读医随笔-再论邪正

qianliang780526

《伤寒论》中小柴胡汤出现的几条为：

96条：（详细给出了小柴胡的四大主证以及各种兼证）

97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。……。小柴胡主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

按：小柴胡汤证是正邪分争的处方，有邪，虽然是和剂，也是祛邪方，攻式明显，虽有人参、生姜、大枣、甘草扶正之品，目的也是攻邪。

为什么“服柴胡汤已”会有转阳明呢？至少有以下三种可能：

（1）      病在变化过程中，小柴胡汤用的迟了，喝药的过程中病已经进了；

（2）      病本来就有少阳和阳明，少阳更明显，所以先解少阳，少阳解后，阳明证毕显。当然少阳和阳明合病，应该先用小柴胡汤解表（少阳相对于阳明为表），这也是仲景定律；

（3）      小柴胡汤祛邪解表是要发汗的（自然有伤阴的风险），最后导致阳明篇中的少阳阳明。

98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

按：98和99两条对比很有意思！

99条仲景说“小柴胡汤主之”，很肯定！其中有“颈项强”，仲景没有加葛根、也没有加桂枝葛根、也没有加羌活，这里可以看出来仲景是有病机在心中，并非见证治证。虽然针对针状有药物的加减，却在病机了然后的加减，要不然腹痛有地方加芍药、有地方加附子！

98条中含有99条的所有症状，仲景却强调不能用柴胡汤！！为什么？98条至少有两点值得注意：

（1）“得病”，说明非伤寒中风太阳之属，那是什么病呢，仲景没说，大家自己想了。《伤寒论》不只是病，要远远高于病，不仅仅是对病的论述，是对辨证结果和治法的论述、总结；

（2）“脉迟浮弱”和“不能食”，决定了虽然98条含有99条的所有症状，可是病机亦然不同，邪可能虽有，正却已严重不足，是不能使用柴胡汤这种攻邪之剂（虽然还有护正之品）。如果使用，结果可能会相当严重：正气愈损下陷而下重、“食谷者哕”，可能导致不救！这里必须提到李东垣《内外伤辨惑论》中的“盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也”、“中气不足，当补之证，认作外感风寒有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间”。仲景先师以“得病”二字和李东垣遥相呼应，心心相惜，但仲景《伤寒论》的目的是论伤寒，所以对98条只是列为柴胡汤禁忌而已，没有展开。

（3）如果针对98条的病，用“但见一证便是”原则，估计孟浪的很了！只有祈祷吧。

100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

    按：临床上见到脉弦，经方派可能第一选择是小柴胡汤，而李东垣碰到脉弦，第一选择会是黄芪建中汤。从100条看，仅以“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”的脉证看，病机尚不明，虚实且难分，在这种情况下，仲景给出的选择是先以小建中汤补，如果不好，在用小柴胡汤攻，有试探的意思，也有试探的顺序在。如果反过来，先用小柴胡汤试，不差再用小建中汤，可以吗？至少仲景没有这么给！其中深意，应该值得思考。

总结：

《伤寒论》处处体现了仲景辩证的结果，有全面的正邪观。虽然如此，仲景并没有详细讨论和治疗正不足的情况。

小柴胡汤虽然含有补正之品，却依然是攻邪药，使用起来依然不可孟浪。当然，如果将小柴胡汤中的柴胡量开成3~5克，人参量开成15克，这已经不是小柴胡了，已经走向了李东垣，却没有李东垣的高明。有老中医说小柴胡汤中人参是主药，这也是见道之言。

如果症状比较复杂，或者一副药下去变证蜂起，就该意识到正气不足的情况。

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虚虚实实，补不足，损有余

溧阳龙哥

有见地

溧阳龙哥

学习了

梦回杏林

“脉迟浮弱”、“阳脉涩，阴脉弦”、“颈项强”这些脉象和症状表示什么，病机又是什么；
98条不能用［小柴胡汤］仅仅笼统地说成正虚，也不太明了，八纲、六经该如何辨证；
另外98条仲师没有出方，只说“柴胡汤不中与也”，不知老师觉得哪个经方适合解这一条呢？

qianliang780526

梦回杏林 发表于 2017-5-12 18:57
“脉迟浮弱”、“阳脉涩，阴脉弦”、“颈项强”这些脉象和症状表示什么，病机又是什么；
98条不能用［小柴 ...

‘脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”
可以从这里入手！但是治法不在伤寒太阴内，仲景伤寒论是有侧重点的。

我里面已经把机理都说的很明白了，方子自己找吧。

梦回杏林

qianliang780526 发表于 2017-5-12 20:55
‘脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”
可以从这里入手！但是治法不在伤寒太阴内，仲景伤寒论是有侧重点的 ...

98条中含有99条的所有症状，仲景却强调不能用柴胡汤！！为什么？98条至少有两点值得注意：
（1）“得病”，说明非伤寒中风太阳之属，那是什么病呢，仲景没说，大家自己想了。《伤寒论》不只是病，要远远高于病，不仅仅是对病的论述，是对辨证结果和治法的论述、总结；
（2）“脉迟浮弱”和“不能食”，决定了虽然98条含有99条的所有症状，可是病机亦然不同，邪可能虽有，正却已严重不足，是不能使用柴胡汤这种攻邪之剂（虽然还有护正之品）。如果使用，结果可能会相当严重：正气愈损下陷而下重、“食谷者哕”，可能导致不救！

　　在下实在没有看懂老师讲了什么具体的病机，除了说：“病机亦然不同；正却已严重不足”。

（3）如果针对98条的病，用“但见一证便是”原则，估计孟浪的很了！只有祈祷吧。

　　老师不会认为仲景“孟浪的很”，前后说话自相矛盾吧？
　　用“但见一证便是”原则，是有前提条件的：“101．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
　　什么是柴胡证：“149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，另一条：“104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证”。　　个人认为：
　　　　“往来寒热”即为“柴胡证”，是正邪主要交争于少阳的症状表现。
　　　　而“柴胡汤证”则是“呕而发热”，分析［小柴胡汤］和［大柴胡汤］的主要药证可知：半夏（痰）、生姜（湿）、人参大枣甘草（脾胃虚）这三味药主“呕证”；柴胡（透）、黄芩（清）这两味药主“发热证”。
　　第98条有柴胡证吗？
　　“脉迟浮弱、恶风寒、颈项强”这是表寒表证未解，同时迟脉也主湿困，弱脉主“血弱、气尽”；
　　“手足温、面目及身黄、小便难”这是脾失健运、里有湿热、湿重于热，所以便难面黄、身上无热、仅手足温；
　　“本渴饮水而呕者”这是水逆证，五苓散证，再加身黄、黄疸，湿热－＞茵陈五苓散证，故仲言“柴胡汤不中与也，食谷者哕”以示鉴别和警告。
　　“医二三下之”，邪气已经主要陷入太阴了（湿热困脾）：脉迟弱、不能食、小便难、面目及身黄；太阳表证也没有解：脉浮、项强（脖子后面）、本渴饮水而呕（水逆证）；虽然少阳证还有：胁下满痛、颈强（脖子两侧），但已经不是主要病位了。
　　用［茵陈五苓散］正好能解决这几个问题：桂枝解表化气解太阳表证；茯苓、白术健脾行水治太阴虚证；泽泻、猪苓、茵陈清利湿热之邪。这样，轻微的少阳证（同样是湿热）自然就祛除了。

明一my

好文，彭子益分析的更好一些。