再论厥阴证为表阴病

李国栋

对立统一规律是一切事物的根本规律。“六病证”也同样反映了这个矛盾规律。胡希恕学派和刘绍武学派一致认为：“三阴为病”是阴寒证，“三阳为病”是阳热证。“六病证”有其相对的病位。太阳证为表阳病，阳明证为里阳病，少阳证为中（半表半里）阳病，太阴证为里阴病，此四种分类为共识。有争议的是，表阴病是少阴证还是厥阴证？这个问题可以从《伤寒论》有关原文中寻求解答。
326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴为病，就是厥阴证。表有邪气，则会有气上冲。如15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”太阳病下之后，表邪随着攻下而入里，其气上冲者，是卫气上冲抗御表邪入里。这和厥阴证之“气上冲心”是一样的类型。太阳病下之后，胃气受损，水气入胃，就会出现“饥而不欲食，食则吐”的表现，这种情况如果复下之，必为“下之利不止”，这是下之虚其胃，则入胃之水气下渍大肠，故“下之利不止”。
336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥；不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。”“伤寒病，厥五日，热亦五日”，是伤寒（外感风寒）病五日中，阴邪与阳气在表部分争，每日都是先手足厥冷后而复手足发热。“设六日当复厥”，是按此规律假设，第六日手足当复厥冷。“不厥者自愈”，是第六日手足不复厥冷者自愈。六日不复厥者，是阴邪不胜阳气，邪不胜正，则阴阳气自和，其病自愈。“厥五日，热亦五日”，是手足厥冷与手足发热相应，故六日不复厥者自愈。“厥终不过五日”，是表阴病的一般规律，即六日不复厥者自愈，此为六日行其表部经尽，与“发于阴者六日愈”相吻合，这个一般规律也佐证了厥阴证为表阴病。
所谓“伤寒病”，应和“太阳病”等“六病”一样，是从发病时辰上命名。伤寒病时辰应为冬至时节之酉戌时，此时天已黑，不能叫阳明病，因为阳明病应为天亮时；也不能叫太阴病或厥阴病，因为太阴病和厥阴病时辰还没有到。此为特殊时令，既不能叫阳明病，也不能叫太阴病或厥阴病，因而叫伤寒病。假如是太阳伤寒，厥五日，热亦五日，就离谱了，太阳伤寒者无厥。因为太阳伤寒是“阳气重”，法当手足热。太阳中风亦为手足热。太阳伤寒和太阳中风，都是太阳为病，也就是太阳证，即表阳病。伤寒病之厥热胜复者，是表阴病即厥阴证。厥阴证之表寒胜阳气者才会手足厥冷，阳气复胜表寒者则手足复发热，这是表阴病的特异表现。太阳证为阳气强，表寒不能入里，故没有厥热胜复的表现。厥阴为病之“饥而不欲食，食则吐”是胃中有水气，胃气必弱。表有寒邪而胃气弱者，其卫气退里护胃，表寒则乘弱入里，即表现为卫气弱之手足厥冷。卫气强而表邪不能从表得解者，表邪也会入里，如38条：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”这是太阳中风卫气强，由脉浮缓、自汗出，变为脉浮紧、不汗出；烦躁是表热入里，此脉浮紧不汗出者是由太阳中风之阳气强变为阳气重，必为手足热。而厥阴中风，脉不浮，是阳气不强，所以才会有表寒入里的条件。假如厥阴中风脉稍微浮，则为阳气来复，为欲愈。如327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。”
301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”这和92条是一致的，如原文：“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”92条病发热、头痛，是太阳证，法当脉浮，如经曰“浮为在外”；脉反沉，是里阳虚，法当与附子温里扶阳，如经曰“沉为在里”；反发热，手足一定发热，假如手足厥冷，则为四逆汤主之。如323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”323条假如是手足发热，就没有急温之的依据。所以，301条手足反发热是表阳证的特点，脉沉为在里，故麻黄细辛附子汤证不是表阴证，而是太阳与少阴合证。
厥阴证为表阴病，少阴证则为中（半表半里）阴病。如经曰：“少阴为病，脉微细，但欲寐也。”少阴为病之“但欲寐”是寒邪入里的表现，而厥阴为病之“气上冲”是寒邪在表的表现，所以厥阴证为表阴病，少阴证为中（半表半里）阴病。这样，“六病”皆为对立统一：太阳与厥阴对立统一，阳明与太阴对立统一，少阳与少阴对立统一。
太阳为表部实热，如第1条太阳为病之提纲证；厥阴为表部虚寒，如326条厥阴为病之提纲证。阳明为里部实热，如180条阳明为病之提纲证；太阴为里部虚寒，如273条太阴为病之提纲证。少阳为中（半表半里）部实热，如263条少阳为病之提纲证；少阴为中（半表半里）部虚寒，如281条少阴为病之提纲证。
187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。”系在太阴，是因为伤寒由脉浮紧变为浮而缓，手足发热自行变为手足温，这是表热入里，而胃肠有湿，则化为里部湿热，太阴主湿，故曰系在太阴。系在太阴，是因为胃肠有湿的缘故，而阳明主燥，故不能说系在阳明。至七八日，大便硬者，是胃肠湿热变为燥热，故曰“为阳明病也”。278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。”伤寒至七八日，卫气行太阳经尽，暴烦下利，是胃气来复，系在太阴（胃肠）之湿热从下利而去，其病自愈，故曰腐秽（湿热）当去，下利必自止。“脾家实”，为胃肠正气实，故为腐秽当去，下利必自止。“胃家实”，为胃肠邪气实，故为小便数，大便硬，法当下之。《伤寒论》曰“实”者，有正气实和邪气实的不同情况。正气实者便自愈，如49条：“尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”278条脾家实也是正气实，故为下利必自止。邪气实者法当攻邪，如70条：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”180条胃家实也是邪气实，法当攻之。
277条：“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。”“脏有寒”就是胃肠有寒，如338条：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕。”胃肠（脏）有寒，所以得食而呕。自利，不渴者，是胃肠寒湿，故曰属太阴。而阳明为胃肠燥热，如244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱……如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬。”
279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”此条“腹满时痛者，属太阴也”，是说病位属太阴，而不是说病性属太阴。因为腹满时痛，不是阳明症状。阳明症状为腹满痛，如241条：“烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。”254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”阳明腹满痛，是腹满持续疼痛，不是腹满时痛，时不痛。腹满而胃肠时痛时不痛者属太阴；腹满而胃肠持续疼痛者属阳明；所以279条曰“腹满时痛者，属太阴也”；大实痛者，加大黄二两，是用于活血祛瘀，而不是用于攻下热结。经方用大黄攻下热结者，皆用三两以上。桂枝加芍药汤证是表阳病的变证，是由表阳病医反下之，表邪入里而成，此表邪入里之“腹满时痛”不是发汗过多而导致“阳绝于里，亡津液”之胃肠实热，而是下之伤血而导致血虚而瘀之胃肠虚热，所以不能说“属阳明”，而曰：“属太阴”。太阴法当养血祛邪，阳明法当攻下存阴。
“伤寒”三阴三阳“六证”为病之阴阳、表里、寒热、虚实的特性，是确定外感伤寒发热治法的根据。太阳病证法当发汗解表；厥阴病证法当解外，不可发汗。阳明病证法当攻下存阴；太阴病证法当温里祛寒。少阳病证法当清解热邪，不可汗下；少阴病证法当急温心肾。伤寒法则也适用于内伤杂病。总之，三阴三阳对立统一规律，是一切疾病的根本规律。如《道德经》曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”《黄帝内经》：“黄帝问曰：余闻天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，大小月三百六十日成一岁，人亦应之。今三阴三阳，不应阴阳，其故何也？岐伯对曰：阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”

今又来

李老师还记得数年前发过“食谷欲呕属阳明，但见一证探病理”一文，帖子短小精干，重点突出特别给与人启发。像这次专门谈326就挺好，要是拉拉杂杂扩出去太多，没有相当伤寒学养的几乎是看不下去。
从表里的角度看，如果以脏为里的话，太阳为表，阳明为由表向里过度，少阳为里，其后三阴更是为里。
以条文做统计，凡是出现“表”字的条文大都为太阳病，含义有“表、表证、外证”他们的意思接近，但“表证”有时不含脉，如124条。所谓“**病脉证并治”，是说脉和证为相对独立。
虽然阳明病也有一条“表”的条文，即234条。但主要以182条阳明病外证来突出和表证的不同。
仲景在少阳篇、太阴篇、少阴篇完全没有出现带“表”字的条文，而是用“外”字替代。
太阳病为表病，表证（外证）为主，里（证）及表里证为辅。
阳明病为里病，里（证）为主，外证也常见。
少阳病为里病，里（证）为主，里外同病。
六病都有外证。类似少阴为表阴这样表述不对，少阴是里病，但可以有外证。又少阴有寒化、热化之分，岂可用表阴一说来概括。
仲景只有在太阳病大量使用“表、表证”，在其他五病中主要用“外、外证”。表证只有表病能用，里病只能用外证。提示里病要先和里为主，不可像太阳表病以解表为先。

今又来

326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。
这个“蛔”字有不少注家认为该去掉，堂堂厥阴病的提纲证为何塞一条蛔虫进去，何况金匮、脉经都无“蛔”字。
其实仲景精研内经，他是利用蛔虫做寒热辩证。
灵枢：黄帝曰：人之善饥而不嗜食者，何气使然？岐伯曰：精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。胃气逆上，则胃脘塞，故不嗜食也。
胃热使得消化力增强，容易出现饥饿感。但热邪使得胃气上逆，导致胃脘痞塞，难以受纳，所以出现不欲饮食的情况。
灵枢：饮食者，皆入于胃，胃中有热则虫动。
食物消化以后，蛔虫为了追寻食物会爬上爬下。
灵枢：虫为下膈，下膈者，食晬时乃出。寒温不时，则寒汁流于肠中，流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。
寒湿聚集在胃肠中，会使蛔虫受寒而集结在下脘，不轻易爬上爬下。“晬时”为一昼夜24小时，意思说吃下的食物会在24小时之后才会吐出来，不会吃了就吐。
有饥饿感但不想吃，吃了就吐甚至吐蛔，说明是胃热而非胃寒。
确定胃热之后，那么“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，是热格。
359条：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。
《金鉴》讲的清楚：朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。食晬时而吐，即脾寒格也。
干姜黄芩黄连人参汤是辛开苦降法的祖方。对比诸泻心汤，它四味药等量其中黄连量大，说明胃热引起的“食则吐”比一般干呕要严重的多。胃热重不用生姜半夏，呕多不用甘草大枣。
“消渴，又饥而不欲食”，当为中消。
素问：木郁之发，故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。
“气上撞心，心中疼热”为肝火犯胃，或许是食管炎的胸痛，也或许是湿热型冠心病，治法依旧是辛开苦降。
总结来说，326条为肝火犯胃型中消，可以用半夏泻心汤，热多加栀子石膏，驱蛔加蜀椒。血虚甚者，以乌梅丸主之。

李国栋

胃肠实热者，法不当吐。
120条：“太阳病，当恶寒、发热，今自汗出，反不恶寒、发热、关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”太阳伤寒，医者反用吐法，吐之伤害胃阴，则关上脉细数。胃热阴虚则吐，但不是食入口即吐。食入口即吐是上热下寒。如359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”这是下寒格拒上热，上热不得降则吐，下寒不得温则下利。医复吐下之，则寒格更逆吐下，下寒更寒，上热更热，吐下加重。“若食入口即吐”，就是上热，上热则饥，饥则进食，下寒则胃中停水而腹满不受食，故食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。黄芩、黄连清上热，干姜温下寒，人参补虚。
胃热阴虚者，能受纳食物，但是不能消化，故朝食暮吐。如《金匮要略》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾。脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”趺阳脉浮而涩是胃肠（脾）阴伤，寸口脉关上细数者也是胃肠阴伤，阴伤则不消化（不磨），因而朝食暮吐，此为小逆乱。
以对立统一的认识论，阳明和太阴，就是胃肠道（胸腹腔之里）部位中之实热和虚寒的矛盾。少阳和少阴，就是胸腹腔（心肝脾肾心包胆胰腺膀胱子宫等脏腑）部位中之实热和虚寒的矛盾，太阳和厥阴，就是肌肤骨骼（胸腹腔之外）部位中之实热和虚寒的矛盾。

今又来

“朝食暮吐”当引用金匮呕逆篇这一条：
问曰∶病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰∶以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
引用120，答案也在122，之前就讨论过，怎么会得出“胃热阴虚”呢？胃阴虚是胃燥，津液亏，要用麦门冬汤。
食已即吐者，大黄甘草汤主之。
下不通，必反上逆。不单纯是上热下寒。

李国栋

麦门冬汤证是由“火逆”引起的肺胃阴虚之肺痿虚证，并不是上焦有火。火逆，是由于误用火灸而导致的。火逆并不是病人有火热。如《伤寒论》116条：“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆；追虚逐实，血散脉中；火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。”
胃热阴虚是急性病，是由于急性胃热导致的阴气虚，必须攻泄胃热，并益阴气。胃阴虚是慢性病，二者从病状到治法都不相同。单纯的胃热阴虚，不会食入口即吐。只有寒格上热，才会食入口即吐。
麦门冬汤证并不是食入口即吐。
大黄甘草汤证是食已即吐，即吃罢饭就吐，也不是食入口（刚一吃）就吐。
朝食暮吐或暮食朝吐，是胃反，即胃热阴虚导致的胃气不降，宿谷不化，麻子仁丸主之。方以麻子仁、芍药益阴润燥通便，以大黄、枳实、厚朴攻泄胃热。如经曰：
“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾。脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”
“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
120条“今自汗出，反不恶寒、发热、关上脉细数……不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐”，也是胃热阴虚导致宿食，麻子仁丸主之。胃中虚冷者，不会不喜糜粥、欲食冷食。

今又来

“胃反”是麻子仁丸的核心病机。
麻子仁丸证小便数、大便硬是胃热则燥，燥则血瘀，津液不能寻其常道，而下输膀胱形成小便数。
因而它里头有小承气汤用来和胃。
120是客热，客热上行而胃气虚。客热胃虚而下，是为逆。120条要用大半夏汤。
胃反呕吐者，大半夏汤主之。
这个方奥妙在于用半夏降逆止呕，用人参大补胃气，更用白蜜养胃润下。