进行思量后，辨证为风寒束表，得到病机，然后思考风寒束表应该要用辛温解药，然后再进一步在辛温解表剂中找合适的方剂，这就是在“论治”。 所以“辨证论治”体现的是传统的理、法、方、药的诊治方式。
而辨证施治，这个“施”是实施，施行，付诸行动的意思，它显然跳过了“论”的过程，直接从辨证进入到治疗阶段，为什么不“论”治了呢？我认为，这正是方证派独特之处，因为方证派辨证的主攻方向不是抓病机，重点是辨方证、药证，所以传统方式的选方用药过程，已包括在方证派的辨证中了，所以辨证一明了，方药便呼之而出，何须再“论”呢？比如一恶寒自汗脉浮的患者，在传统理法派看来，是风寒束表的病机，然后再议论治法方药，而方证从脉证已直接得出桂枝汤的结论，在方证派的眼中，脉证（舌脉症状体征体质等表现）与方药已融为一体，脉证和方药直接对应，方证派所辨的脉证就不是病机的脉证，而是方的脉证，药的脉证，在这样的方式下，辨证与方药已紧密无间，不需要中间“论”的环节，所以方证派在用方上尤其精准，也正因如此，方证派的重点及难点就在于如何确立脉证与方药特异性的对应关系。
治学严谨著称的胡老，明确提出辨证施治，而否定辨证论治，决不是凭空而发，只不过好象大家对这点都忽略了，并未深入去想。其实辨证施治，虽是简单的改换一字，却体现了方证派务实而不尚空谈的治学态度，所谓“一语之安,坚如磐石,一义之出,灿若星辰”。但这样说，决非否定“论”治，不但不能否定（当然，不切实际，脱离临床的空谈、玄谈不在此例），还应认识到是必要的，必须的。以我最近的一例败案说明之。
某女，56岁，发热自汗，汗出甚，汗出身冷，背尤甚，口苦，舌色正（既不淡，也不是很明显的红），隐约有朱砂点（有点淡淡的红点），苔腻不厚，脉轻按缓，重按偏滑，浮沉均有力。因为汗出，患者长期处于反复感冒的状态。
（看到这里，各位心里可以自拟方药，看是否与最后结果吻合。）
我几乎很少考虑，就用了桂枝汤，之后用了桂柴胡汤，五苓散，然后用了青蒿鳖甲汤（服后加重），用了三仁汤，青蒿鳖甲与三仁汤合方（孔伯华的经验），血府逐瘀汤，最后还是回到桂枝汤和桂枝柴胡汤上，反复治疗近三个月（患者对我较信任，现在想来仍既羞且愧），没效。后来病人有近一月未来，前两天又来开药，告知在某医处服某药两剂便见显效，十余剂后，汗出十去八九。各位可知所服方药为何？便是当归六黄汤。我反复思考其中原故，我用桂枝汤，桂枝柴胡汤，其方式是从方证对应来的，当然，服之无效，不是方证对应这种方式有问题，而是我辨证水平不高，其实我后来反复总结其中的教训，发现桂枝汤的脉象，可以不浮，可以不缓，但一定要按之少力，因为这是桂枝汤证的机理中一定存在正气不足的一面，而按之无力的脉是最直接的反映，回忆我曾用桂枝汤治自汗的成功案例，确实如此。但本案的脉象自始至终都是有力的，表明正气不虚，且见滑象，表明有气火内郁，舌有朱砂点，表明病机属热，所以治法应在清降气火的方中寻。
当然，这是我事后诸葛，以方测证得来的，从头再来过，我也没本事作出这样的判断。我无非是通过此案，表达一个观点， “论”治在很多时候是不可或缺的，法证派（传统的辨证论治）固不必说，事实上，方证派在骨子里也是经过“论”治的过程，只是在现阶段的方证派的运用中是隐藏在背后的。比如方证派从自汗恶风脉浮直接看到桂枝汤，但之所以用桂枝汤的机理和原因，即使仲景没有明言，难道它就不存在吗？仲景在确立用桂枝汤时难道没有考量过吗？除非仲景是生而知之的真圣人，否则他一定经过深思熟虑，才能在千百处方中找到与之的对的桂枝汤。《伤寒论》中“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下”“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里”，这样的字句俯拾皆是，不就是“论”治吗？如今的方证派不用“论”治，是因为仲景已经替后人“论”过了，且实践证明这是正确的，然后传下来，所以后人只是在拣仲景的现成便宜，才能省略了“论”治，从脉证直接切入到方药，但却应认识到并不是没有“论”治的过程。
仲景 “寻余所集，思过半矣”，这可是《伤寒杂病论》（包括《金匮》）的序言，可见还有一半是在仲景之外的。我不知胡老除经方外是否还用其他方，是否认为一部《伤寒论》真能赅尽百病，但在他的观点中其实是透露出了这是不可能的。在学习他关于“八纲与六经”关系的论述中，要注意两点，一是八纲是各种辨证法的总纲，八纲可以赅括百病，六经是八纲的进一步细化，从这个角度讲六经辨证等同于八纲辨证，所六经辨证可以赅百病，但很显然，《伤寒论》中的六经病只是具有特异性表现的八纲病，而《伤寒论》所提供的也只是这一部分的辨治，非特异性的六经病，便是《伤寒论》力所未及的真空地带，所以《伤寒论》不能赅尽百病。二是，即使与六经病在八纲性质上完全一样的病证，也不完全隶属于六经病范畴。比如，胡老认为太阳病属表阳证，太阳伤寒进一步可说是表阳实热证，但并非所有表阳实热证都是太阳病，比如皮疹，所以太阳病是具有“脉浮头项强痛而恶寒”的特异性表现的表阳实热证，但因病位都在表，病性相同，所以皮疹的治疗可以参照太阳病，所以六经不能能赅尽百病，但六经为百病立法，这种说法却是千真万确。所以我的体会是，胡老学说的精华是在辨特异性上，识证上的特异性表现在，除厘清病证基本的八纲性质外，更重要的是掌握其特异性表现，两者要结合，重点在后者。在施治上，便是体现在方证的把握，辨方证也就是在辨相对某方特异性的适应证。
《伤寒论》不能赅尽百病可能会伤有些人的心，其实《伤寒论》本身就有表现出对自己能力范围之外的病证的无可奈何。如第六条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。” 须知“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”大家都知《伤寒论》中“而”字之后是重点强调的关键，所以“恶寒”一症是太阳病必有之症，更不用说尚“或已发热，或未发热，必恶寒”的条文进一步强化恶寒一症对太阳病身份确认的重要性，但竟然有一条文先冠“太阳病”，后说“不恶寒”，岂不是矛盾？于是有人说这是误治，又有人说这是太阳温病，然后温病便自然而然地归入《伤寒论》范畴。其实我认为对这条尚无合理解释。在下斗胆，认为这条矛盾的条文恰好反映了仲景的无奈，因为不恶寒的太阳病是不存在的，所以论理不能归为太阳病，但因其病位在表，和太阳病同一病位，所以不得已只好叫太阳病。按八纲的观点看，此病属表阳证，但又决不是太阳病，在《伤寒论》中找不到治法方药，而在温病学“辛凉解法”中却能。因为《伤寒论》中是没有辛凉解表的治法。顺带说明下，很多人认为辛凉解表始于《伤寒论》的大青龙汤为证，我认为不对，不能因为有辛温解表的麻桂配合寒凉的石膏，就叫辛凉解表，而且方中仅有一味寒凉之性的石膏，是辛寒还是甘寒尚有争议，所以大青龙汤只能叫外散风寒，内清里热，仍是以辛温药解表寒，而真正的辛凉解表是药味一身兼具辛味和寒凉两种性质，比如薄荷、牛蒡子等。这其实是很简单很明显的道理，但大家都不愿说，总是在为温病隶属伤寒曲为辩护，却不敢想想为什么仲景此条没出方药，没列出大家认为的辛凉解表大青龙汤，反而列出了辛温误汗后的坏证。不可否认，温病固然源于伤寒，但却在伤寒之外大有发展，在某些地方已超出伤寒范畴，尤其是在表证期（当然入里之后白虎三黄等用法，伤寒温病其实是相通的），辛凉解表便是明证。所以我认为卫气营血和三焦辨证的诊治方式，确是可以羽翼伤寒。陆九芝会拿《临证指南医案》席姓案说事，但《王孟英医案》中，误用辛温岂不也是触目惊心？所以后人最好以中正平和的态度对待各家学说。有人更会以姜春华先生的“截断扭转”学说质疑卫气营血辨证。但据我的理解和体会，凡在卫分证使用气分药，或气分证使用营血分药，都是因为所治之证已然不是单纯的卫分证或气分证，已经病及下一层了，而这种卫气同病，气营同病的情况比单纯的证候更多，所以卫气同治，气营同治的情况很多，但不能因为这种情况多而否定叶氏之说，因为这实际上仍在叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气”的规范之内。其实所谓“截断扭转”的案例，均属此类。如若不信，各位可在单纯的白虎汤证时用犀地黄汤试试，便知错得厉害。最近读了《温病临证破解》一书，作者观点也是如此，可见早有贤明洞察到“截断扭转”论偷梁换柱般无稽，其实哪种辨治不是为了“截断”传病，“扭转”病情呢，有必要标新立异吗？叶天士关于卫气营血的论治，就象《伤寒论》中太阳病可用汗法，阳明可清可下，而少阳病不可汗不可吐不可下，换成相类叶氏的话即是，“太阳汗之可也，到阳明才可清下，少阳尚可表里和之，三阴阳虚重证，恐阴盛阳衰，阳气欲竭，直须破阴回阳，否则前后不循缓急之法，虑其动手便错矣。”然而，这只是一种原则和规范，临证中当参照规则而灵活权变，但变化是来自规范的，就象哲学上，没有约束的自由不是真正的自由一样，所谓运用之妙存乎一心，但是决不能因为有大青龙汤证，便谓太阳病即可清之，以截断阳明之传路，难怪赵绍琴先生不点名地说“这位老先生没上过临床”（见赵绍琴温讲座）。而赵氏温病的精髓，宣展气机，透热转气的论治，恐更为某先生难望硕背。
在学习胡老的学术过程中，我经历了从不理解，到迷惑，到思考，到接受，确有醍醐灌顶，如梦方醒的蜕变，比如少阴属表观点，我最近才领悟到，距我接触胡老思想已有三年，资质可谓愚钝，但理解之后，却对一系列问题有全新的认识，如恶寒的概念，如脉象与病位的关系等等，但我并不是全盘不加思考地接受，我在胡老的启发中时常会产生自己的想法，可能有些与胡老不一致，但我以为对前人学术最尊重的做法不并不是一成不变地接受，而是让他触发自己的思路。我常认为传统的中医在思维方式有所偏颇，重思辩轻逻辑，重直观轻实证，而胡老的观点最初触动我的是，辨证用药一定要落在实处，弃绝空谈。比如对病位的认识，胡老的观点是，表里半表半里是固定的病位反应。就这简单的一句话，让我当头一棒，因为我以前总认为，表里是是个相对的概念，如皮肤为表，则腑为里，腑为表，则脏为里，以相对的观点看，这无可厚非，但这对临床用药没多大批导意义，而病位一旦落在固定的具体的部位上，则选方用药就有了方向。其实传统理法也指出这点，只是并不强调，真正确立这个观点是看过胡老的书，以及《皇汉医学》。但胡老对表的认识尚不细化，因为表之中还可再分，而这个再分并不是空谈，而是具有选方用药的指导价值。这需要从条文中进行逻辑推理，即是从已知的推导出未知的，而这个已知的必定是事实证明过正确的，否则就没有推理的前提。在分析条文时，我赞同李克绍先生的“以论解论”，用仲景自己的话为自己作注，这就是最客观的，因为无论谁作注都会带有自己的主观想法，而仲景自己的话则无此弊。
以葛根一味的用法为例。
“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”
“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”
从这几条条文可知，太阳病头项强痛不会用葛根，但项背强几几就要加葛根，如果只是象有些说的那样，项背强几几是头项强痛的加重，那么大可以加重麻桂的量，所以，我认为这不仅仅是程度的加重，而是病位已发生改变，两者病位看起来都在头项，但却在深浅的不同，单纯的太阳病，病位在表之表，即体表的上层，皮肤层，所以寒凝之后，只会有些强痛，而葛根汤证的病位已在肌肉层，皮肤层相对疏松，而肌肉层结构相对致密，寒凝之后是强几几，所以从中可以推测出葛根入背部肌肉，只是推理出这样的结论尚未可足，再看以下几条。
“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
又“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
这两条可推出：不论有没有下利，只要是太阳与阳明合病都应用葛根汤，那么很显然，葛根汤里只有葛根是治阳明的，所以结合上面的结论，可得出，葛根入肌肉，葛根治阳明，那么阳明就主肌肉，或者说肌肉层是阳明的外层。然后再接下来看下面几条：
“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也 喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。”
因为有“表未解”三字，这一条的解释，大家都认为是太阳病不解，并病阳明。而认为这种解释不对，参见人参桂枝汤一条可得到很多信息，“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”其一，表未解大可用太阳病解表药，为什么用葛根，上面已论葛根是阳明药。其二，言“太阳病，外证未除”，言下之意太阳病尚有里证，否则何来外证一说，所以传统脏腑辨证中的经腑之说虽不足信，但三阳病皆有表里二证却是可以合理推导的，象这种“外证”的说法决非此一处。结合这几个问题思考以及以上的结论，就能得出这样的结论：“葛根芩连汤”证的表未解不是太阳之表，而且阳明之表。表证并非独指太阳病，顺解下来，阳明病也有表证，表部可分太阳层和阳明层（少阳表证的部位可以推导）。根据胡老的观点，阳明病的部位既是胃肠消化系，那么胃与肌肉的关系就很密切，葛根芩连汤之下利，就是胃肠火热逼迫水湿下注，这个湿热从何而来？既有表未解，则表示在肌肉层气机郁闭，本该从此处宣散的气津反注入里，这个里就是胃肠了，所以用葛根就是通过升解肌肉层的郁闭而缓解胃肠中下迫的水液，这个道理和葛根汤治利一样，只是葛根汤除了肌肉层郁闭外，还有皮肤表层的郁结，所以要用麻桂，可见病在表，也会因具体部位的不同而用不同的药，至于麻黄和桂枝的药入部位的区别，可以参看唐容川解麻黄汤，我读书不多，好象只看到过只有他一个把麻黄汤分几层来认识（另要说明一下关于归经的问题，很多人学了伤寒论，否定归经理论，但我认为金元时的归经理论固然有其拘泥胶执之处，但其核心思想是研究药物的作用部位，这是最基本最起码的医学常识，西医也讲受体理论，中医也讲用药精准，如果不明其作用部位，何来精准呢？再说后世归经理论尚有很大的临床价值。仲景不说归经，其意思也不言而喻，难道麻黄就不是作用于体表，黄连不是作用于胃肠吗？反对归经者，无非是反对脏腑辨证时的顺带灭之。），很有启发。所以我们可这样来认识葛根的用法，入肌肉，入胃，升举津气。我用葛根基本是按这种思路来的。 |
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发表于 2013-4-14 21:51:19
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