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本帖最后由 c19751118 于 2022-2-9 08:34 编辑
立斋又治府庠王以道，元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺。此内真寒而外假热也，令服十全大补汤，嘱曰：服此药其脉当收敛为善。
少顷熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝。此虚寒之真象也，以人参一两，熟附三钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，乃以参二两、熟附五钱，乃愈，后以大剂参、朮、归身、炙草等药，调理而愈。
史丹利分析：
这是景岳全书中薛立斋治王以道的医案，为什么会选择这则医案作分析是因为张仲景对于这样的病人的处理，与温病家的思维完全不同。在伤寒论第29、30条可以明显看出来。
如果想写论文投稿的同学，这是一个很好的题目，史丹利本来想写的，可是老了就变懒了。
以前受学校教育影响，对于「真寒假热」、「真热假寒」临床上的辨别，史丹利非常用心去学习，深怕有一天遇到这样的病人，自己辨证错误，把病人给治死了。
学习胡老的伤寒论后，发现其实没有什么「内虚寒而外假热」这种东西，这种说法的产生是因为古人不了人体生理病理学而想象出来的解释。
这个患者很明显平时就属于津液不足的状况，我们勉强可以称它为少阳病的体质，因为这种体质很容易进入阳明病，同时也容易进一步变成太阴病。
病人因为过劳，加上冬天疑似外感的缘故，发了高烧，之后因为误治而出现一系列的症候。
根据伤寒论第7条「病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也」，因此这个病人能够发高烧，说明虽然本身津液虚，但还不到阴证的程度。
「泪出随凝」、「舌干如刺」，说明发热盛，体内津液亏虚明显。
「大发热」、「目赤露胸」目赤是眼睛充血，露胸表示病人不恶寒，说明这个热是真的，而且属于里热，也就是阳明病，但这个里热不是目前处理的重点，因为病人本身津液亏虚，这种发热维持不了多久，一旦津液耗伤到相当程度，马上会转成里阴证。
「气息沉沉欲绝」，说明肺脏功能因津液缺少而衰弱。
「脉洪大鼓指，按之如无」，说明心脏功能因津液缺少，而代偿亢进博动，同时小动脉为维持血压而收缩，因此脉洪大鼓指；可是津液过度缺乏，所以按之如无，也就是血管里头其实空空的。
在伤寒论的辨证体系中，面对这样高烧、但是津液缺乏的患者，首先是给予甘草干姜汤来恢复津液，如果再有明显手足逆冷的症状出现，就用四逆汤救其津液。
因此薛立斋这里用十全大补汤是错误的，因为十全大补汤的熟地、白芍等等药物会让胃肠功能更加虚弱，如此就更不可能藉由胃肠消化吸收来生产津液，弥补血液量不足的困境。此外白朮、茯苓、黄耆、肉桂在这种情况也是不对证药物。
这部分同学们可以对照参看伤寒论第29、30条，就会很清楚。
服了十全大补汤后，果然让胃肠功能变差，津液的补充更不足，所以就出现「觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝」，标准的里阴证－－里虚寒证，此时应该用通脉四逆汤。
薛立斋这里仅用参附汤并不完全合适。史丹利想薛立斋不用干姜，应该是因为一开始是发高烧的缘故，这种思维明显被热病不能用热药给束缚住了。
此外，面对这种津液不足的情况，甘草非常重要，因为甘草本身有类似类固醇的救急作用与保水作用（water retention），所以日本古方派大家吉益东洞认为甘草的药证是「缓急迫」。
因为用药不对证，果然之后又出现「夜间脉复脱」，于是薛立斋又加大人参、熟附的剂量，病人的生命迹象才算稳住，其实换个角度看，这应该算是病人命不该绝，而非薛立斋的医术高超！
总结一下，这个病人是阳明病，但是津液虚甚，简单说就是里热津虚甚，温病家见到热病有津液虚甚的情况，常常开始使用生地、麦冬、玄参…等等，养阴清热之品。但是伤寒论却不是如此，面对发热性疾病已经出现津液虚甚的情况，仲景反而用的是健胃生津法，因为人体一旦津液虚，说明胃肠功能低弱，此时用养阴清热之品，无异使胃肠功能变得更差。这是伤寒论与温病非常不一样的地方。
这个医案乍看之下，似乎可以用白虎加人参汤，但是这里没有提到汗出，伤寒论曰：「阴不得有汗」，说明病人津液虚到不行，也就是这个病人已经相当靠近阴证的边缘，加上脉「按之如无」，所以史丹利本来考虑的方子是小柴胡加石膏汤。
但是薛己一给十全大补汤，病人马上变得「恶寒增衣，脉微细如丝」，这样说来，小柴胡加石膏汤似乎也不适合，因此若要兼顾的话，甘草干姜汤加石膏，或许是最合拍的。
总之，面对高热神昏、气若游丝的病人，如果我们诊脉时，发现按之虚弱空无，确定他是血容量明显不足的状况，应该先用甘草干姜汤之类的方剂来恢复他的血容量，在血容量恢复之后，再处理其他的问题，这是仲景的治病原则。
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发表于 2022-2-9 08:30:12
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