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祖师张仲景在《伤寒杂病论集》序云：“感往昔之沦丧，伤横逆之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”据此可知，平脉辨证是著作当时集合了历代医家经验的总结，同时表明，平脉辨证运用经方，是仲景之术的正宗。为弘扬仲景之学，我举办平脉辨证学习班，目的在于与中医同道共同研讨这个经方学习运用的简便方法。
第五期平脉辨证学习班从2013年2月17日（正月初七）开课，为期十五天，学员来自海内外， 共16人，到了第十天即2月27日下午上课时，来自深圳龙岗中心医院的兰才生说有一个特殊的病人从深圳赶来，要我看一看。我说可以，把病人直接带上教室来，给大家作考试的范例。按前四期学习班的惯例，学习时间到了第十天，基础理论课程已上了大半，一定要考试的，方法即随机请候诊的患者上课堂，由每个学员单独把脉处方，现场测试学习效果，训练掌握运用平脉辨证诊疗的规范。
患者是个女性，姓王，56岁，体型偏胖，从一楼爬上六楼教室，气喘嘘嘘。休息片刻，病人没介绍病情，我也没说话。诊脉得左上寸浮细稍弦、寸下细弦，关细弦，尺沉细弦稍紧，右寸细弦涩，关细弦，尺沉细弦稍紧。舌淡红，苔薄白，水滑。查体下肢浮肿。见脉我就心中有底了，未再问诊。大家依次把脉，也不问诊，各自开出处方，看是否与我相符。约二十分钟，十六个学员都把了脉，开始议论纷纷，推论患者病候当有胸闷、有水饮，大多主张少阴病、或太阳、少阴合病，处方则有定真武汤证的，苓桂术甘汤证的，也有定麻黄细辛附子汤证的，最后都看着我，期盼我的答案。当此时，我真的很高兴，说：“请大家翻开《金匮要略》第57页，对照原文，看看这个病人的病况是否吻合。”话未讲完，大家都赶紧翻书。我接着说：“大家来分析分析，她脉见三关脉细弦，理为阴病，弦为‘濡弱以长’，不当病态；只有双尺脉沉细弦稍紧，此太过，属饮病，必有口干、口渴，腰酸困重。左上寸浮细稍弦、寸下细弦，为不及，脉见两重，提示心脏有问题，与患者心下水饮积聚有关，当考虑心包积液；右寸细弦涩，也是不及之脉，此病在太阴，属气分病，患者必感觉胸闷、憋气。大家的分析基本正确，此病有三个独脉支持诊断，当为太阳、少阴合病，但处方宜桂枝去芍药加麻辛附子汤合枳术汤。因为这个患者之病当属于‘心下坚大如盘，边如旋杯’的典型病例。”闻此言，患者家属大为惊讶，遂介绍说：“经检查有心包积液，积液量最多时达4.7升，从2008年发作至今，多次抽液后症状稍有缓解，但反复发作，屡治不效。现胸闷、稍活动即气喘。”患者笑言顿开，说：“我确实胸闷、憋气，心悸，口干、口苦，腰困重。”当此时，教室里鸦雀无声，只有龙岗中心医院的杨国棠主任问我：“你是怎么知道患者‘心下坚大如盘，边如旋杯’的？”
我说：“我们的祖师是开天眼的方术之士，他对这个病的描述难道不比B超、CT所见更高明吗？！”大家恍然大悟，台湾温崇凯会长、林展弘院长以及新加坡陈秀蒙会长等几个连称“是、是……”随即我口述处方，杨国棠主任执笔，处方如下：
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，合枳术汤以健脾除湿
麻黄20桂枝20甘草20生姜30大枣30附子15细辛10白术20枳实20，两剂，煎取六包，每包200毫升，日三服。嘱两天后先作检查再复诊，看心包积液消除了多少。
第二天兰主任告诉我，患者服药两小包即感觉异常舒服，第二天上井冈山游玩去了。
3月2日上午，患者如约前来复诊。泰和县中医院彩超检查示：左室后壁深约3.0cm,右房前壁深约2.8cm,左、右室侧壁深约3.5cm，右房顶部深约2.3cm，提示：心包积液。
患者诉：服药后小便次数增加，喘促已不明显，口干苦减轻，大便软。下肢浮肿已消。 处方：予原方加茯苓甘草汤：
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤、茯苓甘草汤
麻黄20桂枝30甘草20生姜30大枣30附子15细辛20白术20枳实20茯苓30 十五剂剂。
《伤寒论》73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”患者诉说原来口渴喜饮，但服药后小便增多即不渴，故合上茯苓甘草以加强利尿强心作用。
从平脉辨证方法，此病诊断的关键在于从“左上寸浮细稍弦、寸下细弦，右寸细弦涩，双尺沉细弦稍紧”这三个独脉，左寸络属手少阴心，脉浮细稍弦示太阳表虚；右寸络属足太阴肺，细弦涩与脉迟而涩相类，示病在气分；双尺沉细弦稍紧，对应于下焦，是湿气下流困于腰之象。学习平脉辨证，必须舍弃明清之后医家偏重六淫、脏腑阴阳辨证的思维，回归到三阴三阳六经病，并懂得平脉当首辨阴阳、脉有相类的道理。
《金匮要略·水气病脉证并治》原文示：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩则为血不足。……实则失气，虚则遗尿，名曰气分。气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”又说：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”
此 “气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，其方证、药证皆可测度“心下坚大如盘，边如旋杯”与心包积液类似；而“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，其方证、药证也可测度“心下坚大如盘，边如旋盘”或属胃液潴留无疑。从这两种类病鉴别方法的描述证明，仲景祖师是擅长望诊的，同时也可佐证晋代皇甫谧所记载“望王仲宣四十当眉落”的故事亦绝非杜撰，亦可理解《伤寒杂病论》经文何以有无比正确性。
正因为仲景祖师擅长望诊，才会在《平脉法》说“上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之”，并举例告诉学习平脉辨证的重要性，抛弃常人不易掌握的望诊，要求掌握“三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看”的平脉法，指出脉法同样可以达到“料度腑脏、独见若神”的境界。通览《伤寒论》、《金匮要略》全篇，经文中的脉法分析随处可见，处处皆体现了从平脉辨证辨别病理特质的优势，一定之脉必有一定之证候的对应，一定之证皆可从一定之方药的主治。平脉辨证熟练运用到了一定阶段，结合现代医学知识，某些病证“望而知之”亦并非不可能。例如从女性手掌粗糙，即可判断患有温经汤证、从下肢皮肤的皮色润泽与否，即可鉴别当归芍药散证或桂枝茯苓丸证，甚至从某些多动症儿童患者的手指甲都可判断推测其母亲生育之前是否刮宫流产，等等，关键在善于从临床实践中观察并总结而已。
仲景祖师倡导经方运用，必须遵循“观其脉证、知犯何逆，随证知之”的原则，实质与现代医学注重科学检验数据的循证医学模式并无二至。掌握这些科学仪器，必须培训；学习平脉辨证，同样也需要培训。所以《黄帝内经·三部九候篇》说脉法学习，“必指而导之，乃以为真”，强调了“师傅领进门”的重要性。
平脉辨证作为中医临床的基本技能，与现代医学的检验仪器相比，平脉辨证长于辨识病机，仪器检查长于病理分析，两相结合，取长补短，再加上林亿所谓“对方对证、其效若神”的经方特效，那有什么疑难病可言呢！
运用平脉辨证方法从色脉合参，脉证互应，再精辨病机，拓展方规，以此明确三阴三阳六经确立诊疗规范，可以说无往而不利，见脉知证，也可从证识脉，脉证、方证、药证，证据充分，应用必效。顺德杏坛医院的马建东副院长跟诊、听课数日后大发感慨，形容说“三阴三阳是个筐，什么都能往里装”。
仲景祖师从“病→脉→证→治”诊疗模式架构三阴三阳六经病辨证论治体系，并重点在传染病即“伤寒”的例证运用中，告示如何从平脉辨证辨识三阴三阴暨如何运用经方的经验，诚如仲景祖师在《伤寒杂病论集》序言中所强调的“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”充分体现平脉辨证的大道至简，力显经方方证对应的慎密与严谨，就是平脉辨证的奥秘所在。
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发表于 2013-3-5 16:52:51
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