“方证辨证”之我见（二）

黄和中西医结合

“方证辨证”之我见（二）
      在经方思维的方证辨证方法中，对应性方证辨证看似简单，其实深入则复杂；看似容易，其实深入则较难。总结临床应用对应性方证辨证，主要体现为以下三种方式：
      1．规范式对应性方证辨证：病人的“证”全部或大部符合《伤寒》相关条文的“方证”，所以，我们据此而选用与其“方证”相对应的“方”。这个比较简单，比较容易掌握。临证时，规范式对应性方证辨证的运用，主要取决于：①病人的“证”比较典型；②《伤寒》中相关条文中的“方证”叙述明确完整；③病人之“证” 与《伤寒》中相关条文中的“方证”相符合。
      规范式对应性方证辨证的简单之处，在于病人病情的简单，病人病证的单一，病人所具之证的典型，《伤寒》所载方证的明晰完整。而其复杂之处和难处，在于病人多经同病时，其证多而混杂，或病虽看似简单而其证并不典型，在于我们能否从这多而杂的证以及不典型的证中，条理出何经为病，何经之证，何证为《伤寒》相关条文中之方证，以整体、局部、联系的观念为指导，正确地进行方证辨证。
      规范式对应性方证辨证是进入《伤寒》方证辨证殿堂的入门之学，是掌握方证辨证的基础。这个“基本功夫”必须扎实掌握，并能娴熟运用，只有这样，才能在面对复杂疾病和疑难病时，运用好具有较高难度的主证式对应性方证辨证方法。
      2．主证式对应性方证辨证：临床上，由于病人的异质性以及病情的复杂性和特殊性，病人的“证”全部或大部符合《伤寒》相关条文的“方证”的情况并不是很常见，往往只是部分或少部分甚至仅一、二证符合《伤寒》相关条文中的“方证”， 即使病情简单的疾病，也可能其证轻微潜隐而不易引起应有的重视；尤其是病情复杂的疾病，多经同病，诸证纷杂甚至扭曲变逆怪异，都增加了我们辨证的难度，这就需要我们在整体观、辩证观的指导下，放弃“求全”，放弃“规范”，通过表象而探求本质，凭一斑以察全貌，而寻找“突破口”，即善于辨识“主证”，提纲挈领，明确方证，以准确用方。这就是对应性方证辨证的第二种方式：主证式对应性方证辨证。
      主证之“主”，可以理解为主要的、重要的、典型的、反映病证本质和机变的等义。《伤寒》对六经诸证广有列述，我们要学会从中辨析主证、兼证、变证、夹杂证、反逆证、传经证、合并证等，并辩证地看待诸证，从而抓住要点，这样，才能在临证之时，面对病人复杂和特殊的病情，驱纷纭而见其真，准确地辨识病人的主证而用相应的方剂。《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”张仲景先生这段话，并非仅仅适用于“伤寒中风柴胡证”，也是开示后学，病人之证因于其自身的特点而呈现，在辨证论治时，应当善于辨定主证以及如何辨定主证。刘渡舟先生曾在论及抓主证运用经方的问题时着重指出：“使用经方的关键在于抓主证。”
      临证时，辨识主证主要包括三方面的内容：①明确《伤寒》条文中的主证；②辨识病人的主证；③《伤寒》条文中的主证与病人的主证相符合。对于第①和第②条，要注意的是，分析并明确对描述主证所用之词的含义（包括《伤寒》条文和病人主诉），以及医者对病人体征的正确认识。
      主证式对应性方证辨证的运用比较难，难就难在病人“证”的杂乱、潜隐、扭曲、不完整（相对于《伤寒》方证条文）和似是而非上，难在当这一时刻，简单的规范式对应性方证辨证已不足以适用，需要我们去突破，需要我们正确地运用理法去思辨，从而辨定主证，以明用方。这里简单总结其难点：①如何辨识主证；②在辨识主证时如何运用理法。
      主证式对应性方证辨证对理法提出了较高的要求，越是复杂和特殊的病情，越是要求我们具有较高水平的理法思辨（辨证）能力。只有娴熟地掌握并运用理法，才能在杂乱之证中解纷明断，在潜隐中见微知著，从扭曲中复其原貌，从似是而非中去伪存真。
      这是对应性方证辨证的第二重境界，难度较高，较不容易掌握。
      3．灵活式对应性方证辨证：古贤曰：“病无定证，医无定法”，所以，辨证论治一向主张机圆法活，灵动发挥，而又不失规矩。对应性方证辨证作为辨证论治的一种方法，亦是如此，故而有了灵活式对应性方证辨证之法。在临证运用对应性方证辨证时，当病人之证不能与《伤寒》相关条文之证“对应”，故不能适用规范式和主证式，但病人某证又与《伤寒》相关条文某证近似或亦似非似，且病人病证的病机与《伤寒》相关条文所述病证之病机及其治方之方机相符合，则即可选用此《伤寒》治方。在这一方证辨证过程中，抓住“近似”、“亦似亦非”之证是关键点，病机、方机相符合是决定点。
      临证时，灵活式对应性方证辨证的运用，主要取决于：①医者欲行对应性方证辨证，而病人病证不适于规范式和主证式对应性方证辨证；②病人主要的“证” 与《伤寒》中相关条文中之“方证”不相符，但 看似有所相符又不尽相符（亦似非似），或者与之近似；③病人病证之病机与《伤寒》相关条文所述病证之病机及其治方之方机相符合。
      灵活式对应性方证辨证的难点主要是：①如何辨识病人的主证与《伤寒》相关条文的方证是“近似的”；②如何确定两相近似的证的本质联系；③如何运用关于病机、方机之理法。
      可见，病人之证与《伤寒》相关条文之方证的对应程度越低，需要理法辨证的程度也就越高。
      灵活式以规范式和主证式为基础，且更近似于主证式，可以认为是主证式的一个变式，只不过所抓之“主证”更加潜隐、扭曲，而且灵活式较主证式更高地要求对理法思辨（辨证）的运用。这是对应性方证辨证的第三重境界，难度更高，更加不易掌握。
      对于灵活式对应性方证辨证，因其“灵活”而在这里不容易叙述、解释清楚，或许我们可以通过下面一个简单的案例来帮助认识、理解和运用。
      案例：
      华女，15岁，2018年6月11日初诊：今日近午阳光下跑步，汗出后饮纯净水约250毫升，至下午出现咳嗽白痰，傍晚感身体倦怠酸沉拘紧不适，卧床不欲行动、不欲食。诊见病人覆薄被躺卧于床，问其寒热则答不畏寒，测其体温正常，触其皮肤干湿度似正常。舌淡红而润，脉滑略弦。盖表里水湿，外感风寒故。宜先主治其表，略兼治其里。麻黄加术汤加减：
            麻黄15g 桂枝30g 杏仁30g 苍术30g 茯苓45g 甘草15g
      上方1剂而身倦怠酸沉拘紧若失，咳嗽减轻，但痰量增加，遂转治其里。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤加减：
            赤、白茯苓各30g 干姜30g 细辛30g 姜半夏60g 杏仁45g
            生白术45g 黄芩30g 甘草30g
      上方三服而愈。
      这里省略《伤寒》相关条文录写对照，只是简单说一下我的辨证要点：
     （1）麻黄加术汤内含麻黄汤，首诊时，抓住了麻黄汤的风寒袭表（病机）、“恶寒”（近似证，相关于病人的“身体拘紧不适”、“覆被” ），以及麻黄加术汤条文中的“湿家”（病机兼体质）、“身烦痛”（近似证，相关于病人的“身体倦怠酸沉不适” ）。
     （2）苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤内含苓甘五味姜辛汤，二诊时，抓住了苓甘五味姜辛汤的“咳”（证证对应）及“饮”（病机），以及苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤的“湿饮”（病机）及其宣肺利气、温阳化饮祛痰的“方机”。
      灵活式基于规范式和主证式之上，没有规范式和主证式以及理法的基础与约束，灵活式就容易出现偏差和错误。
      从上所述，可以看出，对应性方证辨证既是《伤寒》的入门初学，也是《伤寒》的高深之学。由浅入深，由易到难，三重境界，登顶惟艰。

            ——摘于《经方30味药重剂证治讲记》（作者 黄和）

心宁2019

所谓方证辨证与理法辨证不过是医者从遇到病患到落笔出方不同的心路历程罢了，今之学者对两者的异解既不是方也不是证，而是“ 辨”，方证一派否定的是“辨”，说辨证施治是个怪物，焦点在这。

而《伤寒论》的精华就是一个“辨”字，大论这十篇那一篇不是以“辨”字题首，而“辨”字不只是篇题，实则每一条都可以以“辨”字为题。所以如果否定了这个“辨”字自然是很难读懂大论的。

汤一笑

问题在具体靠什么辨？真正的出发点。

靠什么辨？

靠什么辨？

靠什么辨？