史丹利习医随笔：表里

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这篇文章比较长，但是很重要。本篇内容说明了为何后世的中医发展没落、疗效不彰的原因。

前面说过，八纲辨证对于中医发展最大的贡献就是将病位的概念加入对疾病的分类之中，完整了中医对疾病的认识与处理；换句话说，对于中医而言，完整的疾病辨证描述应该包含病性与病位。

病性，是指疾病的性质，也就是前面所说阳证、阴证的辨别，包括寒热、虚实都是属于疾病的病性；而病位就是表里，史丹利猜想这是过去先民在治疗疾病的过程中，发现病位的不同会明显决定处理的方向，所以将它特别独立出来强调，这样医者在治疗患者就不会弄错治疗方式，比方说表热证与里热证的处理方式是完全不同的，如果只按热证治肯定会坏病。

病位概念的加入，让中医对疾病的认识，从之前的平面范畴跃升到立体的范畴，这对疾病治疗而言十分重要，因此发展出八纲辨证的先民贡献非常卓越，令人赞叹。

到了张仲景的时候，他发现仅仅将病位分成表里，还不足以含括所有的疾病表现，所以他根据自己的临床经验，在既有的病位分类中，加入了中间的病位－－半表半里，进而完善了中医辨证的体系。

半表半里这个病位的加入，不但是仲景临床经验累积的表现，更可以说是神来之笔，因为加入这个病位之后，很多症状看似复杂、让人摸不着头绪的疾病（例如柴胡类方条文中的许多或然症），竟然就可以轻松治愈，其中柴胡类方的出现真的是不可思议的发明。

虽然，病位的概念在张仲景的手中达到了完善，但并没有很好的被传承下来。因为之后许多著名的医家就犯了这种病位不分的治病毛病，从而发展出许多有缺陷的学说主张，对于伤寒论的误解也就是从这时候开始的。然而更糟糕的是这些谬误被他们之后的医家继承下来，也因此促成的明末清初否定伤寒论的温病学说的出现。

举例来说，温病家的老祖宗、金元四大家之一的刘完素，因为尊崇内经「六气皆从火化」之说，于是不分表里，治病一律都使用寒凉药来处理，如果说病人属于里热证，给予这样的治疗并没有太大的问题，基本上是对证的；但是对于表热证而言，这根本是张飞打岳飞，二者完全没有关联，吃了药反而伤了肠胃，所以才会出现刘完素自己感冒历久，却自己屡治不好的窘况。

后来的李东垣亦是如此，他所提出的「阴火论」，也是因为没有病位的观念而产生的。这起因于他在临床中遇到许多发烧的病人用寒凉药治不好，相反给予甘温药就能够退烧的经验；为了说明这个经验，所以他创造了阴火这样的概念。事实上，根本没有这回事，众所皆知桂枝汤是甘温药，能除热也是事实，而桂枝汤是治疗表热证偏津液虚的病人；这不就说明了甘温药所除之热，绝对不会是里热证那种热，而是表热证、半表半里的热证。若是里热证，还给予甘温药，不就犯了实实的治病大错吗？由此可知，李东垣的整体学说都是建立在病位不分的错误观念上。

再举一个例子，温疫论的作者吴又可。当时明朝末年是一个温疫盛行的年代，虽然吴又可学过伤寒论，可是他没有真正学会，于是在治疗温疫的时候，发现许多病人按照他所学的伤寒论来治都治不好，死了很多人，于是他总结经验之后，创立了透发膜原法。然而实际上去分析他的创方－－达原饮的药物组成，结构其实很类似于小柴胡汤，因此达原饮能治的病人，小柴胡汤肯定能治。我们都知道小柴胡汤的病位在半表半里，同理可证，吴又可所创造的膜原，不过就是指半表半里的病位而已，根本没有脱离仲景六经辨证的范畴。

既然几个影响温病学说发展的重要人物都犯了这种病位不分的错误，那么后面的继承者肯定也犯了这个错误，因此温病学说大体上也是建立在这种病位不分的基础上发展起来的；因为病位不分，所以出现了许多依靠想象治病的医案，比如说叶天士的临证指南医案就有很多这种荒谬的治病过程。同学们如果真要看温病四大家的著作，史丹利以为王孟英的书籍是最值得参考的，如果是金元四大家则是张从正的书最有价值。

因此，中医的发展到了张仲景的时候已经算是巅峰了，后来的医者因为失去了病位的观念，即使发展出许多理论来拯救中医疗效，但都无法弥补这个致命的缺陷，于是中医的疗效不张是必然的，等到西医「入侵」，中医的发展自然就慢慢地走下坡了。

一直到现在，即便成立了许多专门的中医师培育机构，也没有把中医整体的疗效提高多少。换句话说，因为缺乏对病位的认识，后来的学子根本不可能在临床上会有太好的疗效，特别是在急重病面前，几乎无法招架。

啰啰嗦嗦写了这么多就是要告诉同学，在临床辨证中辨病位是十分重要的，这是我们所受的中医教育中最欠缺的。临床辨证中，一旦无法辨出病位，就无法给予对证的治疗，而且极有可能坏病；所以熟悉如何判断疾病的病位，是想要提高疗效的你的当务之急。

我们以实际的案例来了解，辨别病位在临床中指导治疗方向的重要性。史丹利在临床中最常见的发烧对象是小朋友，所以就用小朋友的发烧做为讨论案例。通常小朋友发烧，会出现发烧怕冷，皮肤干燥，活动力降低，舌唇红；有些还会精神不佳，如果有精神萎靡的情况，必须特别提高警觉，有可能是严重甚至会致死的病，要十分小心。

其实当我们检查出有发烧、皮肤干燥的时候，就可以知道这是病位在表的热证，表热证。看到舌唇红，基本上就是里热证；可以再请小朋友呼出一口气在你的左手背，同时自己呼出一口气在自己的右手背，比较看看小朋友的呼气是否会觉得热，或是舌面是否干燥，都可以获得更多里热的左证。

既然有表热与里热，半表半里就不可能不热，所以整体而言就是表里具热，在六经辨证中就称为三阳合病。这时候我们就不能只是用发汗解热的方式来处理而已，还必须考虑到清除里热；同时因为小朋友身体小、津液含量少，容易因为生病就耗伤大量津液，所以适量补充津液就势在必行。因此，防风通圣散就是一个很好的选择。

我们反过来看看西医的处置，因为他们没有病位的观念，所以对于小朋友发烧的处理，严重的就会给予退烧药，退烧药相当于中医的发汗解表药；服了之后，小朋友肯定会大汗出，我们先不讨论是否过汗，小朋友在汗出之后，烧肯定会下降一些，但没有多久肯定会再次烧起来，为什么？因为表热解除之后，里热还没有解除啊！所以用过一次退烧药之后，如果再烧起来，这时候就只剩单纯的里热情况。

可是西医并没有这些知识，只能继续给退烧药，根据伤寒论来说，里热证用发汗法治疗是大忌，因为里热证本就会耗伤津液，再发汗只会让津液更加亏虚；所以再次服药后，虽然汗出能暂时退烧，但会比第一次更快复烧，而且发烧的温度更高。如果这位西医师还是继续用退烧药，同时没有给小朋友施打点滴的话，这位小朋友大概会开始昏迷，最后死在他手上。

反之，如果西医也懂得病位的话，他在第一次给退烧药之后，见到小朋友服药后汗出烧退，此时他知道小朋友的表热已经解了〔注〕，然后给他打点滴（类似小柴胡汤的作用，治半表半里热证），以及服用软便剂（类似调胃承气汤的作用，治里热证），等到小朋友的大便排出转稀的时候，小朋友的病基本上就好了。

因此，如果我们在处置疾病，特别是急重病的时候，都能对患者的病位了然于心，那么病人的痊愈就是可以预期的；反之，如果根本不知道眼下的疾病发展到何种病位，只根据病性投药，乃至于凭空想象，病人只会被我们越治越糟而已，病人能否痊愈就全凭运气与他过去积累的福德。

〔注〕表证解除的标志是病人已经完全没有怕冷的情况。

在了解临床辨证中，辨出病位的必要性之后，史丹利继续说明如何在临床中辨出病位。

根据胡老对伤寒论超过五十年的实践与研究，他认为仲景的六经辨证将人体分成三种病位，分别是表、里、半表半里。

所谓的表，是指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳；若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证。而里是指人体的里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道；若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证。半表半里，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地；若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。

以上是胡老对病位的定义，如果可以的话，同学们最好能够将它牢记，这样有利于自己临床的辨证。

除此之外，我们还可以用某些特定症状来判定病位，比如发烧。如果是发热恶寒，则病位在表（不过这必须先排除是否有感染症状）；如果是发热不恶寒，而且汗出明显，则病位在里；如果不是这两者，根据排除法，则病位在半表半里。

从上述我们可以知道，表证、里证相对上比较直接，较容易辨别；而半表半里证则比较不直接，因此多用排除法。胡老说这也是为什么伤寒论阳证的篇章次序是：先太阳、次阳明、终少阳的缘故，不过根据史丹利的研究，少阳病排在最后还有一个原因，因为少阳病如果处理不好，津液耗伤过多，原本体质强的就会变成阳明病，体质弱的就会变成太阴病，所以它的次序夹在这两者之间。

再比如口渴多饮，是里热证；舌面干燥是里热证；大便干燥难出是里热证。腹部按压痛显，是里实证；反之，喜按则是里虚证…。再者，如果没有过度劳动却有莫名的四肢酸痛、骨节酸痛，首先要考虑的就是表证，即使病人没有发烧怕冷的症状。临床我们只要根据一些确切的症状，还是可以很简单地判断出病位。

再比如，以外感而言，通常病程是从表证开始，但如果患者出现倦怠、食欲不振，或恶心想吐，就表示病情已经进入少阳阶段；换句话说，整体的辨证就必须考虑是合病状态。

要补充一点的是对于阳证而言，处置是先表后里；但对于阴证而言，则必须先里后表，至于原因为何，之后谈到辨别虚实的时候在仔细说明。

以上就是史丹利在临床中用来辨别病位的主要依据，提供给同学们参考；如果想知道更详细的内容，那就必须去好好研读伤寒金匮条文的内容。总之，如果能一边读伤寒论，一边临床，相信大家很快就能掌握辨别病位的技巧。

coorus

好文，不知是原创还是转载？

平安是福88

讲的好！

ztjun518

谢谢楼主，学习了！