实案详解清宫御医辨证用药特色

梦回杏林

｛实案详解清宫御医辨证用药特色｝

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　　清代太医院的杰出医家们如群星璀璨，他们的经验精华散落在医案中，蕴藏在脉案原件的字里行间。从清宫医案入手，能够详细的了解清代太医院的概况和特殊的医患关系，以及清宫御医们独到的辨治方法和用药特色。

　　太医院名医汇聚。当年的太医院，既是医疗机构，又是学术平台。御医们来自五湖四海，有的来自北方，有的来自南方；他们的学脉各有根源，有秉承家学的，有师门传承的。南派、北派，京派、海派，温热派、寒凉派，伤寒派、温病派……各路神仙，各派传人，汇聚于一个集体，相互切磋交流，让太医院成了一个学术交流融会的大平台。这种交流，对医家知识的拓展、眼界的扩宽，大有裨益。

　　太医绝非“太平医”。俗有“翰林院的文章，太医院的药方”之说，认为御医们为皇家诊病，皆以“敦厚温和”之味调补，不敢投峻烈之方，以避险自保。然而，稍阅清宫医案，便不难发现，其实不然。且不说御医们辨证精准，脉理精微，但看清宫医案中大承气汤、十枣汤、控涎丹等峻猛之剂的频繁应用，便可知御医们绝非用药不痛不痒，滥竽充数而混迹于宫廷的“太平医”。因太医院服务的人群，无论是劳逸、饮食，还是心态、体质，都有特殊性，故御医们习用性味平和之品，亦合医理。虽御医们于平日调理之际，用药不温不火，不偏不倚，平和中正，但“该出手时必出手”，凡遇危急重症，必求立竿见影之效，否则患者可能有生命之虞，参与诊疗之御医更是吃罪不起。故御医们须个个有“起死回生”之能，倘遇诸如抽搐、癫狂、出血、昏厥等危急重症，必须有急救的办法挽狂澜于既倒。须使用大寒大热、峻药猛剂甚至有毒之品者，亦绝不姑息。

　　清太医院的医家，应该是有清一代最优秀的医家群体。理由是：他们受过系统、规范的医学教育；他们有着严格的考核晋级奖惩制度；他们拥有优越的阅读典籍的学习条件；他们有与同行专家会诊，相互交流切磋技艺，砥砺学问的机会；他们责任重大，不容丝毫懈怠，长期处于紧张状态，渴望和追求医术提升，有着一般民间医生所难以想象的压力和动力；他们不仅医术精湛（这是最基本的），还得具备深厚的理论造诣和文化修养，甚至他们的谈吐举止、待人接物的作派，都应中规中矩，合乎礼数。这些来自南北各地的，秉承各家学派的医家们，共同工作，相互交流，彼此切磋。这种环境和土壤，滋养着他们，成为清代医学群山中的一座座风光绚丽的高峰，成为清代名医之林中的一棵棵枝繁叶茂的大树。他们对后世医家的影响深远。清太医院御医吴谦、刘裕铎等编撰的《医宗金鉴》等，仍为现代的中医师推崇，今天用来仍很有效。


资料目录：

实案详解清宫御医辨证用药特色
上篇　清代的太医院及御医
　　一、名医辈出，御医难得
　　二、层层考核，御医难成
　　三、诊疗受制，御医难为
　　四、余脉解散，御医难再
下篇　清宫御医的诊疗特点
　　１、四诊难参，尤重脉诊
　　２、学宗仲景，辨从六经
　　３、法遵太素，理依藏象
　　４、首辨气血，兼分虚实
　　５、遣方和缓，用药轻平
　　６、急重难症，必投峻剂
　　７、非独补肾，尤重肝脾
　　８、临终救急，惯用生脉
　　９、常服药饵，以期延寿
　　10、生活调摄，未病先防
　　11、剂型多样，因病施用
　　12、服法用法，灵活切用
　　13、医籍盈累，医方齐备
　　14、药材丰富，道地质优
　　15、弃用针灸，规避风险

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2、学宗仲景，辨从六经

　　六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经划分疾病传变的规律，并依此判断病位的深浅、病情的轻重、邪正的盛衰，指导处方用药。因《伤寒杂病论》乃中医经典、方书之祖，其中方药疗效较好，故为御医所推崇，亦是满清太医院医学教育的必修课程。清太医院医家不仅将六经辨证应用于对外感风寒的诊疗，诊疗外感风热、暑热及内伤杂病，亦常采用六经辨证。
　　御医们以六经辨证诊疗内伤杂病在光绪帝脉案中体现得尤为明显。因先天亏虚、政治失意，光绪三十四年（1908），光绪帝反复遗精、腹泻、腰胯疼痛、头痛、眩晕等，症状复杂，病情较重。众御医依据于六经理论，或从厥阴论治，或从少阳论治，或从太阳、少阳论治，或从厥阴、少阳论治，或从太阳、少阴论治，或从少阴、少阳论治，等等。虽收效甚微，但充分体现了清太医院医家在诊疗内科杂病中对六经辨证的灵活应用。


　　六经辨证，疗循嫔外感风寒

　　医案1：（乾隆）四十三年二月十三日，姜晟请得嫔脉息浮紧。系肺胃有热，外感风凉，以致发热恶寒，头疼身痛，口干思饮。今用疏表清热汤调理。
　　羌活一钱五分　防风一钱五分　柴胡一钱　前胡一钱　川芎一钱　薄荷八分　枳壳一钱（炒）　桔梗一钱五分　花粉一钱五分　连翘一钱五分（去心）苏叶一钱五分　甘草八分（生）　　引生姜三片、葱白三寸，晚服。


　　医案2：（乾隆）四十三年二月十四日，陈世官、罗衡、武世倬、姜晟请得嫔脉息弦数。服疏表清热汤，外感渐解。惟荣分热盛。议用清解调荣汤调理。
　　柴胡一钱五分　酒芩一钱五分　赤芍一钱五分　枳壳一钱五分　半夏一钱五分（制）　赤苓一钱五分　栀仁一钱五分（炒）　川芎一钱　花粉一钱五分　葛根一钱五分　连翘一钱五分（去心）　甘草五分　　引生姜二片、灯心五十寸，午、晚服。


　　按语：医案1循嫔肺胃宿热不去，复受风寒，外寒内热，治以疏表清热汤疏风解表、清泻里热。次日外感渐解，内热不减，治以小柴胡汤化裁，加用清热、祛湿之品清热调荣、解表透邪；此与伤寒外感二日，邪入少阳的病理传变规律相符，又可疗循嫔荣分有热，月经不调之疾。


　　六经辨证，疗光绪帝内伤诸疾

　　医案1：（光绪，年份不详）三月二十七日，李锡璋请得皇上脉息左关微弦，右寸关稍数。厥阴肝客于阴器，则梦接相火，鼓之致肾不闭藏，则遗。谨拟滋阴固肾汤调理。
　　桂枝一钱　白芍一钱　牡蛎一钱五分（煅）　蛤粉一钱五分　芡实二钱　甘草一钱　　引用生姜一片、红枣三枚。

　　医案2：（光绪三十四年）七月十三日，臣周景涛请得皇上脉左寸数，左关弦数，左尺细数，右关弦滑，关下无力，右尺沉弱。诸症如前。日内腰胯愈掣痛，并及少腹，举动行走费力。梦遗一次。按相火寄于少阳，上炎则耳鸣，下逼则遗泄。厥阴之脉，络腹，腰胯掣痛，并及少腹，肝肾同源，肾衰而肝络亦不润也。右关弦滑无力，木侮土所致。法宜扶脾纳肾，疏畅肝络。列方伏候圣裁。
　　结怀山三钱　云茯苓三钱　芡实三钱　建莲肉十四粒（去心）　胡桃肉三钱（留软皮）　枸杞二钱　忍冬藤六钱　干荷叶一钱五分（饭蒸透）　木瓜一钱　丝瓜络二钱
　　外用：忍冬藤六两　干藕节三两　小桑枝一两　当归身八钱　芦根三两浓煎，食后熏洗。

　　医案3：（光绪三十四年）七月二十二日，臣施焕请得皇上脉两关滞，中较昨略短，尺寸软弱。腰胯以及少腹两旁俱酸跳掣痛，转侧为难，此少阳之枢逆也。太阳经中亦有脊痛腰如折之症。惟精滑无梦，理当治肾。大便不调，又当顾脾。调气机应从阳枢想法，理脾肾兼从阴分推求，谨拟上呈。
　　柴胡梗八分（去叶，醋炒）　炒白芍一钱五分　炒於术一钱五分　云茯苓二钱　桂枝木八分（去皮）　熟地炭一钱（用砂仁末炒）　炙甘草五分　乌药五分全当归一钱　　引用煅牡蛎八分、桑寄生三钱。

　　医案4：（光绪三十四年）九月初四日，臣张彭年请得皇上脉右寸微浮、两关皆弦，尺部细弱而数。昨日腰痛更甚，晚间极重，行动为难，麻冷时作，冷解复热，夜寐不酣。丑刻梦遗少许，诸恙如旧。凡气虚之人，一经天寒，每易感受，感则太阳受之，精关为病，少阴受之。外而太阳，内而少阴，不能布护于腰胯，则其痛自有增而无减。谨拟太阳少阴表里双和法，佐以通经活络之品，权为调理。
　　黄芪皮二钱（防风水炒）　川续断一钱五分（细辛水炒）　川牛膝一钱五分（酒洗）　羌活四分（酒炒）　川芎四分（酒洗）　杭白芍二钱（桂枝水炒）　桑寄生一钱五分　左秦艽一钱五分　全当归三钱　　引用鸡血藤三钱。

　　医案5：（光绪三十四年）九月十三日，臣施焕、张彭年请得皇上脉沉细无力，左关微弦，尺部更弱。腰胯酸痛发木日来有增无减，晚间直不能动转，行动略松，坐后加重。肝肾久虚，精气不足，风湿阻于经络，一经运动，气血略和，酸木略舒。可见经络阻滞，总宜调达气机；阴阳枢纽，端在少阴少阳。谨拟两和为治。
　　当归三钱（酒洗）　大白芍三钱（柴胡水炒）　鳖甲三钱（升麻泡酒炙酥）山萸炭一钱五分（泽泻水炒）　橘核二钱（细辛水炒）　白术炭一钱五分（牵牛子五分水炒）　续断二钱（羌活水炒）　桑寄生五分（独活水炒）　丹参三钱（酒洗）引用鸡血藤三钱（酒炒）。

　　按语：足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，且肝肾内寄相火，相火动则肾失封藏。医案1李锡璋以此立论，采用滋阴固涩之法，方以桂枝汤加味，实属调和之用。足太阳膀胱经，“其直者……挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”，“其支者，从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中”；足少阳胆经，“其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中”；足少阴肾经，“上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱”。医案2周景涛从足厥阴肝经循行走向阐释光绪帝之腰胯、少腹疼痛，治以补益先后天之品中，增疏肝通络之味；医案3施焕从少阳枢机不利、太阳经络不舒立论，治以柴胡桂枝汤化裁；医案4张彭年从外感首犯太阳，遗精乃少阴之病立论，治以和解太阳、少阴经脉之法；医案5施焕、张彭年从少阴少阳枢机不利立论，采用两和之法。以上均是清太医院医家采用六经辨证诊疗内伤杂病之实例。
　　清太医院医家使用经方亦多，除小柴胡汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤外，诸如三拗汤、麻杏石甘汤、四逆散、五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、三承气汤、白虎汤、实脾饮等，均为常用之方。


　　乌头桂枝汤、当归芍药散化裁，疗丽皇贵妃荣卫不和、湿饮郁结

　　（咸丰，年份不详）初九日，李万清请得丽皇贵妃脉息弦缓。胸胁胀痛俱减，惟头痛腿疼，筋脉拘急，此由荣卫不和、湿饮郁结所致。今用理气除□（湿）汤午服一贴调理。
　　当归三钱　川芎二钱　茯苓三钱　川乌一钱（制）　木瓜三钱　桂枝一钱白芍三钱　麻黄八分（制）　独活二钱　党参三钱　　引用乳香一钱。

　　按语：丽皇贵妃长期“肝气素郁，肝阴不足”，五日前外感暑邪，现胸胁胀痛、发热口渴等症。李万清先治以清暑化饮汤、调气化饮汤等方，诸症好转。该日疗“荣卫不和，湿饮郁结”而头痛腿疼，筋脉拘急，方以乌头桂枝汤温里散寒、调和营卫。方中独活、麻黄既助桂枝汤解表，又助川乌温通经脉、缓急止痛。归、芍、芎、苓、党参、木瓜有当归芍药散之意，调肝养血、健脾祛湿，既疗肝脾不调、气郁湿阻之本，又增舒筋缓急之效。乳香可“定诸经之痛”（《珍珠囊》），以之为引，行气活血，增方药通经活络、缓急止痛之功。


　　调胃承气汤化裁，疗慈禧太后胃肠积热

　　（光绪三十四年）三月十四日，张仲元请得皇太后脉息左关沉弦，右关沉滑有力。肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂。谨拟古方调胃承气汤调理。
　　酒军八分　元明粉六分　甘草五分　　水煎数沸，空心温服。

　　按语：慈禧太后年过古稀，脾胃运化不足，胃肠积热，故该日治以经方调胃承气汤小量服用，清热导滞。


　　真武汤、苓桂术甘汤化裁，疗慈禧太后泄泻、肢软

　　医案1：（光绪三十四年）十月初四日，张仲元、李德源、戴家瑜请得皇太后脉息左关弦而稍劲，右寸关滑而有力。肠胃未和，脾元运化迟滞，阻遏清阳，以致头闷目倦，食后嘈杂，水走肠间，大便泻泄，身肢力软，总由大肠寒湿不能腐熟水谷所致。谨拟古方真武汤加味调理。
　　党参二钱　於术二钱（糯米汁炙）　川附片八分（炙）　茯苓六钱　杭芍三钱（酒炒）　甘草一钱　　引用生姜二片。川附片同甘草煮熟，入后药同煎。

　　医案2：（光绪三十四年）十月初五日，张仲元、李德源、戴家瑜请得皇太后脉息左关弦而近缓，右寸关较昨稍平。肠胃未和，脾运仍慢，中气郁遏，清阳不升，以致头闷目倦，食后嘈杂，大便未调，身肢力软。谨拟苓桂术甘汤加参以助脾气而化水饮。
　　茯苓八钱（研）　於术三钱（糯米汁炙）　桂心七分（研末）　炙甘草一钱党参三钱　　引用诃子肉三钱（面里煨透）。

　　按语：医案1疗慈禧太后下焦寒湿，方以真武汤增党参、甘草温阳散寒，健脾祛湿；医案2饮湿停于中焦，治以苓桂术甘汤增党参、诃子肉，温阳化饮，健脾祛湿，兼收涩止泻。


　　白虎汤加味，疗慈禧太后胃热

　　（光绪三十四年）十月二十日，臣张仲元、戴家瑜请得皇太后脉息左部弦而近躁，右寸关滑数鼓指。咽燥舌干，口渴引饮，时作咳嗽，顿掣两胁作疼，连用甘寒化燥之法，胃热不减，口渴愈盛。谨拟加味白虎汤调理。
　　洋参一钱　石膏四钱（煅）　肥知母三钱　甘草八分　　引用白粳米一两后煎。本方减洋参、知母，加麦冬三钱（去心）、灯心一束、竹叶二钱。

　　按语：白虎汤为疗足阳明胃经实热之代表方剂。慈禧太后阴虚内热较盛，治以该方增西洋参一钱，清阳明实热兼养阴益气。方后注“减洋参、知母，加麦冬三钱（去心）、灯心一束、竹叶二钱”，盖为增养阴除烦之效。