从方证相对到辨证知机：刘渡舟谈辨证论治的历史和方法

梦回杏林

　　网上流传着一种说法：认为以伤寒理法辨证为主的刘渡舟先生到老年时转而推崇方证相应了，并以此为据以印证“方证才是辨证的尖端”。


　　刘老的学术思想晚年果真发生变化了吗？
　　以前有人在本论坛提出过这样的疑问，我也感到好奇。


　　偶然间读到了刘渡舟先生８２岁时发表在北京中医药大学学报上的一篇论文，感兴趣的朋友不妨细读体会一下：

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“辨证论治”的历史和方法

刘渡舟　北京中医药大学学报　2000年3月　第23卷第2期　・名医论坛・

关键词:伤寒论;辨证论治;渊源;学习方法　中图分类号:R22212

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　　我认为,一部《伤寒论》经过归纳分析研究之后,极为清晰、极为醒目地突出了三个字,也就是:证、治、辨而已矣。

　　证与治是指方证,即《伤寒论》中的方证与治疗。其中既有仲景的继承,也有仲景的发展。如以证言,《伤寒论》的六经辨证,汲取了《内经・热论》的六经分证内容;如以治疗言,《伤寒论》后世尊称为方书之祖。溯源穷流,经方是从《汤液经法》发展而来。殷商时期的伊尹撰写的《汤液经法》传到了西汉时期的太仓公淳于意,淳于意又传到东汉长沙太守张仲景,张仲景继承了《汤液经法》,发扬光大,大放异彩,撰写了《伤寒杂病论》。梁・陶弘景说:“昔南阳张机,依此方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学成尊奉之。”由此而论,用汤液治病,《伤寒论》获方书之祖称,首先是来源于神农之药,发展而成为汤液之方,又发展而成仲景之论。

　　方与证的对应,比类相附之际,张仲景慎思之、明辨之,有机地、也很巧妙地揉进了辨析证候的理论与思想方法。它的作用能把僵化的病症,变成了活的灵魂。譬如说在大论中,用一个“发汗后”,从中游离出“恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤”;“身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之;汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”……。不一而足,非常丰富。能于指顾之间,辨出了寒、热、虚、实各种证候。

　　《伤寒论》是辨证的专著,一书之中,可分为“主证”、“兼证”、“挟杂证”、“变证”四大类。实际上也就是两类:一叫做系统辨证类,如用六经模式进行辨证;二叫非系统证类,如用误治模式辨误治后各种变证。

　　大概而言,系统辨证的内容占了三分之二,非系统辨证则占了三分之一。辨“变证”是张仲景看家的功夫,被认为是辨证之魂,把它突出来而加重视,才能深入学习。

　　有人问,《伤寒论》辨证之学在那里?我说神出鬼没,变化万千。其重点非止六经,应该落在“变证”上头。一谈到“变证”,大家都认为来自于汗、吐、下的误治,其实大多数是张仲景巧立名目,借水行舟,为了使“辨”活泼泼的来往自在。它神机独运,大显身手,有机地把客观的证和主观上的思维紧紧地拉在了一起,让人开动机器,调动分析能力,经过“春郊试战马,虎帐夜谈兵”一番努力之后,不但使证与方发生了有机地联系,而且由死棋变成为方证的活棋。

　　张仲景用“辨”运“思”,而用“辨”字打头,所以叫做“辨证论治”。

　　辨是讲思维活动的一种学问,凡所见所闻非细心观察不可。昔者张仲景总角造 ,何 见曰:“君用思精而韵不高,后将为良医。”

　　实践医学比做当今科学上的硬件,思辨医学比做当今科学上的软件,硬件与软件应当是相互沟通的,相互为用的。《伤寒论》乃是一部实践医学,也是一部伟大的思辨医学!

　　辨证论治的提出有它的历史根源;神农创造了“药”;伊尹创造了“方”;张仲景则集其大成创造了“辨”。用这种观点看问题,则叫历史唯物主义,而不限于一人一事的小天地。

　　以上我们重点地论述了“辨”字的意义和作用。下边再谈一谈学习辨证论治的方法。我认为当分两步走:

　　第一步叫做继承,首先要记住张仲景的原话,最好能做到背诵如流,脱口而出。比如说六经为病之证、误治救逆之法,以辨处变之方,这些内容,零金碎玉,非常珍贵,必须熟烂于胸中,有了六经分证层次,有了辨证救逆方法,内因是根据,外因是条件,才能使人有感而通,一拍即合。

　　关于背书的问题,历来有所争论。我的意见,倾向于应该背点书的。《医宗金鉴・凡例》中说:“医者书不熟则理不明,理不明则识不清,临证游移,漫无定见,药证不合,难以奏效。”它指出的“背”,是为了书熟;书熟是为了理明;理明是为了识清;识清之后,才能做到临床辨证。

　　这种学习方法,虽然是按图索骥,照猫画虎,近于临摹,但是走出了这一步,毕竟迈进了仲景的辨证大门。

　　凡是死的东西,其中必有活的机转,继承之中,必有创新机遇。事物是一分为二的,如此才能推动事物的发展与前进。

　　所以读书不怕笨,也不怕死。而令人可畏的在于慵懒不为的思想。清朝人彭端淑说过一句话,叫做“为之则难者亦易,不为则易者亦难矣”。

　　唐诗上的“春眠不觉晓,处处闻啼鸟,夜来风雨声,花落知多少”你可以记,也可以不记,而无关紧要。至于《伤寒论》中的“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒;太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风;太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,对比之下,虽然枯燥乏味,但不能轻视,必须牢牢记在心头,只有记得住,记得烂熟,才能用得上,也才能用的准确无误。

　　人的灵机,说来也怪,不开窍时则茫茫一片,触途成滞。到了开窍之日,则明明白白,一通百通。怎么能开窍?人的灵机是伟大的,只有拳拳伏膺,加深火候,换来一声爆豆,才能做到凭证知辨。

　　第二步叫灵活应用,指的是在大论的方、证归纳与分析研究之下,经过陶冶锻炼,“十年磨一剑”,达到了融会贯通,能会之以意,与张仲景共呼吸,建立起来自己的辨证方法,如天马行空,独来独往。

　　以上我所讲的是学习《伤寒论》的方法论。方证相对是讲继承,要突出历史唯物主义;方证之间的内涵,讲的是要突出辨证唯物主义。

　　张仲景强调“平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷”。所以,它发展了方、证之学,开创了辨证之法,而被后人尊称为医圣。

(收稿日期:1999211210)

梦回杏林

《辨证知机论》－－刘渡舟

本文转载自[360个人图书馆]：http://www.360doc.com/content/17/1123/08/32244991_706346055.shtml

　　学习研究《伤寒论》，须要讲求方法，得其门而入，才能事半功倍，窥其要妙。子贡说过：“夫子之墙数仞，不得其门而入，不见宗庙之美，百官之富。”每一门科学，前面都有一堵墙，必须想方设法，寻找门径，才能穿墙而进，一览而无余。《伤寒论》这堵墙很厚，怎样才能进去?我不遗余力地为之上下求索。在晋人皇甫谧《甲乙经》的启示下，问题才得到了解决。皇甫谧说：“伊尹以元圣之才，撰用神农以为汤液。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用。是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎?”在这一启示之下，使我认识到了张仲景乃是神农学派的传人。要想登堂入室，必须从《伤寒论》的方证大门而进。方与证乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙。

　　《伤寒论》的“方”，叫做“经方”。经也者，来源于《汤液经法》之谓也。它经过西汉的公乘阳庆、太仓公淳于意、东汉的长沙太守张仲景等人的继承发扬，临床实践，把“神农学派”一支，传留于世，而使《汤液经法》免于亡佚。经方的特点，药简而精，神奇非凡，效如桴鼓，乃是“神农学派”的精华结晶。

　　至于证的为义，所涉甚广。简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒、各种异常现象、一些蛛丝马迹，都可以概称之为证。证，就是“证明”，客观存在，而领事物之先。

　　自《伤寒论》问世以来，医坛学子，无不一口同音，攻读其辨证论治而已矣。对此，余大声疾呼，是则是矣，论其义则隘矣，犹未尽仲景之传也。我认为证之微妙之处，则在于“机”。何谓机?事物初露苗头的先兆，也叫机先，《辨奸论》则叫“见微知著”。中医学亦不能例外。所以，《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别，不得混为一谈。宋朝的邵康节先生说：“知机其神乎”?知机的学问，则属于《伤寒论》的神品。

　　张仲景在“原序”大加赞叹“秦越人入虢之诊，望齐侯之色”，反映了景仰高风，见贤思齐，志在千里的伟大怀抱。他望侍中王仲宣而预知其四十当眉落，眉落则死的一段史话，反映了仲景有“知机”的学问，并说出了中医之机，不能离开色、脉之诊。从色、脉之诊参悟，久而久之，鬼神通之，出神入化，而独领机先。

　　不要把“知机”当做玄学来看，更不要视为难以做到的畏途。古人说“月晕而风，础润而雨，惟天下之静者，乃能见微而知著。”其道出了唯物论与辨证法的思想，经天纬地的客观存在，则亦何难之有耶？

　　《辨脉法》云：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何脏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也；汤反独留，形体如烟焦，直视摇头者，此为心绝也；唇吻反青，四肢絷习者，此为肝绝也；环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也；溲便遗失，狂言，目反直视者，此为肾绝也”。以上之文，论五脏命绝之机，乃是决死生预后之方法。辨证为易，决死生则难。五脏气绝之先，所露之机，短期即应，而亦有长期方验的丝毫不爽。

　　北京石桥胡同有一童姓，男，48岁，患肺结核，皮肉林立，咳嗽多痰，余诊之为“阴痨”。《医宗金鉴》云：“阴痨细数形尽死”。为之配制“琼玉羔”、“百合固金汤”，稍见起色，其友曹群欣然来告。余曰：药力不可恃也。方今隆冬，少阴得气之时，天水相连，肺金未至于绝。来年入夏，火气用事，灼肺流金，端午节前恐难免也。童姓果死于阴历之五月初四日。曹君对余曰：中医其神乎?能决死生于百日之外，非设身亲见则吾不信也。

　　《平脉法》云：“二月得毛浮脉，何以处言至秋当死?师曰：二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也。肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此。”

　　马连良的“借东风”艺惊四座，脍炙人口。东风是借来的吗?《金匮要略方论》云：“冬至之后，甲子夜半少阳起。少阳之时，阳始生，天得温和”。诸葛亮知天地之机，察阴阳之理与六气之常，所以他预知“甲子日东风必降”。东吴一把火，烧了曹操的八十三万人马，这就是历史上有名的“火烧战船”。其中的“知机”之学，起到了军事上的决定作用。

　　辨证知机是可以学会的一门科学。所奇怪的是，中医本身则视之为粪土，而以西医之学代替中医。不到几年之后，必然是宪法上有中医，社会上则无中医。


　　至于辨证论治的方法，我认为当分两步走：

　　第一步叫做继承

　　首先要记住张仲景的原话，做到脱口而出，背诵如流。比如六经为病之证、误治救逆之法、随证施治之方，这些内容必须熟烂于胸中。因为胸中有了理法，有了分证，才能有感而通，一拍即合。这种学习方法，虽然是按图索骥，照猫画虎，近于临摹，但毕竟迈进了仲景的辨证大门。唐诗上的“春眠不觉晓，处处闻啼鸟”，你可以记，也可以不记，而无关紧要。至于“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。对比来讲，虽然枯燥乏味，但不能轻视，必须牢牢记在心头。只有记得住，才能用得上，才能做到凭证知辨。

　　第二步叫灵活运用

　　指的是在大论的方、证归纳，与分析研究之下，经过锻炼陶冶，“十年磨一剑”，达到了融汇贯通，会之一意，建立起来自己的辨证观，如天马行空，独来独往。


　　《伤寒论》这部伟大著作，迄今已有一千七百余年的历史，发生过无数次地改革与创新，最能撼动医坛的一次，则为《唐本伤寒论》的问世。《伤寒论》自从太医令王叔和撰次整理，历经魏、晋、南北朝的医学名家，都未曾提出什么意见。到了公元682年，唐代大名鼎鼎的医学家孙思邈先生，独具慧眼，看到“证”之下而无方的奇怪现象。当时的《伤寒论》证之下不载方，读之非常蹩脚。从医理上论，则不能一气呵成，从逻辑上讲，则是岂有此理，从临床应用来讲，则破坏了辨证论治的完整体系。

　　为什么证之下不载方?我想张仲景的著作与王叔和的撰次都不会这样地蠢笨。但是，孙思邈先生，在《千金要方》中夹叙了一句话，叫“江南诸师秘仲景要方不传”。这句话必有所指，而决不空发，很可能在当时出现“证易得而方难求”，以及秘密不告的历史痕迹。


　　唐本《伤寒论》对于伤寒之学来讲，而有三大贡献：

　　1、指出太医用凉药治疗风寒的错误。他批评了“尝见太医疗伤寒，惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效。”

　　2、指出“旧法方证”相离的错误。他说：“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次(仓卒)难悟。”

　　3、推出方证相连的新措施。他认为：“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。”

　　总之，孙氏对《伤寒论》的贡献，既维护了仲景治疗风寒(桂枝、麻黄、大青龙)的开手三法，又扭转了“证”下无方的缺陷，毅然打破了江南诸师对经方秘而不传的私有垄断行为。

　　“方证相对论”的提出在国内外影响为大，日本江户时期的古方派著作《类聚方》，以及国内众多的归类诠释方法，大都是在唐本《伤寒论》启迪之下出现的。到了宋朝治平二年，朝廷命林亿、孙奇等人对《伤寒论》进行校勘，亦采用了唐本“方证同条，比类相附”的正确意见。

　　张仲景用《阴阳大论》与《汤液经法》起家，继承发扬，整理提高，写出了旷世巨典《伤寒杂病论》。学会了“辨证论治”，乃是初级的阶段，达到了形似；学会了决死生、处百病，可以预知的炉火纯青，才可以说达到了神似。张仲景在原序开头说出“余每览越人入去虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”此乃辨证知机之训，画龙点睛之笔。

梦回杏林

也谈“辨证知机”－－单志华

本文转载自[新浪博客－中医单志华的博客]：http://blog.sina.com.cn/s/blog_72afd8b10102vynj.html

　　辨证知机是吾师刘渡舟老晚年提出的别具特色的学术思想。

　　继1983年《伤寒论十四讲》出版之后，老师已经开始有意识地归纳他的学术思想，于十年后的1993年出版《伤寒论临证指要》中正式推出伤寒治学“三论”：辨非论、水证论、火证论。二十年后的今天，又被众弟子们系统归纳成“八论”：即以上三论加上方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、湿证论、痰饮论。

　　从中医思辨的角度看，这些个“论”相互渗透相互解说，很难截然分开。不过，其中的“辨证知机”，我以为是有必要重点强调和梳理的。甚至可以认为，它是刘老学术思想升华的一大亮点。

　　为什么这样说呢？记得早年跟师学伤寒论已经一年半之久，还没有进入别的经典医著的学习时，我着急，便问老师：中医学院伤寒课程150学时结束，我学了这么久，是不是太笨了？老师脱口而出：“那（指教材）都是白搭！”老师看出我不解其意，就又说：“《伤寒论》这本书就像一堵墙一样很厚，所以要尽可能学得明白些。什么叫明白些？就是要跟张仲景说上话。”

　　我一愣，此话怎讲？

　　老师说：“什么叫跟张仲景说上话？就是你学了这一条，先好好琢磨琢磨，仲景下一条有可能讲什么？好好想想，把这之前学过的条文，它们之间的联系再好好理一理，想好了再看下一条。如果你想的正好是仲景下一条要说的——这就叫跟张仲景说上话了。”

　　这…… 这太难了！我感叹道。

　　老师又说：“我曾经有个想法，这本书要想学的明白，我自己给自己提出一个标准，就是要跟张仲景说上话。为此，我尝试着想写本书。可是只写个开头，越往后写越难，最后只能搁笔——这是一座山啊！我的脚力不行，上不去。伤寒论这部书让我知道什么叫‘高山仰止’。”

　　今天重温当年老师的话语，依然是心潮涌动。刘老作为一代伤寒大家，竟是这样的虚怀若谷！同时，老人家晚年依然在苦苦求索，他老能说出这样的心里话，算是给我留下一个终生都要做的课题，那就是：学习伤寒论光下功夫还远远不够，光努力临床有了一定的经验积累也还是不够，必须“参悟”,如师所说“想方设法寻找门径，穿墙而进，一览而无余”以求境界的升华。正是在这个意义上，《辨证知机论》可谓光彩照人！

　　刘老在这篇文章中感慨道：“自《伤寒论》问世以来，医坛学子，无不一口同音，攻读其辨证论治而已矣。对此，余大声疾呼，是则是矣，论其义则隘矣，犹未尽仲景之传也。我认为证之微妙之处，则在于‘机’。何谓机？事物初露苗头的先兆，也叫机先。《辨奸论》则叫‘见微知著’。中医学亦不能例外。所以，《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别，不得混为一谈。…… 知机的学问，则属于《伤寒论》的神品。”

　　既然“机”属于见微知著，是事物初露苗头的先兆，我们不妨把它视为对疾病初现端倪的预测。疾病在发生传变的情况下，每每有先兆显露。

　　仲景在《伤寒论》中这方面的论述很多，如能细心揣摩，会大有收获。

　　如《伤寒论》第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这是主要根据“脉若静”与“脉数急”来预测病传与否。

　　据脉诊预测病传，仲景书中每每有精彩的病案，如《伤寒论》第181条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。”这一条注家们众说纷纭，莫衷一是，有的干脆将“寒”改为“热”，认为是传抄之误。

　　其实，从辨证知机的角度看就能体会出完全不同的另一番境界。我们可以假设一个跟随仲景先生看病的情景：患者病起于“伤寒”，表证无疑；继而切其“脉浮滑”，属阳脉无疑。《辨脉法》开篇就讲：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。”纯表证当脉浮紧（太阳伤寒）或浮缓（太阳中风），此“脉浮滑”，这是表里俱热的脉！——说明表邪迅速从阳化热。所以仲景先生见微知著一锤定音——“白虎汤主之”！正是通过预先对病的发展趋向的准确预测而做出的判断。这是张仲景舍症从脉论治的精彩的案例。

　　尽管尚未出现典型的大热大渴大汗（只是时间问题），但通过“伤寒，脉浮滑”这五个字，病因知道了，刻下的脉象知道了，见微知著，脉浮滑变为洪大（太阳转属阳明）已成必然！——这是对表证化热入里的一个动态描述，仲景用白虎汤“主之”，立法处方如此果断，可见其胸有成竹！根据就是“脉浮滑”——这种辨证“知机”的本领太应该学习了！

　　所以“里有寒”（太阳本气）只是病的一个来路，一个表象，一种暂时的过度，病情迅速变化的结果肯定是“里有热”（转属阳明），恰如第350条所言：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。” 厥者，手足逆冷者是也。用一个“而”字将“脉滑”与“厥”连接，则“厥”是阳气郁闭所致甚明，进而准确判断是“里有热，白虎汤主之。”这就是张仲景辨证知机的本领，还是舍症从脉。为什么《伤寒论》开篇首论《辨脉法》和《平脉法》？它是与全书的基本精神一贯首尾的。可见脉诊的重要！

　　它如六经病欲解时，是从日周期昼夜阴阳消长上预测疾病的变化。长期以来，学界对《伤寒论》以六经病提纲证为首的辨证论治研究甚多，而对《伤寒论》以六经病欲解时为中心的“时相辨证”研究甚少。可以认为，时相辨证讲对疾病的时间预测，恰恰是辨证知机的一个重要方面。比如《伤寒论》第9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”即上午9:00—下午15:00这个时段，对于太阳中风桂枝证而言，在此时段服桂枝汤，按照仲景要求的“半日许，令三服尽”即分别在9点、11点、13点，分三次服完，则疗效大增。较之现在通常的早晚两次服药见效快得多（时相辨证另有专论，限于篇幅，此不赘述）。

　　本人20年前搞过中医肝病专科门诊，慢性肝病也有它的规律性。日周期昼夜的变化规律，如《素问·脏气法时论》云：“平旦慧，下哺甚，夜半静。”意思是天亮时木气生发，精神爽慧，到傍晚申酉时金气旺盛，金克木，病情加重。到了夜半丑时肝之生气复苏，病情随之安静稳定了；

　　同样是肝病，从年周期变化规律看，夏天当愈的时候多。如果不愈迁延到秋天就会加重（金克木），甚至死亡。如果挺过来了，到冬天病情维持个不好不坏，到翌年春天（值木气生发）才会好转。

　　余早年背《金匮要略》开篇“脏腑经络先后病脉证第一”，这是一篇纲领性的专篇讲疾病预测的文字。如“问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也；…… 又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”这是据望色以预测病候，临床上非常实用。不但预测，同样也加强了辨证的准确度。

　　如治疗一位顽固性手癣干痒兼便秘患者，舌质干红，一派阴虚血燥之象，以养血生津止痒润燥之法，服药两周效果不显。观其面色黧黑，细诊其脉沉而弦，问其口渴否，答曰不渴。猛然想到这是里有停水，津液不得上荣亦不得下输，以养血利水枢解少阳法而获显效。

　　观《伤寒论》“辨脉法”、“平脉法”，有很多都是据脉测病的论述，真需要重视起来，会大大提高我们“辨证知机“的本领。如《平脉法》：“问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死。何以知之？以其脉如弦直，此是肝脏伤，故知死也。“ 《辨脉法》中有这样一段：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。…… 若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。”这些文字都非常耐读耐悟。

　　我的一个亲戚，年轻时患重感冒发烧，后逐渐发展为慢性支气管炎，支气管扩张，继发性气胸等肺部多种疾病。做过手术，术后便长期病休在家，如此三十余年，服中西药维持。人是形瘦骨立，长期吸烟，抑郁寡言。每日晨起咳痰盈盂。曾经断断续续服过我开的中药几周，总来讲好好坏坏的，起色不大。

　　2013年2月初（春节前），病情再次反复，咳痰不断，端坐呼吸，后请我去看病，见病人的精神极度萎靡，然面色潮红，虑其真阳外越之戴阳证，再切其脉，见右脉浮洪，已过寸位。时值腊月隆冬，脉不沉而反现盛夏之脉，真龙出水(指肾中一点真阳外露），水不制火，进而克金犯肺明矣！因而未敢处方，借故已是腊月廿八，说话就要过年了。待家人送我出门的机会，我对家属说，病很危险，怕是凶多吉少，要有心理准备，可随时送医院急诊。

　　至大年初一对方打来电话拜年，高兴地汇报说：他今天吃了一大盘饺子，兴许让过年的喜庆冲冲会好起来呢。我放下电话，随口蹦出四个字：残灯复明。

　　果然，大年初二凌晨4—5点钟（寅时），开始呼吸困难，痰壅气促，随即大咳血不止，后昏迷。待急救车到来时，人已不见任何生命体征。时年56岁。

　　刘渡舟老师《辨证知机论》最后说：“学会了‘辨证论治’，乃是初级的阶段，达到了形似；学会了决生死、处百病，可以预知的炉火纯青，才可以说达到了神似。张仲景在原序开头说出‘余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。’此乃辨证知机之训，画龙点睛之笔。”

　　前已述及，辨证知机的“机”, 讲的是见微知著，讲疾病初现端倪时的预测。

　　“善诊者，察色、按脉、先别阴阳”是一种预测，用象数时空观（即时相辨证）指导临证同样是一种预测。

　　我国古代象数理论起源于商周时代以前的天文历法，先天八卦。唐代大医孙思邈在《千金要方》卷首开篇就指出：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对、张仲景、王叔和……等诸部经方。又须妙解阴阳禄命诸家相法，及灼龟五兆，周易六壬，并需精熟。如此乃得为大医。”他在《千金翼方·序》中也说：“原夫神医秘术，至颐参于道枢，宝饵凝灵，宏功浃于真畛。知关籥玄牡，驻历之效已深，辔策天机，全生之德为大……。”可见孙氏言必黄老之道、周易系辞，是谓天地根。医道玄冥幽微，变化难极，更有“数之所在，言不能喻”是也。

　　在《伤寒论》尚未广泛流传，处于整理阶段时，孙氏就指出：“易弥天地变化务正性命……，四时八节种种施化不同，七十二候，日月运行各别，经其晷度，方得成年。”（见《千金要方·伤寒上》） 可见孙思邈是从象数时空观点整理研究伤寒的唐代第一人，也是“以方证同条，认真研读，比类相附，须有检用，仓卒易知”的第一家。

　　象数学说是对以太极阴阳学说为根基的中医理论，进行古人早已指明的“翻译”，把中医辨证论治的过程引向更高更深的层次。《伤寒论》以六经名篇作为辨证纲领，张仲景谆谆告诫我们：“若能寻余所集，思过半矣”，最后一再叮嘱：“余宿尚方术，请事斯语。”

　　运气学说（包括象数理论）到了汉代已经发展到一个鼎盛阶段，作为东汉末年的张仲景，其《伤寒论》已融进大量的象数信息，是中医象数理论发展史上的一个里程碑。不论外感热病或是内伤杂病，我们只要将其纳入六经条文中，按照张仲景的思路进行辨证，便可茅塞顿开，效若桴鼓。

　　现代信息社会的高速发展，人们的生活节奏加快甚至失控，很多人长期处于身体透支的状态，不论是来自媒体还是我们身边的同事、朋友、亲人，猝死事件时不时发生着，且不仅限于老年，同样包括中年甚至年轻人。中医根据形体、情志、五色等先兆，可以预测猝死。如《灵枢·通天篇》记载：“太阳之人，多阳而少阴，必谨调之，无脱其阴，而泻其阳。阳重脱者易狂，阴阳皆脱者，暴死，不知人也。”《灵枢·五色篇》载：“大气入于脏腑者，不病而猝死。”这里的“大气”指大邪之气，极其厉害的病邪言；“不病”是指见不到显露的病象。那么如何预知呢？下文写道：“赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈必猝死；黑色出于庭，，大如拇指，必不病而猝死。”此外还有：“真心痛，手足青至节，旦占夕死，夕占旦死。”（《灵枢·经脉》）

　　关于死期的预测，《灵枢·寒热篇》载有：“反其目视之，其中有赤脉上下贯瞳子，见一脉，一岁死；见一脉半，一岁半死；见二脉，二岁死；见二脉半，二岁半死；见三脉，三岁而死。见赤脉不下贯瞳子，可治也。”《伤寒论·平脉法》云：“脉病人不病，名曰行尸，以无旺气，卒眩仆不识人者，短命则死。”

　　总之，中医强调辨证论治，更要求辨证知机，在望诊和脉诊预测疾病的预后生死方面，包括《内经》、《伤寒杂病论》、《脉经》、《千金要方》等经典医籍，均有详细的记载，非常宝贵而且实用。为医者欲提高辨证论治的水平和境界，是需要而且值得下一番功夫的。

2015—07—10 写于北京

容以学

写得是不错。看上去很美。

历史二千年几个真神医？

仲景为何慨叹其才秀？

刘想写本书，最后为何不写了？

预测死期有何神秘    西医死症医生大多都知道，差不了多少，极少例外。

容以学

问题是这个机无定论啊。有定论还会千家伤寒？
还是那句老话，哪家都认为自己猜测的机才是真理。

容以学

转网上某位人士的评论   刚好看到  正所谓千家伤寒


对上文，我的观点如下
一，想与仲景说得上话，是痴人做梦。所谓与仲景说得上话，不是指水平相同或相近，可以交流，而是按上文所说，是你想的正是仲景下一条所说的！这是比对方还高明，看医圣这一句，己能预测医圣下一句了，这种是必须比对方还高明的方法呀，刘渡舟有此想法，是不是痴人说梦？解放战争中，林彪和白崇禧在湖南广西的作战，因为彼此都是水平相近（甚至白崇禧更胜一筹），所以四野大军总不能困歼白的十多万军队，只有毛泽东比白崇禧高明，能想到白的下一步，所以不断提醒林彪改变作此战思路，甚至下令非四野部队封住白崇禧的退路，才使林彪打赢了桂军。可见如非比对方优胜，是难以预测医圣下一句的，所以刘渡舟虽有此想法，以失败告终。 我1986就开始接接触刘渡舟的学说 ，发觉刘渡舟虽然名声很响，但是其《伤寒论》的学说，注重了实用性而理论与医圣原意不符（这没什么奇怪，任何人就算不精伤寒，只要按有是证用是药的原则用药，都会有效。只是不明医圣原意，在临床发挥上就会出问题），所以我一看上文就有此想法了。

二，辨证知机，见微知著，阻断疾病发展，这是十分高明的。上文虽然高度赞扬刘渡舟辩证知机学术思想别具特色，并举出白虎汤证“表有热里有寒”来作例子说明，这我正好发觉刘的观点的不足。上文认为“尽管尚未出现典型的大热大渴大汗（只是时间问题），但通过“伤寒，脉浮滑”这五个字，病因知道了，刻下的脉象知道了，见微知著，脉浮滑变为洪大（太阳转属阳明）已成必然！——这是对表证化热入里的一个动态描述，仲景用白虎汤“主之”，立法处方如此果断，可见其胸有成竹！根据就是“脉浮滑”——这种辨证“知机”的本领太应该学习了！”这明显是据“自虎汤主之”句来解脉浮滑为表里俱热的。此条有明显错误。各诸家说法不一，但有一共通点，就是各家都是围绕“自虎汤主之”来猜改176条“伤寒脉浮滑，此为表有热里有寒”之本义的，以本人观点，即使滑主热，但浮主太阳之表，洪主阳明里热，肯定有一个表证未解存在。表未解者，不可与白虎汤，这是定例。为何仲景医圣会主张白虎汤主之？这解释不通。如果抛开“白虎汤主之”这五个字去看176条，这显然本条是白虎汤之禁。所有的注家都认为本条有误，这误一定是前句之误而不是“白虎汤主之”这五个字有误吗？从阳明病源于太阳病入里化热的角度看，脉浮滑是表寒未解内有化热（也许只是郁热？）之脉，当以解表为主，表解郁热便有可能减轻或消失，决不可能用白虎汤冰伏其表寒。
由此可见，不明仲圣原意，所提的各种观点，都不一定正确。

翩翩放牛郎

有一个人说的  治疗好了病  鬼知道是怎么治疗好的，事后诸葛亮会有各种理论阐述，而且，合情合理，

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-3-29 08:39
有一个人说的  治疗好了病  鬼知道是怎么治疗好的，事后诸葛亮会有各种理论阐述，而且，合情合理，
...

　　不求甚解，没有长远的生活理想与规划，一心只想找到解决当下具体问题的杀手锏，那就不需要做过多的研习与思考，参照前人类似的成功经验就可以了。
　　我们在小学、中学、大学花大力气学的那些非专业课程，很多内容是我们一生都用不上的，简直就是浪费了生命！

　　人无远虑，必有近忧。
　　若以妄为常、务快其心、半百而衰、渴而穿井，自然就无暇前瞻了。

翩翩放牛郎

最后面一句话说得好，你知道吗，有不少人学习易测进行诊断，预后准确好多次，患者很惊奇。

容以学

简单说一下我的想法，也不知能不能清楚表达

我不赞成学伤寒过多的去关注所谓的“机”（因为A所以B）。学伤寒不论怎样无非就是治病开方，最终都是要落实到方药上，求机也还是为了得一对方，过早求机更不易得一合典方。由方证入手前行，大概没有多大的争议了，初学者甚至中级者都无须刻意关注机的东西，不论哪派伤寒，辩证过程中肯定有思辨、思考，辩不出方、方效不好或意外，自然会有所思，此思无须太离原典质朴论说。几十年学验下来，如果你真有那个天分或运气，你可能会明白或升华一些理论上的东西。不要刻意在意这类东西，该出现的自然出现！出不了它就不会出现！学传统医的，最终能达到上医的大概一代人没几个，这已经是刘所说的第二级了，上医以上出神入化的有史以来又有几人？要承认和面对这样的事实，若非天才无须眼高。刘渡舟先生行医近40年后，62岁年老忽醒悟推崇方证相应，至少说明学医早期过于关注理法的东西不是什么好法。仔细看看他82岁发在学报上的论文，也没有讲什么刻意求机，而是水到渠成、顿悟。

翩翩放牛郎

老师好 你有自己应用刘渡舟方法的案例吗  欣赏一下  谢谢

三余堂主人

中医，关键在于疗效。理论很重要，但是必须结合临床。

三余堂主人

中医，关键在于疗效。理论很重要，但是必须结合临床。

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-3-29 15:25
老师好 你有自己应用刘渡舟方法的案例吗  欣赏一下  谢谢

　　理论和临床是彼此促进、相辅相成的。
　　没有扎实的理论基础，临床进步会比较慢；没有丰富的实战历练，理论运用起来也容易出现偏差。

　　作为一个医学爱好者，实践机会很少，临证水平自然也颇为不足。
　　但这并不会动摇我对正确学习方法和努力方向的坚持，打牢中医理法基础能促进实战水平的提高。

　　前年给家人用药的一个小案，水平有限，几经波折，但用的确是“病机辨证”：
　　我父亲2018夏天的时候出现了顽固干咳半个多月不好，伴肌肉酸痛，声音轻微沙哑。
　　开始没仔细辨证，以为是寒湿闭表（忽略了季节），用［九味羌活丸］两天无效。
　　后来看到本论坛上有位老师发的［过敏煎］合［止嗽散］的案例，又查了一些资料，根据其咳嗽的症状表现，判定应该是“过敏性咳嗽”（西医辨病的诊法），单用了［过敏煎］加味，还是无效。
　　最后进一步查阅相关资料（过敏性咳嗽的中医分型辨治）并仔细辨证（才想起看舌苔：厚腻微黄），确定病机为“湿热”，但“湿重于热”，所以没有用［甘露消毒丹］，用的是［小柴胡汤］合［茵陈五苓散］加桔梗、青果、麦冬、荆芥等药（重用茵陈），两剂见效，七剂好了一大半，十余剂才完全好了（剂量开得不大，平均每味药大概八九克），湿热结合“如油入面”不易祛除。
　　核心病机为“湿热”，所以用[茵陈五苓散]加荆芥；病位在胸胁，干咳与肝气上逆相关，久咳不好对情绪也有影响，所以合[小柴胡汤]；伴声音嘶哑，所以加桔梗、青果；湿热伤阴兼药偏燥湿渗利，加麦冬滋阴反佐。

梦回杏林

三余堂主人 发表于 2020-3-29 17:16
中医，关键在于疗效。理论很重要，但是必须结合临床。

老师说得是，理论临床相互促进。

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-3-29 18:16
　　理论和临床是彼此促进、相辅相成的。
　　没有扎实的理论基础，临床进步会比较慢；没有丰富的实战历 ...

事情的过程讲解的清楚明白  遇到了问题  善于思考  非常好的体会  非常感谢老师的好案例  

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-3-29 20:44
事情的过程讲解的清楚明白  遇到了问题  善于思考  非常好的体会  非常感谢老师的好案例  
...

　　坦诚交流、互相学习。

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-3-29 20:53
　　坦诚交流、互相学习。

资讯过多  精力有限  如果选择研究方向  老师会选择那个方向

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-3-31 09:13
资讯过多  精力有限  如果选择研究方向  老师会选择那个方向

　　学以致用，按需优先。
　　循序渐进，由知及理。

　　病种方面：首先关注自己和亲友的常见病：外感病、肠胃病、代谢病、风湿免疫病、妇科病、儿科病。
　　课程方面：先通读高校教材《中医学概要》（此书为包括中医四大基础的精练版本：中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学），然后研习四大经典中的《黄帝内经》和《伤寒论》及《金匮要略》，至于《温病学》则适时按需选读（比如应对当前的疫情）。
　　次序方面：从“识记”到“理解”到“践悟”：
　　１、首先从背书开始，熟记中医基本概念、基础理论、方证条文、药性药证、方效方证
　　２、参考诸派医家的归纳和解析，理解条文背后的理法、方证药证背后的病机、常见疾病的病因病机治法方药
　　３、在维护自身及亲友健康的生活实践和医疗实践中加深对理法方药的领悟，同时借鉴学习别人的验案和心得，建立起自己的诊察手法和辨证思路、积累自己的方药运用经验。

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-3-31 16:50
　　学以致用，按需优先。
　　循序渐进，由知及理。

老师讲解的层次分明，如果选择一个中医体系，或者中医的一个流派，作为研究方向，你会怎样选择
在一个 如果选择一个你喜欢中医的话，你会选择那个中医，
谢谢老师  辛苦了

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-3-31 20:21
老师讲解的层次分明，如果选择一个中医体系，或者中医的一个流派，作为研究方向，你会怎样选择
在一个 如 ...

　　理法辨证派，郝万山教授。
　　郝师讲《伤寒论》的视频和讲稿网上可以找到。

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-3-31 21:52
　　理法辨证派，郝万山教授。
　　郝师讲《伤寒论》的视频和讲稿网上可以找到。
...

谢谢 这些都看过。是想分享你自己的方向

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-3-31 21:56
谢谢 这些都看过。是想分享你自己的方向

　　我没有完整看过某师某派的书籍讲义或者视频课程。
　　而是基于伤寒金匮原文，从感觉用处大的方药、病症、条文入手，借助网上搜索及电子资料，综合各家观点及相关案例，进行随兴的研究式的学习。
　　但《中医学概要》我是基本看过的，没有基础就不可能深入。

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-3-31 23:05
　　我没有完整看过某师某派的书籍讲义或者视频课程。
　　而是基于伤寒金匮原文，从感觉用处大的方药、 ...

交流是为了进步快一点，是吧，老师
我以前是在卫生学校学习的西医，在实习期间还是跟西医老师
在卫生学校学习的时候  有中医课程，我比较喜欢中医，就自己买了一套中医本科教材，自己学习，咨询中医老师，他们都是脏腑分型辨证施治，与教材是一样的方法，学习应用比较迷茫
后来看刘渡舟讲课视频，胡希恕视频讲课还有他的系列书，有一点感觉，还是迷茫，
在后来看卢崇汉，刘力红，李可，张存悌的书，越来越觉得各抒己见，
在后来看黄煌教授的书，
在后来看伤寒论理论与实践  金匱要略理论与实践，研究生教材，感觉比较系统，知道了 应该有一个研究学习方向，
这个方向不好确定的
与老师交流，是想看看老师的思路，老师思维活跃，有启发，
老师如果你选择研究方向，选择一个中医进行研究的话，你选择那个
  

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-4-1 07:01
交流是为了进步快一点，是吧，老师
我以前是在卫生学校学习的西医，在实习期间还是跟西医老师
在卫生学校 ...

　赞同：“交流是为了进步”！
　　老师的学习经历和范围真是让我吃惊，但仍然迷茫也让我感到意外。

　　现在大家吃得越来越好，运动量越来越小，超重肥胖率越来越大，糖尿病病等代谢病发病率越来越高，已经成为医疗需求的一个主要方面了。
　　如果让我选择一个研究方向和一个中医进行研究，那我会选择现在最为流行的疾病：以糖尿病为首的代谢综合症，这方面的顶级中医专家个人认为是：仝小林院士，系统论述他的治糖思想和临床实践的书籍是：《糖络杂病论》：
https://max.book118.com/html/2017/0604/111525307.shtm

1. https://max.book118.com/html/2017/0604/111525307.shtm

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　　仝师中医理论和临床功力都非常扎实，这次第一时间到武汉考察疫情，主导制定了新冠肺炎中医防治方案，并且深入基层社区，前移防疫关口，创造了抗疫“武昌模式”。已经在一线抗战了两个多月，现在还没有回京。
　　仝师的博客文章：
http://blog.sina.com.cn/s/articlelist_1142324902_0_1.html

1. http://blog.sina.com.cn/s/articlelist_1142324902_0_1.html

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翩翩放牛郎

重剂起沉疴去年买回来了  的确是好书，2018年到今年治疗两年才治疗好一个人，两年时间临床治愈，就有一个案例

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-4-1 16:29
重剂起沉疴去年买回来了  的确是好书，2018年到今年治疗两年才治疗好一个人，两年时间临床治愈，就有一个案 ...

　　《黄帝内经》讲“察色按脉，先别阴阳”
　　如果“八纲”都辨不对，不治坏就万幸了。
　　http://www.hhjfsl.com/bbs/thread-148849-1-1.html

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-4-1 16:36
　　《黄帝内经》讲“察色按脉，先别阴阳”
　　如果“八纲”都辨不对，不治坏就万幸了。
　　http://www ...

尤其是疑难杂症，变幻莫测，必须学好辨证，与西医不一样，西医仪器检查。

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-3-29 18:16
　　理论和临床是彼此促进、相辅相成的。
　　没有扎实的理论基础，临床进步会比较慢；没有丰富的实战历 ...

老师好
刘渡舟与胡希恕在伤寒杂病论方面的认识有什么不同，他们在应用伤寒杂病论的方剂方面自己的风格是什么，辛苦了，谢谢

梦回杏林

翩翩放牛郎 发表于 2020-4-2 08:17
老师好
刘渡舟与胡希恕在伤寒杂病论方面的认识有什么不同，他们在应用伤寒杂病论的方剂方面自己的风格是 ...

　　抱歉，我对这个问题没有深入研究，只知道刘渡舟擅长病机辨证来运用经方，而胡希恕主要用方证辨证。

翩翩放牛郎

梦回杏林 发表于 2020-4-2 09:53
　　抱歉，我对这个问题没有深入研究，只知道刘渡舟擅长病机辨证来运用经方，而胡希恕主要用方证辨证。
...

谢谢老师回复  辛苦了