史丹利习医随笔：虚实

c19751118

虚实，一般的说法是指正气虚、邪气实。但正气到底是什么呢？邪气实就是病邪很强的意思吗？史丹利对此一直感到十分困惑，经过多年学习伤寒论之后，才发现虚实根本不是这个意思，其实虚证与实证基本上都跟身体的津液有关。

所谓的正气，指的就是津液，津液就是维持身体正常生理代谢的液体，包括血液、组织液…等等，所以当我们辨别出患者是虚证，就是指他身体中的津液不足，治疗上需要补充津液；而当我们说实证，就是指津液仍然充足，可以放心使用汗、吐、下等等攻伐之法。

那为何会有正虚邪实或是虚不受补这种说法呢？那是因为后代医家对津液的生成认识不足的缘故。在伤寒论中，病人需要补充津液，仲景一贯使用的方式都是健胃生津法，比如生姜、大枣、甘草、人参…等等；可是当金元四大家之一的朱丹溪提出「阳常有余，阴常不足」之后，后世的医家普遍认为津液不足的阴虚之证（比如肝肾阴虚），就必须使用大量的滋阴之药来治疗。这样治疗的结果是，如果病人的肠胃功能健全，当然不会有太大的问题；反之，如果病人肠胃功能虚弱，还给予大量的滋阴药，那就会出现虚不受补的情况，甚至发展为正虚邪实－－补之不可，攻之亦不可的窘境。

事实上，病人的病情会变成正虚邪实的状况，很多时候都是医家误治造成的，因为主观臆测辨证、治病，所以一再延误病情，给予的药物不但帮不上患者，还进一步消耗了患者自身的津液，因此原本还可治愈的病人，慢慢地变成了补亦不可、攻亦不可的窘境，这种医案在温病家中特别的多。

那临床如何辨别虚实呢？仲景最常用的方式就是诊脉，他说：「夫脉当取太过、不及」，意思是说当我们把脉的时候，最主要的就是要注意脉象力量的强弱。如果脉力强、按之充实，那就可以放心地该发汗的发汗、该攻下的攻下；反之，如果脉力弱、按之空虚，就要很小心，必须适时补充津液。

换句话说，仲景把脉不像后世医家的脉学，多属于主观臆测，任凭医家自行想象，搞得神神秘秘的。他是很务实地依据诊脉，判断病人津液的虚实，然后决定治疗细节。

比如同样是流行性感冒，有发烧、怕冷、身体四肢作痛、皮肤干燥的症状，津液充足的人会表现出脉浮紧的麻黄汤证而用麻黄汤治疗；津液虚弱的人则会表现出脉微细的麻黄附子甘草汤证而用麻黄附子甘草汤治疗。由方剂中药物的组成与剂量，实际反映出病人当时的津液状况，不是凭主观臆测去建构出来的。

如果再仔细推演，我们也可以发现，同一种病因，在津液充足的人身上发病，会表现出阳证；反之，在津液不足的人身上发病，则会表现出阴证。因此，这也是当仲景把到虚弱明显的脉象时，总会特别小心的缘故。

总之，在辨证时，我们之所以要辨出虚实的目的，最主要的意义就是要知道病人体内津液的实际状况；如果辨出是属于津液虚者，要补充津液，也就是要补充血容量的话，使用的方法是健胃生津法才能达到补充津液的目的，在急重证中就更是如此；如果用单纯的滋阴法去补充津液，那就是「促命期」了。

coorus

这样理解虚实的话，就跟阴阳没有任何差异了，阴病的定义不就是正气（津液）虚吗？八纲实际只有六纲了。我是把阴液（代谢所需的水分及其他物质储备）的不足叫做虚，把不该有的病理产物称为实，如阳明病白虎汤证是虚，阳明病承气汤证是实，所以白虎汤证吃补药，承气汤证吃泻药。也会有虚实同在的情况，如桂枝去桂加茯苓白术汤，既用大枣补虚，也用苓术去水。

无语

我晕，这水平。。。有那个phy有的一拼

c19751118

coorus 发表于 2022-1-28 11:36
这样理解虚实的话，就跟阴阳没有任何差异了，阴病的定义不就是正气（津液）虚吗？八纲实际只有六纲了。我是 ...

虛實本就是陰陽辨證中一個特別有臨床辨證意義的項目。所以虛證一般屬陰證，實證一般屬陽證，詳情可見胡老辨證施治那篇文章。