再论学习伤寒论

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伤寒论是以病理诊断学为主的著作，伤寒论不完全是实践经验的总结，而是有逻辑演绎痕迹的，譬如说，病症稍微变化一下，药方也稍微变一下。所以问题隐含在其中，但一般人未必知道，只是去背熟药方，按证用药。只要真正掌握了病理诊断以及基本理论，稍加实践，中医是很容易掌握的。
    现在有的人写作，一个基本药方，然后说要是有某某病证，就加某些药物，但是这些人罗列的病证不是从诊断学角度出发的，因为缺乏实际价值。而伤寒论是从诊断学角度演绎病症变化的，譬如说刚开始可能只是用麻黄汤，病症也比较简单，只有发热恶寒脉浮数等，但可能过几天或者一开始就有其它脏腑的功能问题，如继而出现咳嗽，脉缓脉沉等，如此则演变对应的方剂等等。隐含的意义是，一开始出现的病症可能只是膀胱功能不足以及外感风寒，以后可能影响其他脏腑——这是可以演绎的。但需要高超的理论技巧和丰富的临床经验。
    见病知源是以病理诊断为核心的，而不是方与证。源是本，证是标。方与证是在特定条件下的产物，疾病的千变万化并不是固守不变的几个方剂，其加减变化、剂量大小都是本于病理基础和诊断。
    仲景的方子，是在疾病中误治、延误，导致变化，知犯何逆，随证治之，其加减变化就是一个方法。学习只是为了掌握药物的变化规律，而不是方子，病症的变化，除急性热病，是不需要考虑的。现在多数人强调要死记经方的剂量，是因为不懂药物的变化规律的原因，只能照书抄搬。所以按照原方剂量去套用得人，也是伤寒论没入门的，不管他怎样口若悬河、讲的头头是道、疗效如神，都是不靠谱的。
    医案是很不可靠的，故而伤寒论这样的著作并不描述医案，而是论述诊断和用药之变化。仲景的方子，不能死套，学会配伍变化是主要的，学会的是一种方法，而不是画地为牢。严重的疾病都比较难治，可能患者是有一定的先天缺陷的，不是像某些人讲的学好经方则一剂知，二剂已，三剂服后瘥。
    内经是一种古典的生理学、病理学理论，只是一种看法。伤寒论则是病理诊断学为主，两者不同。譬如：心肾有热血不足，炙甘草汤；心肾有热火有余，黄连阿胶汤。只有知道了方子的真正含义，才能在临床上不管患者西医的诊断是什么，能去辨证用药。并不是某方能治某病、某证等等，适用于某病、某病等等一些很模糊的东西。也就是说只有了解象炙甘草汤、黄连阿胶汤的适用病理，才能掌握此方的正确运用。同一病理，症状各异。有些人误以为症状相同就是病理相同是错误的，内经论述的同病异治，异病同治就是这个道理。
    盲目的崇拜和盲目的学习都是不可取的，要有自己的思考。标新立异、背离原著的一些学说，只能是离古中医的正确理论越来越远，想当然的一些言论更是不慎重的。古中医自古就是不传之秘，传也不是明传的，所以能悟者自能悟到，老师很重要。

袁桢

要看透一个方剂的根本，非常不容易，先学习基本的方证，是基础，只有不断地临床应用，反反复复地认识方证，才能到了你说的这一步。你说的我觉得很有道理，但是，不要轻易否定方证的重要性。这是必经之路。

秉烛夜读

开始时采用方证相合而处方，是学医的重要一环。

无量山人

能够做到方证相应，会按图索骥就不错了。

溧阳龙哥

学中医领悟非常重要，要建立自己医学体系。

coorus

楼主误解了方证对应，矮化了证，证岂是没有内在逻辑的表象？方证对应之道，一是寻证，剔除五行之臆测，直接看表里、虚实、寒热、痰食血水；二是用药，药证之间严格对应，机械不是缺点，而是必须，用且只用对得上证的药，其结果就是方。伤寒论是个示范，有成方可用，固然方便直接模仿，但目标一定是要理出其用药的逻辑，落实在药证上的。
所以此道中人都是技师，只要辨证一致，处方便大同小异；不似五行山下，医者意也，个个都是艺术家，可以各显神通，化身五五。
很自然的，愿为技师者少，愿为艺人者多。

溧阳龙哥

重视临床，才有进步。

梦回杏林

coorus 发表于 2017-5-30 09:27
楼主误解了方证，矮化了证，证岂是可以没有逻辑的？证只是剔除五行之臆测，直接看表里、虚实、寒热、痰食血 ...

　　赞同老师的看法，绝大多数情况下方证对应是具有唯一性的。
　　但可能会有极个别的方证描述不完整，影响了其精确性（没能力具体考证，只是推测）。
　　如果在辨方证的基础上，能进一步辨明背后的病因病机，明伤寒之理，那就更精准了。

　　黄煌教授在《经方的魅力》｛经方杂谈｝中举过一个例子：　　

麻杏石甘汤主治“汗出而喘，无大热者。”这段经文太简略，不能深入理解本方。试想肺心病心衰也会汗出而喘无大热，能用麻杏石甘汤吗？显然不行！这里的喘是支气管痉挛的哮喘，此汗出也多局限于头部，无大热者，提示感染性疾病中毒症状不严重，而过敏性疾病多无大热。据此，可以认为麻杏石甘汤的经典主治是支气管哮喘。

　这种情况下可以进一步辨药证来明确病因病机，［麻杏甘石汤］中用麻黄配伍石膏是清里热的（168条就明确提到“……热结在里，表里俱热……白虎加人参汤主之”，［白虎汤］用了一斤这么大剂量的石膏），可见此方所主的是肺热咳喘的实证。

　　但这个例子并不能说明［麻杏甘石汤］方证条文表述不完整、不精确。因为“汗出而喘，无大热者”是有前提的：“伤寒，发汗后”或者“伤寒，下后”，这是论治外感急病，而肺心病是慢性阻塞性肺气肿引起的心力衰竭，属于内伤杂病，当按《金匮要略》先辨杂病再辨方证的辨证方法来论治。个人认为肺心病可根据具体的脉证辨为：痰饮病［苓桂术甘汤］；水气病［防己黄芪汤］；虚劳病［薯蓣丸］；咳嗽病［茯苓桂枝五味甘草汤］；等等……，急性发作时回阳救逆可用［四逆汤］类方。
　　
　　［麻杏甘石汤］的方证有2条：　　

“63．（上承57条，省略“伤寒”二字）发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
　　“162．（上承161条，省略“伤寒”二字）下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”

梦回杏林

　　现代伤寒论研究家刘渡舟先生晚年说过一句非常发人深思的话：“要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入”，而冯世纶教授则说：“方证相对理论体系是中医大道，方证对应是中医所有辨证方法的尖端”。
　　

秉烛夜读

感冒：恶寒汗出，用桂枝汤可解决问题。先解决问题再说。通过实践，反复验证、思考、总结。明白了药理、病理后，再扩大应用范围。

dianshan

这个帖子多此一举，理想很好，难以行动，没有什么可操作性，也没有理论思想，没有实际作用