史丹利看〈陆九芝论《临证指南‧温热门》席案〉

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    史丹利在尚未进入临床期间，一度以叶天士先生为目标，希望成为那样的医生，不过在读完陆九芝先生的评论后，才知道原来名医中的医案有疗效、可供学习的医案固然不少，但同样也存在很多误区，深深体会到古人所言：「尽信书，不如无书」这句话的涵义。当时史丹利分析医案的能力很弱(因为没有好的工具)，根本不知道哪些是误区，因此对于陆先生具有可以看出叶先生的误治这样的能力好生羡慕，希望自己有一天也能做得到。现在史丹利有很好的工具－胡老的伤寒论，请网友跟史丹利一起来看看这一则医案。
       这个版本是史丹利在网络上找到，里头同时有陆九芝先生与姜春华先生的评语，姜春华先生是近代著名的经方家，功力深厚。括号内是陆九芝先生的评语。
   
       席姓。脉左数、右缓弱(此为温热病脉)，阳根未固(温热与阳根无涉)，阴液渐涸(阳邪之甚)，舌赤微渴(亦阳邪也)，喘促、自利、溲数(三焦大热)，哺刻自热神烦，呓语(日晡许，阳明旺时也，初诊只有晡刻神烦)。
      史丹利按：有些网友对于古文看起来比较吃力，史丹利先稍微解释一下这个患者的病情。这个患者姓席，脉象是左脉数、右脉缓弱，舌象是红色的，轻微口渴，同时还有呼吸急促、拉肚子、频尿。到了下午的时候会发烧、人感到烦躁，胡乱说话。
      综合上述的症候表现，这个患者很明显属于阳明病，而且还有津液不足的情形。因为已经出现乱说话，就是伤寒论中的谵语，可以肯定应该是阳明腑实证的阶段，更明确来说是调胃承气汤的证(如果可以配合腹诊，更能证明诊断)。
      这里的喘，是因为胃中有积滞，腹压上升压迫横膈膜所造成的，属于「腹满而喘」。拉肚子并不是太阴病的下利，这是身体为了排除肠中废物的保护机制，若是按压肚子应该有痛感才是。小便频数，这是因为体内的核心温度很高，身体为了降温，因此利用小便将大量体热排出。网友可以结合伤寒论第29条会更清楚。
      第29条：「伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之」。这个条文医开始也是说一个病人得到伤寒之后，进入阳明阶段，如何证明是阳明阶段呢？「脉浮，自汗出，小便数，脚挛急」，这里脉浮就是脉洪大，白虎汤证的脉洪大肯定是浮脉，所以胡老说浮脉主表、主热，亦主虚。阳明法多汗，因此自汗出是阳明病的外证。这里最特别也最需要记住的是小便数，一般看到小便数就会想到肾阳虚，这种想法是片面的，在阳明病白虎汤证中小便也是数的而且量很多，这是因为身体为了体温恒定而将里热藉由小便排出，因此在发热的患者身上看到小便数，足可以证明里热很甚，至于颜色是不是会很深，答案未必，因为病人有口渴现象，水喝多了，小便也就不会很黄。脚挛急，则是因为津液丧失太多，肌肉失去营养(电解质)供给而发生抽筋，这个现象就如同在大热天底下打球的选手很容易抽筋一样的意思。但是因为有「微恶寒」的表现，让医者粗心，认为这是汗出恶寒的桂枝汤证而给予桂枝汤，里热证吃上温热的桂枝汤肯定会汗大出，过汗的结果会伤及胃肠功能(因为过汗则无血，血不足则胃肠功能会下降)。因误服桂枝汤后出现「咽中干，烦燥，吐逆」，一般人看到咽中干、烦躁、吐逆，大概会认为是里热造成的，可是结合治疗史之后，会发现吐逆其实是胃肠功能下降的结果，可见得这个患者本身胃肠功能很不好，因此经过大汗之后，马上变成阴证，这在现代人比较少见。若是把吐逆中间加个逗点变成「吐、逆」，可能更好理解，因为这里的逆可解释为手足逆冷，阴证的表现就更加明显。咽中干是胃肠功能差无法制造足够的津液而造成的，烦躁则是阴证的烦躁，因此「以复其阳」就是用甘草干姜汤来恢复病人的胃肠功能。「若厥愈足温」说明服用甘草干姜汤之前的确有四肢厥冷的症候，服了甘草干姜汤后，胃肠功能恢复，津液生化正常，末梢循环恢复，足部也就温暖起来。而由「其脚即伸」可以得知，从一开始「脚挛急」这个症候就没好过，现在虽然胃肠功能恢复，但津液仍旧不足，所以转用芍药甘草汤来补津液，津液充足了，脚就不会拘急。「若胃气不和，谵语者」又怎么说呢？这表示刚刚喝的甘草干姜汤造成胃肠功能过度亢进，比一开始给医生治疗前里热还要甚，进入阳明腑实证，但不严重，给一点点调胃承气汤把胃肠亢进的情形稍微降低一下，病人也就恢复了。若是遇到更糟糕的医生，在一开始就给麻黄汤来「重发汗」，看见热不退又加「烧针」，这时候已经不是甘草干姜汤可以处理的，必须用到四逆汤。其实这则条文，已经说出伤寒家与温病家最大的分野，也是很多医家不了解的地方，就是对于津液不足的治疗，一般医家若是诊断津液不足，直接就是给滋阴养液的处方，可是仲景不是这样看待的，他会先分析病人的胃肠功能，如果胃肠功能正常的，直接给予滋阴药则可，可是胃肠功能差的，就不能给滋阴药了，反而要给健胃药，唯有强健病人的胃肠，津液才能够生成。同样的观点也可以了解李东垣用甘温除大热的思想，或称阴火论，其实阴火论并非甚么特别的毛病，简单来说只是一个胃肠功能差的患者出现了发热的症状，而这个发热是源自于营养供应不足，伤寒论中的桂枝汤证就是属于这种情形。了解这一则条文之后，回到叶先生的医案来看，相信网友会更清楚何以患者的病情史丹利认为是阳明病。
      至于叶先生所说的「阳根未固」，大概是把到右脉缓弱的结果，后世医家任为右气左血、右阳左阴，但到底是甚么是阴、甚么是阳，史丹利认为叶先生也未必真的了解。若是用生理学来看则很简单，左脉数，肯定右脉也数，所以右脉是缓弱数，这里的缓不是指脉动的次数，指得是脉管的张力弛缓，因此缓脉与弱脉在某种程度上很类似，若是按照胡老的分类，缓脉是脉管横向的张力不足，弱脉是纵向的张力不足，而无论是缓，或是弱，都是津液不足的关系。数是因为里热，所以这个病人单用脉象来看正处于里热盛而津液不足的情况。然而仅凭脉象也可能会误诊为后世医家所说的阴虚火旺，而采用滋阴清热的方向(温病家最喜欢滋阴)，不过这个病人是因为胃肠有积滞才造成里热津虚，因此胡老常说临床看病不可以片面地看待问题。虽然大家都知道要四诊合参，可是站在错误的认识下，即使四诊合参也无济于事，而温病家认定温邪伤阴，采用滋阴清热就是错误的认识(严格来说，是片面的认识)。
      夫温邪久伏少阴(此沿喻氏旧说，其误即始于此)，古人立法，全以育阴祛热(古人治温决不育阴)，但今见证，阴分固有伏邪(阳伏于胃，病在阳分)，真阳亦不肯纳(乃阳邪之充斥，非真阳之不纳)，议仿刘河间浊药轻投(河间从无此法)，不为上焦热阻(独此未用一药)，下焦根蒂自立(与下焦根蒂无关)，冀其烦躁热蒸渐缓(不去其热，热何由缓)。  熟地炭   茯苓   淡苁蓉   远志炭   川石斛   五味子(方缪)。
      姜老按：读者诸君，看病证何等严重，而用药不着边际如此，陆批“方缪”，的确极谬，其错误，误于“温邪久伏少阴”之说。《内经》说：冬不藏精，春必病温。后人以为冬日感受之邪伏藏于肾，以致水亏，因此，责之于肾，以补肾为治法。读者试一想，如此急性传染病，不用清热解毒而反用温补，宁非至缪。《内经》“冬不藏精”指冬日耗精，缺乏收藏，免疫力减退，“冬伤于寒至春变为温病”，与冬不藏精为两回事，喻氏合二为一，以为发明，叶氏师法喻氏。
      史丹利按：上面阴阴阳阳的，看得让人挺烦的。古人因为喜欢用阴阳互相借代，才会容易得出错误的结论。史丹利常用物理学计算来说明这个互相借代的后果，阴阳就像是X跟Y，是没有指定的未知数，你可以用X来代表重量，也可以用X来代表速度，可是当你在运算的过程中，没有把X明确定义，可能将代表重量的X代入计算速度中的方程式，然后就会得到一个很奇怪的结果。古人阴阴阳阳的推论常常就是如此，一下子说阳是邪热，一下子说阳是人的生命力，推论到最后，早就忘了当初的阳指得是甚么东西。
      姜老已经说得很清楚，史丹利唯一要补充的是这个患者不是清热解毒可以处理的，一定得用泻下法来清热，如果不及时，加上患者要是本身没有本钱(就是不够壮)，很可能错失攻下的时机。
      分析一下叶先生处方，因为是温病，所以用熟地、  石斛来滋阴；上面说「阳根未固」，所以用肉苁蓉来温补；茯苓利水来止腹泻；  远志是因为患者有神昏谵语现象用来开窍的；五味子大概是因为怕患者津液丧失太多，用来收濇的。这样的处方用药证明一件事，叶先生是凭想象来治病的。
      又(再诊)晚诊，阴中伏邪(阳伏于胃)，晡时而升(的是阳明)，目赤羞明(睛不和也)，舌绛而渴(渴为温病)，与育阴清邪法(以阳邪而育阴，阴愈育阳邪愈固，而云法乎)。
      姜老按：育阴之法用于伤阴之际，原无可非，特舍清热而专门滋阴为非。叶氏专用滋阴故误，陆氏全非亦误。据近人研究，滋阴药有增强人身抗体作用。理论之是否正确，唯有验之于临床。
      史丹利按：这里的「目赤羞明」是因为津液过度缺乏造成眼球内的组织液不足。错误的用药当然会让病情加重。这里姜老的说法值得留意，因此用调胃承气汤之后，如果热退神清，应该转用竹叶石膏汤之类的方剂来善后。底下叶先生再次误药。
   生地炭(生地之所贵在滋膏，而炒为炭则无用，亦断无先熟后生之理)   元参心   川石斛   炒麦冬(麦冬无炒用者)   犀角   石菖蒲(二味并开心窍，送邪入心)
      姜老按：陆氏以为犀角、菖蒲引邪入心，亦系谬说，犀角清心热，何能送邪入心？此等学说最为误人。病情加重于是用犀角、石菖蒲尚无大误，唯其余诸药均不得力。
      史丹利按：这里史丹利不认同姜老之说，石菖蒲是热药用于里热病是错误的，而犀角用于阳明腑实证的高热是无效的。至于说陆先生何以认为犀角、菖蒲引邪入心，主要是因为石菖蒲性热，所以服用之后，会加重病情，病人说胡话的情形会明显，因此认为会引邪入心。陆先生的观察是对的，但说法是错误的。
      又(三诊)脉左数右软(此频率尚未变)，舌干苔白，小溲淋沥(腻涩之效)，吸气喘促(呼气促是脱，吸气促乃是闭)，烦汗(的是阳明)，乃肾阴不承(非也)，心神热灼蒙闭(一去胃热，蒙蔽即开)，议以三才汤，滋水制热(岂阴虚而火炎耶？此时之邪热，非滋水所能制)，三才加茯神、黄柏、金箔(邪必益固)，晚进周少川牛黄清醒丸一服(助犀角送邪入心)。
      姜老按：叶氏开手便错，不得不错到底。
      史丹利按：「小溲淋沥」说明体内快没有水分了，因此尿液浓度大增，尿中的渣滓变多了。吸气喘促同上面的理由，因为肺叶不能正常展开。
      患者依然还是在阳明病阶段，怎么会跟肾阴有关系？因为后世医家有一个习惯，病治不好时，都认为是肾有问题。所以叶先生认为患者明明需要补津液，可是补了之后，患者却没有改善，只好往下找，而肾阴是后世医家公认津液的根本，而且肾又主水，体内的水留不住，当然是肾有问题，所以要补肾阴，史丹利说这是用想象法在看病开药。上次用犀角，这次连金箔也来了，病人肯定又花了不少钱。
      姜老说「不得不错到底」，史丹利说这是因为叶先生根本不认为也不知道自己有错。叶先生毕竟是一代名医，应该不会为了坚持己见，而拿病人生命开玩笑的。
      又(四诊)，昨黄昏后，诊脉较之早上，左手数疾顿减(脉象陡变)，唯迟中垂而仍动(阳邪内陷矣)，呓语不已，若有妄见(胃热蒸心益甚矣)，因思肾热乘心(胃热而非肾热)，膻中微闭，神明为蒙，自属昏乱(全不识阳明病)，随进周少川牛黄丸(领邪入心)一服，俾弥漫无质之热(热本无所谓质)，暂可降泄(并未用一降泄之药)，服后颇安(并不烦躁矣)，辰刻诊脉濡小(脉又变矣)，形质大衰(生熟地炭既可立根蒂何至大衰)，舌质色淡，下利稀水(邪下陷矣)。
      史丹利按：脉由数疾变迟，而脉动应该是滑一类的，可能是里实形成，大承气汤证中也有脉象是迟滑的。这个阶段病人神昏谵语的情况更加严重了，真不晓得叶先生明明没把病人搞好，怎么有那么多理论来说服自己，史丹利实在看不懂他在说甚么。
      服了牛黄丸后，病人似乎比较安静，不知道周少川的牛黄丸组成是甚么。之后脉变小变弱，形体大衰，这是因为体内津液损伤的关系，人体百分之七十是水分，跑掉一半，谁不会形体大衰呢？病人同时出现舌质淡、下利稀水的情形，结合上述的脉象看起来很像太阴病下利，但史丹利认为应该不是，按按肚子还是比较保险。
      夫救阴是要旨(撤热是要旨)，读仲景少阴下利篇(太阴阳明亦有下利)，上下交征(此句如何接得上)，关闸尽撤，必以堵塞阳明为治(昨日犀角，昨晚牛黄，尽开诸窍，一变而为堵塞，况阳明无堵塞之理)，以阳明司阖(阳明之阖不如是讲)，有开无阖，下焦之阴仍从走泄矣(生熟地炭之功何往)。议用桃花汤。  人参   赤石脂   炮姜   白粳米(此方补涩而温，与清泄苦降相反)。
      史丹利按：叶先生的伤寒论应该学得不好，中间扯了一堆气化道理，有些部分看来似乎很牵强，想用温中固涩的方式就直说，兜了一圈，不知道叶先生晓不晓得自己在讲些什么。阳明病用温中固涩法，下场只有一个字「惨」。
      又(五诊)，晚服照方加茯苓(此时病已垂危，药之出入必不在一味茯苓)。
      姜老按：也说明至此技穷矣。
      史丹利按：可以推知病人服后还是继续下利，叶先生加上茯苓是想用分消法，所以桃花汤是误药，因此上一诊的下利的确是阳明病的下利。
      又(六诊)，脉左沉数，右小数(堵塞后脉又变矣)，暮热微汗，时烦，辰刻神清(只有辰刻神清矣)，虚邪仍留阴分(实邪仍留阳分)，议用清补(当用寒泄)。  人参 茯苓 川石斛   炙甘草   黑栀皮(何用)   糯稻根须(何用)
      又(七诊)，金匮麦门冬汤(全与温病无涉)。
      姜老按：此后两方，一涩一滋一温补一清润，何以相反如此不能用药随证转为解释，可见已手忙脚乱矣。
      史丹利按：我也看不出叶先生在干嘛。左脉变成沉数，右脉变成小数，本来是烦汗，现在是微汗，说明病人津液进一步损伤。用小剂量的调胃承气汤合增液汤或许还可以挽救。
      此病恐不治。
      陆九芝评语：凡此所用药后，种种变相，皆《指南》所自言，何以用其法者，皆不一问其药之取效，固有如是者乎？
      姜老评语：以上系陆九芝对《临证指南》温热门中一些医案的批评，我大体上同意。所奇着叶氏一些医案之效果如此，何以学叶氏者竟不问其效果，偏要依样画葫芦，直到今日尚有广大医者师其法，护其法，传其法。  当然每一个医生不能对病必然治愈，我们不能专责叶氏，不过在自己感到疗效不高时，必须反躬自问，“勤求古训”、“吸取新知”，以求提高疗效，决不能为一家之言所限，默守陈规，不求进步。
      史丹利结论：一个病人就这样活生生快被治死了，虽说阳明无死症，但是遇到叶先生这样的温病家只能说九死一生。温病中这样的患者不在少数，用滋阴之药后不死的，不是命不该绝，就是胃气特强而自愈。
      陆九芝先生是史丹利接触的医家中，第一个说出温病即是阳明病的，可惜当时史丹利并没有了解陆先生之语，一直念到胡老的伤寒论才真正理解。陆先生的贡献是卓越的，弥平了伤寒与温病之间的鸿沟，可惜后人多不知晓，据网友言就连章次公先生对陆先生的点评都多所非议，看来在伤寒论中阳明病这一区块的造诣上，章先生是不如陆先生的。
      不管伤寒也好、温病也罢(阴证发热非常态不讨论)，在阳证中人体的发热只有三种型式，一种是发热又恶寒，一种是往来寒热，一种是发热而且恶热。遇到第一种的就是发汗退热，第二种的是和解退热，第三种的就是清热或泻下退热，这是仲景伟大的发现，可惜温病家总是在字义上打转、在病因上打转，终究不能明了。事实上治热病，历代以降没有比仲景更高竿的，所用的方法也不出仲景伤寒范畴。不过在各个方法之下，还有细微的分别，比如桂枝汤有许多加减方，这就告诉我们知道方法并不足以愈病，还必须仔细分析病人表现，找出合适的方剂，而这个过程就是在辨别方证。因此中医就临床上而言，并没有甚么高深学问，主要就是辨别方证，而搞懂方证就是学习中医的重心，可是历代以来的医家可能觉得太乏味了，喜欢议论一番，要说理服人，所以原本简朴的中医成了五术之一，变得高深莫测了。(尤其在范仲淹说：「不为良相，当为良医」的影响之下，同时宋代学术风气流行理学，加上科举是要考策论的，当时读书人考不上功名的，就转职当医生，因此老毛病就出现了，本来没甚么大道理的，也非得之乎也者、阴阴阳阳一番，能够让他们高谈阔论的最佳材料，首推内经，大家卖弄来卖弄去，几百年下来，中医就不成形了)。

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鉴于楼主对陆九芝先生的肯定与学术思想的深入思考，特转摘此文为延伸阅读

试论陆九芝的温病学术思想

何任(浙江中医学院杭州 310053)

关键词 陆九芝 温病  学术思想

陆懋修(181l～1886年)字九芝，又名勉旃，号江左下工，又号林屋山人。清代元和县(今江苏吴县)人。他家世以儒显，亦为科举显赫之门第，且都能医。九芝初为诸生。以文学著名。咸丰(1851～1861年)中转徙上海．致力于医而以医名。晚年其子陆润庠登第，就养京邸，即定居北京。

九芝一生博览群书，至老著述不倦。1866年，撰成《世补斋医书》，包括6种，33卷．刊于1884年。内容有《文集》、《世补斋不谢方》、《伤寒论阳明病释》、《内经难字音义》。续集为陆氏校刊之医著，共4种、25卷 由其子陆润庠刊于1910年。有《重订傅青主女科》、《重订戴北山广温热论》、《重订绮石理虚元鉴》、《校正王朴庄伤寒论注》。

陆九芝的《世补斋医书》中内容很多。本文只是论述他对温病的学术见解。陆九芝推崇张仲景之学，提出温病包括在伤寒中。他认为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的说法，乃是“误以胃热为肺热，由于不识阳明病”之故。虽然，他这一见解对于沟通伤寒、温病学有所裨益，但是他认为“治温病法不出《伤寒沦》之外”则是否定了温病的三焦辩证，表现了他明显的保守倾向，不大愿意听取和接受比较新颖的学术见解和发明。正如同他反对王清任对人体内脏进行观察的做法一样。九芝认为王清任之亲见脏腑是教人在杀人场上学医道，其偏激之情可以想见。

我们还可以从陆九芝的几篇文章中进一步观察。《论吴氏“温病条辨”之误》一文中，他明确地说：“吴鞠通本顾景文”，温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之十二字，而为”《温病条辨》，自条自辨，可发一笑者也”。 陆九芝先从《温病条辨》这本书的来源，指出了吴鞠通是袭用了顾景文的这十二个字而开始，自条自辨地写了这部书。接着他说：“开卷捏造温病以桂枝汤主之，为仲景原文。继复承《临证指南·暑病门》杨姓案云：仲景伤寒先分六经．河间温热须究三焦之讹，以喻西昌治瘟之法．谓是刘河间之所以治温。夫河间治法，亦惟六经是言，而三焦两字，始终不见于六书。此其两失，已不待言，乃以温病之本在中焦者，先移之于上焦，谓切不可用中焦药，痛戒中焦之芩、连。而其下即云热邪久羁，劫铄真阴，邪热久羁，肌肤甲错。皆鞠通所自言，皆鞠通自己所告人者。”九芝指出吴鞠通捏造仲景《伤寒论》原文，又误指刘河间治温探究三焦说之讹；吴鞠通将温病定位在上焦，教人切不可用中焦药芩、连之类的错误。接着又指出吴鞠通：“先是自制银翘散、桑菊饮两方。即是顾景文辛凉轻剂，不名一药，而鞠通为之引申者也。嗣是方名安宫，用犀角、牛黄；方名增液，用玄参、麦冬；以及一甲、二甲、三甲之复脉汤。小定风珠、大定风珠，无非滋腻伤阴，引邪内陷。病至此不可为矣。”九芝继续批评说：“而因其中焦篇，亦偶用芩、连、膏、黄时。凡温病之一用黄连、膏、黄。无不可以去邪彻热者，鞠通又若未尝不知。然苟非布置上焦，则热邪未必久羁，真阴即未必劫铄。苟非呵斥芩、连，则邪热未必久羁，肌肤也未必甲错。顾景文延之数日，鞠通再加缓缓两字。何以必缓缓，不可解而实可解也 此所以后乎鞠通者，亦万不肯不用其法者也。以滋腻留邪之药，缓缓延之，热邪方盛之时，阴无不伤，病无不死。陶节庵之《一提金》、《杀车锤》、《截江网》，书名之恶极者也；此之一甲、二甲、三甲、定风珠，方名之恶极者也。病何等事，医何等人，硕可儿戏若此何！”
由以上内容，他对温病学说的见解，可以明确无误地看出。陆九芝是一位尊经的儒医，认为当时的温病学说是离经叛道的异端邪说了。再看一下陆九芝的另一篇文章《温热病说》可以证明。它说：“温热之屡变而乱其真者，由于伤寒之一变而失其传，风寒诸病由太阳入阳明者，有《伤寒论》在，尚且各自为说，至温病而漫以为仲景所未言，更不妨别出己见。每先将温病移人他经，或且移作他证，如奕棋然，直无一局之同者。若喻嘉言移其病于少阴肾；周禹载移其病于少阳胆；舒驰远移其病于太阴脾；顾景天移其病于太阴肺；遂移其病于厥阴心包；秦皇士移其病于南方；吴鞠通移其病于上焦；陈素中、杨栗山移其病为杂气；章虚谷、王孟英移其病为外感；尤其甚者，则张介宾、张石顽以及戴天章辈，皆移其病为瘟疫；而石顽又移其病为夹阴。娓娓动听，亦若各有一理也者。而不知阳明为成温之薮，古来皆无异说，皆以《伤寒论》阳明方为治。自夫人欲废阳明方，故必先将阳明病移出阳明外，非余之故为訾议也。苟其不然，则东扯西拽者，何以必将千古相传之定法，弁髦弃之哉。”从这里可以看出陆九芝对于明清以来的各家论温病学说，多持否定态度。对当时一些治温病的新创方剂不予赞同而加以指责。
陆九芝关于温病的学术思想与他的著作《世补斋医书》流传甚广，久被后人所学习的。对他的见解，有很人赞同，也有很多人反对。如在20世纪20年代后的中医著作中，像《温病辨惑》(作者章巨膺。章先生原为上海新中国医学院教师，解放后曾任上海中医学院教务长)一书，竭力推崇陆九芝温病学说，推崇治温病应该用仲景方。用葛根芩连汤、白虎汤、承气汤等。认为吴鞠通的《温病条辨》是“自条自辨，可发一笑。”（陆九芝语）等。然而，同样在当时对陆九芝温病学术见解持反对态度的，如章次公先生。据《古医籍各家证治扶微》中朱良春氏所作“析章次公先生评论清代医家的几句话”一文中引章次公对清代6位医家之评述说：“余尝谓清代医人中，有二奇人。曰四明高斗魁，玉田王清任；有二学人，曰吴县叶桂，吴江徐大椿；有二妄人，曰昌邑黄元御，元和陆懋修；高王二人，奇而不诡，开创风气；叶徐二人，虽沿仲景，自有创获；若黄陆二人，直以齿牙胜人，然究其实则枵然无物者。”朱氏解释章次公这几句话说：“黄陆二氏，虽然读书很多，著述亦丰，但过于尊古，偏执己见，对不同学术论点，往往采取否定态度，严词驳斥，一无是处。这就近乎“武断”、“诋毁”，所以章先生称其为妄人。至于章先生说他俩是“枵然无物者”．是指理论脱离临床实际，是空洞的理论家，不是实践家而已。并没有否定他俩在博览群书和医学上的成就，这是应该说明的。”
陆九芝在学术上论述运气。对《内经》、《难经》、妇科等内容，多为后世所重视。其温病学术思想，归纳起来是：
① 陆九芝推崇仲景之学，提出温病即包括在伤寒中的观点。且认为“温邪上受．首先犯肺，逆传心包” 一语乃“误以胃热为肺热，由于不识阳明病”之故。这对沟通伤寒、温病学术在总体精神上说是可取的。他推崇治温病用芩、连、膏、黄等，在临床辨证前提下投之确亦每见显效，这也是应该肯定的。
②陆九芝过于尊经，思想保守，固执己见．对清代某些医著的学术论点．多严词抨击，虽有中肯之处，但多偏执之见。对不同学术见解、往往加以否定。如认为“治温病法不出《伤寒论》之外。”并说：“在太阳为伤寒，在阳明为温热。”认为阳明病就是温病。对温病学说的发展，采取否定态度。并且否定了很多创新的治温病的见解，经验体会和有效方药。例如对《临证指南医案》卷五温热门席姓案，乃热邪误治入脏之坏症，且已至极期。叶氏立育阴清邪法以挽救，可谓煞费苦心。但陆氏却予否定，认为“古人治温，决不育阴。”并说：“犀角、石菖蒲二味．并开心窍，送邪入心”。用牛黄清心丸，乃“助犀角送邪入心”。这是对温病治疗上挽救坏症危疾而设的正虚液耗，清热清心的方药执有偏见的武断否定。
陆九芝是一位读书较多的清代医学家，他指出当时一些医学著述互相抄袭等情况，对一些医学家的评论亦多。他过分推崇仲景，并泥迷于五运六气之说，并反对王清任实地观察人体脏腑。这些浓厚的复古尊经的保守思想，使得他无视当时在研究温病学术上有条理、有步骤的论说。还对温病治法上的临床探索横加指责，予以否定，这都不利于学术研究的发展。
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c19751118

yiguiran:
鉴于楼主对陆九芝先生的肯定与学术思想的深入思考，特转摘此文为延伸阅读

试论陆九芝的温病学术思想

何任(浙江中医学院杭州 310053)
.......

感恩yiguiran的热情补充，可惜这篇作者是何任老先生，为什么史丹利用「可惜」呢？史丹利补上一篇以前的文章，是针对何任老先生的观点作评点的，何老是令人尊敬的长辈，但是他对温病的认识个人不敢苟同，也认为他对温病的了解依旧不如陆九芝先生深刻。底下是旧文：

史丹利在学期间一直很好奇，如果以一个伤寒家来看温病会是怎么一回事，难道同一个病，伤寒家看就是伤寒，温病家看就是温病，这也太奇怪了吧，大家不是说疾病是客观存在吗（事实上疾病不是客观存在的，是根据医家的修为而有不同表现），可是学校里头从来没有人可以告诉史丹利这个答案，史丹利只好一直朝伤寒家努力，希望有一天可以知道温病在伤寒家眼中的模样，后来读了胡老的书慢慢的了解，原来温病就是这么一回事，史丹利很开心想跟同学分享，可是最后竟然吵起来了，因为同学不相信史丹利说的，一直认为这世上就是有伤寒与温病两种不同的病，而且伤寒是伤寒的治法，温病是温病的治法，可是史丹利是学理工出身的，一直以来都认为支配这是世界的真理不应该有两种，包括中医学也是，所以读到胡老说温病就是阳明病时，史丹利内心澎湃不已，可惜当初功力不深，未能清楚说明，还吵了一架。

之后史丹利一直想说明伤寒与温病的不同，不在于方药，而是在于对于疾病的基本认识，刚好在经方沙龙网看到一个医案，里头的病人经过清朝末年七个名医诊治，所以借着个医案来说明，以前的陆九芝先生也曾做过这样的事，史丹利不过是拾人牙慧罢了。蓝色的字是原文，这个医案很长，同时史丹利的用词可能过于强烈，所以看官得有些耐心与包容心。

读《七家诊治伏邪方案》摭记

何任

十余年前北地老友赠我晚清苏州七位名医先后诊治姑苏张越楷之方案手抄本复制件壹册，为历代临证记录中不可多得之数据。原手抄本无正式题名，祗于首行记曰：「高紫垣、曹沧洲、陆方石、鲍竺生、吕仁甫、王赓云、陈莲舫七君先后同看姑苏张越楷方案」三十四字。而当时收藏单位－中医研究院图书馆根据此数据具体内容，易名为《七家诊治伏邪方案》，影印成书。该图书馆对复制少见医籍之孤本、善本，使之得以流传供专业研究，并保存原书原貌，厥功甚伟。
史丹利：这个是说明医案的来源，何任先生是大陆很有名的一位中医师，写过几本关于金匮的书，当时史丹利很着迷，可是后来看到何老的病案，史丹利从此就不再看他写的书了，因为他出手皆是时方为多，临床与着书不相符合的书籍，史丹利一向不能接受。

本《方案》系清末吴门黄寿南于甲寅年 腊月初八 日手抄完成(当年黄氏六十六岁)。他在卷末写道：「伏暑时方一卷，乃从王新之兄处借来，正值冻冰封观，呵笔抄录，以卷页不多，易于阐事耳」。黄寿南名福申，字沁梅，研究医学，又精于书法，生平辑校精钞之医药秘本甚多。
这本《方案》是高、曹等七位苏州当时名医先后治张某时病的实践记录。其中曹沧洲、陈莲舫不仅是江南大名医，还曾被荐召人宫为光绪治病，一度为「御医」。
「姑苏张越楷」为何许人，且不去查考。但他家能在患病的一个多月中，几乎每天请一位或几位名医出诊到家诊视，有时还加夜里诊视。像陈莲舫又是从青浦珠街阁(朱家角，编者注)请到苏州，一住六七天。不说其它，只是诊费一项，耗资可观了。这位张越楷，如果不是名公巨卿，只少也是个富翁阔老。是否如此，由了解的人去考证了。
《方案》未列年份，由 十月初六 日起到 十一月初七 日止，共35则。记载了某月某日由某某「拟」、「诊」、「初诊」、「拟方」、「主笔」、「同诊」、「续诊」、「续拟」、「加案」等字样。总的体现了当时江南时方医案病证名称。在某几则方案之旁并有小字批语，何人所批？想必是当时研究探索此方案人的手笔。最大可能是黄寿南或王新之。前者常钞校医书，后者是此方案保存者。
史丹利：这是一些里头内容的介绍与简介。以下是重点：

下面摘录其中若干案，供研读：
「十月初六日，高紫垣拟。少阴不足、阳明有余，外感温邪，遂致间日热发，神蒙糊语，嗜卧口渴亟饮，溲遗，形如瘴疟，诊脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细，舌苔中黄边白，拟滋清为方。
干葛、干霍斛、知母、麦冬、象贝、鳖甲、连翘、熟石膏、陈皮、竹茹、青蒿、干石菖蒲。」
此案右侧有一条小字批语，曰：「不说伏邪晚发，认题不真矣」。批写者从伏邪晚发的常见证着眼，即说有少阴、阳明之证，又有热重伤阴之象，但又只说「形如瘴疟」，未说伏邪，故认为不确。
史丹利：一开始病家请得是高紫垣先生，分析如下：
「少阴不足、阳明有余，外感温邪」，这是医者的诊断，史丹利不讨论。
「间日发热」，类似寒热往来现象，有少阳病见证。伤寒论有言「太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也」，所以可以肯定表证已解。
「神蒙糊语，嗜卧，口渴亟饮，溲遗」，神蒙糊语就是神昏谵语，嗜卧，小便不禁，这里热很盛影响到脑部，所以属于阳明里热证而且有转向阳明里实证的倾向；口渴欲饮，说明已有伤津的倾向。
「脉右寸浮数而弦，左寸关弦数而细」，脉是一个主观的东西，但是基本上可以得知脉是浮弦细数，这里的浮因为没有恶寒，所以不是表证而是说明热；数同样说明是热；弦是少阳脉，也可能是水饮；细说明津液不足。
「舌苔中黄边白」，说明里头有水湿，间接说明有胃气虚的情形，以及里实未成，胡老说过只要里头还有湿在就不能用下法。
所以综合以上来看，患者属于少阳阳明合病，同时有津液虚的现象，选方上是给予小柴胡汤何白虎加参汤，其中柴胡需用至24克 以上，石膏至少40克 起跳。
但是温病家一看到热病就会担心「热伤津液」，所以这个医生采取「滋清」法，可是滋阴的药物容易妨碍胃的运作，同时造成恋邪，使热邪不易透发，所以肯定病不好。

当天又请曹沧洲来诊。方案：「同日，曹沧洲拟方，病起八日，表热间日盛衰，退不能净，昨迷蒙气促，今困乏腰脊重着，脉左细弦，右滑数，舌燥黄口渴，内伤外感同病，表邪痰浊交纽，最防热剧生波。
干霍斛、前胡、天竺黄、姜竹茹、赤芍、大豆卷、郁金、制南星、象贝母、桑枝、紫贝齿、蒺藜、干菖蒲、佩兰叶。」
在脉案旁有一批语，曰：「方一案简净，药亦平妥，何先生亦不说伏邪也？」其意是说：方案文字没什么，用药也平稳。为何你曹先生也不说伏邪呢？
以上病案在同一天，二位名家诊治并不一致，认证不同。用药高紫垣重在滋阴清热；曹沧洲则解表邪去痰浊。
史丹利：「今困乏腰脊重着」，说明里湿仍有，也可能是服高医生的滋阴药后，湿加重了。
到了晚上请来曹沧洲看病，但是曹医生过于注重所谓的湿邪，而且还用一些表药，这是少阳阳明的大忌，因为患者津液已不足，再过度燥湿、发汗，使得津液更伤，整个疾病就更往阳明靠。

十月初七日，高紫垣二诊，其案大意是防正不胜邪，有痉厥之变。用人参须、龙齿、鲜竹沥、斛、冬等。
史丹利：果然高医师已经发现可能有痉厥之变，这时候依六经来看，还是要以清热为主，必要时可以攻下（可以参考金匮），可是高医师却还是给滋阴为主的方，当然病情又更加重。

初九日高紫垣三诊，在前方上加减。参须用一钱，加半夏、胆星、石决明、佩兰叶、通草等。
史丹利：病没有好转。

初九日高紫垣四诊(可能是当天上下午各诊治一次)，病人有变症征兆，出现：神倦、嗜卧、懒言等，诊为「正虚邪恋」。方用参须、夏、橘白、冬、贝、茯神、牛黄清心丸。
史丹利：病没有好转，反而更严重。

初十日高紫垣五诊，方案：「舌苔已化黄色，目珠旁亦现微黄，此湿热之邪，从内外达，至嗜卧倦言，亦为太阴阳明湿热交蒸，清阳陷于浊阴之中，是宜淡渗芳香，以解湿涤热，调养旬余，自能向安。
熟石膏、茵陈、腹皮、广皮、炒栀、滑石、枳实、通草、猪苓、瓜蒌皮、干葛根、竹茹、知母、佩兰叶。」
此案中有一批语曰：「高氏认题不真，后来亦自知觉，故方案扭捏」。
史丹利：这个高医师不但没看出自己误诊，还说「调养旬余，自能向安」，有点自欺欺人的感觉。舌苔完全化成黄色，说明里热更增，高医师却将石膏用熟石膏，根本不具清热效果，又用滑石、猪苓利尿，不是让津液更缺吗？伤寒论：「阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤」，可见此时的高医师心中完全没有底，乱开一通。

十一日高紫垣六诊，将上方略加减。当晚高紫垣夜来续诊。方案是：「清气不升，浊气不降，致呃逆，丁香柿蒂汤用之。柿蒂、丁香浓煎，另刀豆子」。
从十月初六日到十一日夜止，高氏诊治七次。证情未见松动。且有加重之势。
史丹利：最终患者出现胃气逆的现象，明明已经里热甚，将成腑实证，还用丁香这种热药，寒热完全不分，根本是对病套药。好在病家聪明换了医生。

十二日晨，陆方石初诊。方案是：「阴气先伤，阳气独发，小寒但热，是为瘅疟，疟发神蒙懒倦，昨又呃逆频作，舌焦黄无液，小溲不禁，脉弦数，左尺不敛，正阴将溃，邪渐化热，恐有厥脱之变，        拟扶正存阴。
人参、麦冬、牡蛎、橘皮、川贝、旋覆花、风斛(不解何物)、阿胶、白芍、竹茹、炙草、朱茯神。」
方案旁批曰：「脉案方法，明净妥贴，莫怪此君自负。」
史丹利：「呃逆频作，舌焦黄无液，小溲不禁」，说明不但里热仍而且腑实渐成，如果是史丹利开方或许会考虑调胃承气汤合白虎汤合些增液汤，可是这个陆 医师还是一副滋阴为主，殊不知道滋阴的结果只会使病情更恶化，看这医案的人还批「脉案方法，明净妥贴」，史丹利看得快跌倒，什么跟什么啊。

十二日晚上，鲍竺生初诊，方案也与陆氏类似，认为「阴气先伤、阳气独发」，就陆方去旋覆花，入桂枝、白芍、地黄、姜渣，为复脉汤加减。
史丹利：这个医生更扯，里热证是禁用桂枝的，处方还是滋阴，病当然加重。

十三日巳刻，陆方石二诊、吕仁甫初诊。方案：「伏邪半月，由瘅疟而起，渐致热势模糊，神志不慧，呃逆肢体震动，音低语懒，舌糙黄根垢少泽，大便或溏或闭，小便不禁，脉数促左尺不敛，邪未透达，正气将溃，拟守成法，以图万一。同仁甫先生议方。
炙草、风斛、龙齿、白芍、茯神、橘皮、人参、麦冬、牡蛎、阿胶、川贝、竹茹、都气丸」
在方案第一句旁有批语曰：「老手一言喝破」，这位批字者看到「伏邪」二字被陆、吕点出，―锤定音。赞赏不已。
史丹利：「大便或溏或闭，小便不禁」，这个时候有点出现「热结旁流」的感觉，如果医者会腹诊，按按肚子，大概问题就可以解决，处方还是不着边际。这个批语实在令人摇头，是不是「伏邪」有那么重要吗，知道是伏邪又如何，人还不是被治的更惨，所以学医的人花时间找病因是不确切的，因为中医不是针对病因而是针对症候，出现什么症候就用什么药，如此而已。

当晚鲍竺生夜诊案：「读高方，美善兼备，拙拟坎寓既济意，为止呃计，未识是否。上肉桂、川连、炙草，研末饭丸，徐徐送下。」
史丹利：这个鲍医师，摇头。

十四日巳刻，吕仁甫、陆方石同诊，仍有呃逆，神情沉默，身灼热，溲不禁等沉重证候，用药大致如十三日。当夜鲍竺生续诊，仍沿引日间吕、陆方案。
有一段批文曰：「案则随手一抄，以洵确论也一语了之，巧将」，批者的意思是说鲍医圆滑应付，取巧而已。
果然如此，当十五日巳刻，陆方石、吕仁甫同诊方案中，提出了病者日益沉重，「枢纽不固，势将悠悠转脱，勉拟方」的情况下，当夜鲍竺生续诊时，案曰：「神情更倦，悠悠转脱，可虑之至，再谢不敏」，这位鲍竺生见病情重，推脱不诊了。
史丹利：还是一样惨。

十六日王赓云主笔，同吕仁甫、陆方石、荣甫同诊方。
史丹利：惨。

十七日巳刻，王、吕、陆三医同诊。这二三天都是「彻夜肢汗、晨热，便溏垢，呃逆」等沉重证象。
史丹利：惨。晚上还开始出汗，可见腑实症候程度加重，同时津液更虚了。

十七日晚请到青浦陈莲舫。陈莲舫初诊方案：「湿温病两旬，寒热至今未曾分明，渐起呃逆，忒忒若有声、若无声，浑身振动，其象自下至上，上乃窒塞勿通，神志亦不甚清楚。言语蹇涩，面晦神疲，大便昨解色黑，小溲或利或不禁，诊脉轻按重按俱微，中按弦滑，左细数，寸尤甚，舌光少液，症属伏邪起因，内风暗动，与痰邪郁遏中焦，升降不得持其权，上下遂为失其利。
现在邪热仍未定解，而气液被伤，则邪无出路，必至正气自为消耗，脉症合参，用药之议，以中焦为主脑，令风痰有运化之机，则上下关键，始能交纽，拟益中以化痰，和液以息风，参以纳而不滋腻，填而不损气机。
人参、灵磁石、化橘红、金石斛、朱茯神、蛤蚧尾、戈半夏、生白芍、远志、杏仁、伽南香、牛膝、梧桐花、竹茹、枇杷叶，后进黑锡丹。」
史丹利：救星出现，终于发现胃气的问题，开始动用血肉有情之品补充营养，处方也以调胃为主，虽然沾上点边，但还是不太对。

十八日巳刻，由陈莲舫、吕仁甫、陆方石三医同诊。由陆方石主笔书方案，总的认为「厥脱大险，转瞬可虞」。当晚陈莲舫又续诊一次，用高丽参、沉香、姜汁、人乳、竹沥、橄榄汁。
史丹利：哇！这里有些药史丹利不晓得在干嘛，但是用人乳是补充营养。

十九日陆、陈二医同诊，陈书方案。其中有一段说：「既蒙长途爱招，又与省中诸高明再三商论，拟顾阴顾阳，清上纳下，仍参升降中焦痰浊。」
史丹利：还是顾护胃气为主。

二十日陈、陆、吕同诊，吕仁甫主笔。当夜陈莲舫续诊，案意为：「邪势渐少，中气大损，防上下不扭，不得已鼓舞中气而摄上下，用人参、五味子、肉桂、沉香屑、白芍、半夏、陈皮、金石斛。」
史丹利：差不多。

二十一日陈、吕、陆三人同诊，由陆方石主笔，认为「仍在险途」。
史丹利：惨。

二十二日陈莲舫诊：「今晨诊脉，右部弦滑俱殊，数象亦和，左细软，关部三五不调已去，舌糜前半尽脱，而后中尚有黄苔带灰，服药后似有转机。足征小庄、 方石两 先生见症的确，非常钦佩，惟症情朝暮不同，未识至暮间如何。
现在呃忒已稀，神志亦清，口味喜甜，小溲已长，大便不行，能转矢气，似中焦升降之气徐徐得下，或生液除热，鼓动胃纳，从此逢凶化吉拟步高方，先为录呈，仍请斧政。
人参、霍斛、元武版、白芍、玄参、生地、阿胶、叭杏仁、川贝、生草、茯苓神、麦冬、橘白、灯心，风米煎汤代水」
任按：此即二十一日方加杏仁、橘白、风米，此方后写「吕仁甫、陆方石加西洋参、枇杷叶」。
史丹利：「大便不行，能转矢气」，说明史丹利没有乱说，如果早点用些调胃承气汤类的方剂，热不但很快退，病人胃口也会恢复，不过得是在湿退热进下的情况下才可以使用。

诊治至此，回顾十九日起，经历了陈、吕、陆三医同诊数次，病人已有转机，似得力于顾阴顾阳，顾中气，摄上下的治疗，陈莲肪起了重要作用，而二十二日的处方是非常完美的医案。至此，而危症得到挽救。当天酉刻王赓云又诊一次。
史丹利：史丹利总觉得是病人命不该绝，加上医家没有继续乱治，自己慢慢好的，说是医生的功劳很令人怀疑。

二十二日晚陈莲舫在辞离之前又续诊一次，方案：「灯下陈莲舫诊，即行矣。朝暮诊脉，而有两岐，今十点钟后，脉来右寸部最大，带浮带弦，肺家郁热未和，关较前又减，重按少力，大致痰湿渐次得泄，痰从上吐，湿从便解，显为中气之馁，左寸浮数不静，心经亦有余热，关尺软细甚佳，惟脉之所以大而不敢者，均由寒热而转移，晨平暮发，有自来也。舌仍前光后带腻，呃忒有减无增，口渴不甚多饮。小溲尚通，大便连日未行，究无谷食而化，神疲嗜卧种种，诸邪分散后气虚液伤。
鄙见嗣后热象减去一分，清滋之药与之俱减，令胃气转苏，以果谷生津益气乃为上乘文字。在小庄、 方石两 先生自有卓见，无庸赘说，而临别赠言，藉以为卸肩妙术也。以博一笑，并请采商。党参、女贞、霍斛、银胡、甜杏、生地、西洋参、料豆衣、茯苓、橘白、川贝、批杷叶、灯心数寸。另以淡秋石泡汤煎吉林参钱许，随服或另服亦可」
这是陈莲舫自十七日晚到苏州，二十二日将离苏前的一则方案，提出了重症挽回之后的治法及其注意点。尽管陈莲舫当时的声望比陆、吕高得多，但还是以诙谐的笔法提出了「临别赠言，藉以为卸肩妙术」的玩笑话来表达他对以后治法的见解。而处方的平妥、周密更反映他的高超技巧，使人称许。
史丹利：「大便连日未行，究无谷食而化」，是不是病人没吃所以没大便，还是大便秘，为什么不去按按肚子，这样不是就清楚了。

以后二十三日，二十四日都是在前方基础上由陆、吕二医同诊。其后二十五、二十六也没有方案，可能是原方续服。二十七、二十八仍由陆、吕同诊，方案亦是以前方加减进出。以后二三天亦没有方案，估计也可有是原方续服。
史丹利：……。

到十一月初二日吕仁甫、陆方石同诊。方案：「昨午后复有形寒身热，至夜半神疲有寐，曙色时热自退解。病者自述，寒时不觉其寒，热时不觉其热。此正虚邪恋之据也。舌花白根腻，尖际光剥，稍见糜点，胸膈未能全舒，胃纳呆，右脉软弦数滑，左软弱，症逾匝月，正原惫殆，邪势隐约不穷，痰浊未免相混，气失调和，究恐正邪两败。同方兄议：参须、蒿子、米仁、陈皮、朱茯苓、佛手、风斛、杏仁、郁金、川贝、蔷薇花、谷芽」
方案中虽然提到病人已能描述感觉，但二医在诊治设计上还不能十分乐观，因而有「究恐正邪两败」的考虑，这是经验丰富的名医应有的思索。
史丹利：「经验丰富的名医应有的思索」，这句话史丹利非常不苟同。

初四、初五日仍是陆、吕同诊。初六未有方案。初七日陆方石诊，主要以前法参以增液汤助肠液，行大便。当日吕仁甫又加案说病人已能「起坐，频进糜粥，美谷渐觉馨香」，认为：「此时以静息自珍为要事也。」
史丹利：再次证明史丹利不是唬人的，果然以「增液汤助肠液，行大便」，大便排出之后，「病人已能起坐，频进糜粥，美谷渐觉馨香」，所以伤寒论中的腹诊岂是随便说说，早按不就早解决。底下是说明这些医家的来头。

至此，张越楷一场重病，经过七位名家诊治，疾病初愈，方案亦告结束。这《方案》最后，有黄寿南一篇流传的文字，以记这七位名家。摘要如下：「
高紫垣，杭州钱塘人，邑诸生，旅苏充省城官医委员。
曹沧洲，字智涵，世居黄鹂坊桥街，以智涵两弟先后捷南宫，居翰苑，医声亦鹊起，苏州无不知曹氏名医。
王赓云，名祖庆，绅 富仙杯 先生之子，本原住盛泽，赓云亦诸生，初为外科，亦看内科，其门如市。从马培之问业。
吕仁甫老医，名钰，字小庄，咸丰初从张俊明学医，同治返苏，门人不少。
鲍竺生，由诸生习医，聪明智巧，术亦着于时。
陆方石初应试不就，从吕仁甫学医，歉其名微，改就青浦吴鸿舫。自命不凡，谓可推倒群流。
陈莲舫，青浦珠街阁镇，声名垣，曾造供「大内」五次视疾。同曹智涵诊光绪，皆得镌级。莲舫亦诸生，尝入龙门书院读书。」
根据黄寿南的简要传记，可以得知几位名家，多是读书人出身，应过科举考试，都是儒医。
史丹利：史丹利看了摇头，大部分都是考不上功名，转而作医生的，儒生最大的缺点就是好说理，因为科举考试不是都考论说文吗，所以养成在脑袋里头思考事物的习惯，可是这是学中医最不需要的部分，伤寒论里头都是以症候为依据，根据症候而施以相对应的方药。如果只是凭几个症候，就在那里想这里虚、那里虚的，出手通常不会见效，小病容易医成大病。

黄寿南自述：「上列名公，未尝不与其同诊或先后同诊，故可得其大略。惟陈则少与同诊，其所书方，亦数见也。若云平居无事，本不往还，因彼等皆既富且贵者」这位老儒医的话，虽有些迂味，但也道出了当时人际间的某些关系。
史丹利：酸酸的语气。

阅完这册《方案》可以看出晚清江南时方学派诊治时病的大致情景和学术思想。在认诊方面，几位名家并不全同。一开始高紫垣认为「瘴疟」，用药滋清为主，而同一天曹沧洲虽未定病名，但从「内伤外感同病，表邪痰浊交纽」论治。当然，在时病初起几日内，要求当时医家都能诊断出什么病，统一见解是有困难的。以后几位医生，则渐渐的从证象上，认识接近，诊治法则也越来越统一了。
史丹利：看完之后，史丹利诚心奉劝网友不要学这样的中医，他们能够看病全因为有师承，没有师承，想凭脑袋思考看病，那是不可能的。还是扎实学伤寒论吧！

历代温病学家诊治医案不少，可以借鉴的内容也非常丰富，像这《方案》中，尽管医治湿温的步骤、内容可以学习外，而对《方案》中重视脉象和舌苔的分析和诊察也是很有价值的，特别像二十二日方案中陈莲舫所说：「嗣后热象减去一分，清滋之药与之俱减，令胃气转苏，以果谷生津益气，乃为上乘文字」几句，确是见多识广的卓越经验。为此等等，都是读《方案》的不小收获。至于从总的诊治记载中，也可以对当时江南大名医诊治的实际水平，有一个形象而深切的大体了解。读完《方案》也使人从晚清名家的同诊联想到近时的某些「会诊」，其异同之处，亦不能不有所感慨。
史丹利的收获是：真的还是把重心放在伤寒论，伤寒论在疾病的每一个阶段都很清楚，如果一开始不要使用滋阴药，如果坏病之后能够实时用些大黄、芒硝剂，相信病人不需要被折磨这么久。
史丹利仔细读了几遍，可以肯定起初几诊都是误治造成的，一直到陈莲舫出现才抓到重心－中焦胃气，但是他的处理也不能算对症，如果对症病人胃口应该很快恢复。
一般学医者都有一个基本看法，就是伤寒家治病重阳气，温病家治病重阴液，事实上这个认知是错的，伤寒论中的「阳」，根据胡老研究，不是指「阳热」而是指「津液」。
温病家一看到热病，就很害怕，热邪会伤到阴液，所以往往过早使用滋阴药，事实上这样容易伤胃气、助邪热，人体能够袪邪外出的首要条件就是胃气正常，胃气正常才能够产生津液，有充足的津液才能袪邪，这就是为什么太阳中风证虽然发热，可是用桂枝汤的道理。
在伤寒论里头，对于津液不足的治法有两种，一种是跟温病一样的，在胃气强而津液少的情况下，用的是清热滋阴，但是清热远大于滋阴；但是在胃气弱的情况下，则是温胃生津。
当然以上所言都是事后诸葛，不过史丹利想说明的是伤寒家与温病家真正的差异不在于药物，而是在于对于疾病发展的认识，如果按照何任先生所言这是湿温的治病步骤，那么按照这个步骤下去治疗的，大概都会治到攻补两难的地步，患者即使被治好也是大肉尽脱。
史丹利今天想了又想，之前说「陈莲舫是救星」这是错的，因为如果陈医生治疗对证就不可能以后又寒热再起（虽然那时他已离开），现在史丹利很肯定整个治疗过程中，唯一对证的一次就是用增液汤的那一次，因为药对证之后，大便排出，所以胃口恢复。病人能不能吃，在治疗中是一个很重要的鉴别标志，除了「除中」这种情况，凡是胃口开、想吃东西都是疾病向愈的表现，不过得注意「食复」的问题，给予这样的病人吃东西不可以多，应该以少量多次为原则。
而这个病人之所以没有死是因为自始至终都在阳明阶段，读过伤寒论的人都听过一句话「阳明无死证」，这句话不是阳明病不会死人而是死亡率相当低，观看阳明病通篇，最危险的莫过于「三急下证」，所以这个病人就是这么被折磨，直到通出大便，才整个里热退清，说是医生的功劳真得是太过了。
网友如果对于温病稍有涉猎，会发现温病家越到疾病后期，使用越多的血肉有情之品，像牛肉、海鲜之类，事实上在这个阶段，医生扮演的角色已经不是在治病了，而是跟西医住院很像－在提供营养支持。记得史丹利以前看余听鸿医案里头动辄用到牛肉数百斤、鸡鸭几十只什么的，除了佩服医生的能力，当时心里也很疑惑，真的得这么用吗，要是个穷人不就必死无疑，因为吃饭都成问题，哪来的前买肉呢，由于当时的中医能力太差，根本不晓得那是错的，现在学了伤寒，回过头来看，就可以知道为什么仲景用的动物药这么少却可以治病，而温病家用那么多，却还死很多人，就很清楚了。
事实上温病发展到营血分或是三焦辨证的下焦大部分都是误治、失治造成的，在初期该清热的时候不清热，却用一些无济于事的小药，如果病人命够硬，就像这个医案的患者进入阳明病阶段（就是温病的气分、中焦），而且停留在这里；要是病人先天禀赋太差，很快的进入营血分（类似现在西医说的菌血症、败血症），那么病人说再见的机会就大很多。
有人说温病补充了伤寒，以前史丹利不认同，现在史丹利接受了，因为温病家的误治、失治，让我们可以看到病人最后发生菌血症、败血症这些过程，因为如果是用伤寒六经诊治疾病大概被截断，怎么也看不到后面那些症候。一定有网友认为史丹利这么说太苛刻了，但平心而论，这么说真的很中肯，一般小病这些治疗原则没有什么重要性，因为正气远大于邪气，但是对于大病，也就是正气与邪气旗鼓相当的时候，你稍微不注意，违反了这些原则，那就是兵败如山倒，退无可退。
也可能有的网友会说有些疾病一开始就发生出血性的症候，这个史丹利承认，但是那是很少数的毛病，温病家医案中的重证绝大部分都是被误治、失治的，网友可以找找陆九芝评叶天士的医案，就会发现强如叶天士（想当初他是史丹利的效法的对象）也会乱治到病人每况愈下、奄奄一息。
所以史丹利一直强调不是时方的方子不好，而是时方家（尤其是温病家）看待疾病的方式有问题，如果不把这些观念导正，学中医的网友可能体会不出真正的中医的美好。时方家有很多好方子，可是他们描述的使用时机有问题，如果能把这些方子以六经的角度去看待，你会用得更好，非常建议网友去买胡老讲的温病条辨，你会了解根本没有什么伤寒家、温病家，有的只是辨证施治的步骤，按照这个步骤去治病就不会出错。
后记：
我们看看大定风珠这个方子，这是温病后期治疗病人阴液枯竭将发生肝风内动的方子，里头组成是牡蛎、龟版、鳖甲、鸡蛋、阿胶、地黄、芍药、甘草、五味子、麦门冬、麻子仁，里头有多少动物药啊，另一个方子叫小定风珠，里头连海鲜「淡菜」都入药。
所谓的肝风内动，就是病人身体发生抽搐、角弓反张，肝风内动是因为肝肾阴液枯竭造成肝阳上亢，肝阳就是肝火的另一代名词（但是稍有不同），中医认为人体是阴阳平衡，阴是阴液，阳是阳热，当阴液不足，阳热相对旺盛，我们观察金纸在烧的时候是不是有对流产生，古人就是把这个看成「风」，所以阳热到了极点会产生「风」，而肌肉抽动的现象就像风一样会动，肝主筋，又风与肝相应，所以叫肝风内动。网友可以看看这些东西都是古人在脑袋里自己想的。
实际上在金匮对于肝风内动的说明很精简，它称为痉病，痉就是抽搐，它的病因主要不外是里热造成津液不足，根据症候的不同有葛根汤证、栝蒌桂枝汤、承气汤等，而温病家的肝风内动大多是在患者出现承气汤的症候时，没有实时用下法，使腑气通畅，把导致发炎产热的废物排除，慢慢的人体的体液不足，肌肉失去营养供应就会不自主抽搐，所以这时候温病家就给予营养支持，但是病根没除，发热就会反复，人就大肉尽脱，惨兮兮。
所以说这根本不是疾病的正常演进，而是医师的误治与失治，同时也可以看出温病就是在六经的框架之下，并没有什么特别之处。

沉着@冷静

主要就是辨别方证，而搞懂方证就是学习中医的重心

甘草干姜汤

分析的不错!

我也在看胡老的书, 胡老讲的"津液", 胡老讲的温病条辨, 印象很深.

温病, 彭子益的圆运动讲的也很清楚.