试论厥阴为表

李国栋

    《伤寒论》六病证，分别在人体表、中、里三部。三部各有阴阳二病证，合为六病证，即太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证。六病证各有独特的脉证表现。太阳病证法当脉浮。如《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。阳明病证法当脉实。如240条曰“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之”。少阳病证法当脉弦。如265条曰“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳”。太阴病证法当脉弱。如280条曰“太阴为病，脉弱”。少阴病证法当脉沉。如323条曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”；285条曰“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”。厥阴病证，法当脉不浮不沉。因为阳病脉浮者属太阳；阴病脉沉者属少阴。如经曰“浮为在外”，“沉为在里”。
    厥阴病证脉不浮不沉，为什么属表呢？因为手足属表。厥阴病证的特异表现是手足厥冷和手足发热交替出现。厥阴病证手足厥冷为阳气退守里部，手足发热为阳气进攻表邪。厥阴病证先手足发热而后手足厥冷者，没有下利，是因为阳气先胜，邪气暂不能入里。厥阴病证先手足厥冷后手足发热者，下利必自止，这是阳气进，邪气退回表部。如334条曰“伤寒，先厥后发热，下利必自止”。326条厥阴病提纲证的表现，反应了厥阴病证的病机。如“消渴”是脾胃气弱，不能正常运化水湿，必然水停心下，脾胃气弱不能化水为津上承口腔，故出现消渴。“气上撞心”为正气抵抗邪气入里，欲将邪气解除于外，如第15条曰“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。气上撞心则“心中疼热”，心中疼热反应了胸膈郁热，胸膈郁热则知饥。虽然知饥却“饥而不欲食”是脾胃虚寒，脾胃虚寒故“食则吐蛔，下之利不止”。为什么病人伤寒初得病即为表阴病？是因为病人原本胃气弱。如122条“病人脉数。数为热，当消谷引食。而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷；以胃中虚冷，故吐也”。太阳病篇122条是发汗令阳气微，膈气虚，胃中虚冷，故吐也。厥阴病篇326条没有发汗，故为原本胃气弱，又因伤寒导致胃中虚冷，故吐也。可见厥阴病证为病人原本脾胃气弱，也就是“发于阴”为脾胃气弱，脾胃气弱故脉不能浮起。气弱不是气虚，气虚则如太阴之脉弱，食不下，自利益甚。
    桂枝汤为厥阴方，方以生姜大枣健胃。厥阴病证用桂枝汤不可啜粥发汗。如当归四逆汤证亦为厥阴证，其方为桂枝汤衍变方，其方服法不啜粥发汗。而太阳病证用桂枝汤法则需啜粥发汗。
    326条之“消渴”为五苓散证；“气上撞心”为桂枝汤证；“食则吐蛔”为胃中寒，可与干姜温胃；其治法应为温里利水解外。
    326条为厥阴证表邪欲入里，正气上冲抗拒邪气入里。邪气能不能入里，就看正邪分争孰进孰退了。如342条曰“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也”。厥阴病证阳气退则邪气进，邪气进则手足厥；阳气进则邪气退，邪气退则手足热。
    327条曰“厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈”。厥阴中风为表阴病。表阴病脉微浮为阳气进，阳气进则邪气退，故为欲愈。脉不浮为阳气不进，阳气不进则邪气不退，故为未愈。
    厥阴病证表邪入里可以化热或化寒，厥阴病证本为表阴病，正邪在表部分争，邪气胜则邪气从外入内，法当解内。正气胜则邪气不能入内，法当解外。邪气入内可以化热或化寒。邪气入内而化热者如白虎汤证、白头翁汤证、栀子豉汤证等；邪气入内而化寒者如四逆汤证、吴茱萸汤证、茯苓甘草汤证等。邪气入内无论化热或化寒，都已不是厥阴证。
    厥阴病证本不渴。因为渴为阳证，不渴为阴证。少阴病证自利而渴者是特例。少阴病证自利而渴者也不是“渴欲饮水”，而是“引水自救”。厥阴病证若出现渴欲饮水的情况，是阳气来复，病气欲去，故法当少少与饮之，令胃气和则愈。如329条曰“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。如果厥阴病证是在人体中部即半表半里部，则不会少少与饮水则愈。如282条曰“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救”。
    故太阳病证为表阳病。如141条曰“病在阳，应以汗解之”；48条曰“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆”。
    阳明病证为里阳病。如180条曰“阳明之为病，胃家实是也”。
    少阳病证为中阳病，即半表半里阳病。如265条曰“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语”。
    太阴病证为里阴病。如273条曰“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。
    少阴病证为中阴病，即半表半里阴病。如281条曰“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。少阴病证“脉微细”实际上是脉沉小。如285条曰“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”；305条曰“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。假如305条脉不沉，就不应是附子汤主之，而应是桂枝汤主之；又假如305条不是“手足寒”而是手足热，也不应是附子汤主之，而应与麻黄细辛附子汤麻黄易桂枝。因为脉沉手足寒是阳气虚，阳气虚者邪气必然从表入里，故阳气虚者就不是表部病。表部病手足热为阳气实，阳气实为什么会脉沉呢？表部病脉反沉者必为里寒，如92条“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。注意92条无手足厥，故麻黄细辛附子汤证（手足）反发热是表里合病之表热里寒证。如301条曰“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。少阴病证法当脉沉手足寒，脉沉手足寒为阳气虚，必不可发汗。故麻黄细辛附子汤证必为脉沉手足热，而其证脉沉为里寒，所以用附子温里。如果没有里寒，纯为表阴病，则脉不应沉。
    厥阴病证为表阴病。表阴病为表部阴寒病证。表阴病的表现是脉不浮不沉、无热恶寒。如经曰“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”。发于阳可以传里，发于阴也可以传里。传里就是变证。
    六病在表中里三部，从阴阳属性而分为六证。既然有里阴、里阳，中阴、中阳病证，必然有表阴、表阳病证。是少阴为表阴，还是厥阴为表阴，从原文281、282条来看，少阴不属表。而经曰“脉沉为在里”，少阴病证脉必沉。故少阴病证不属表病。以此排除法，也可得知厥阴证为表阴病。厥阴证代表方为桂枝汤、五苓散。
    厥阴病证本质提示为329条：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。厥阴病证，病家原本胃气弱，故渴欲饮水者，当少少与饮之，令胃气和则愈。厥阴病证渴欲饮水者，是阳气来复，阴邪欲去，故渴欲饮水者，少少与之愈。若饮水多，必水停心下，出现326条的“消渴”。厥阴病证出现消渴，是饮水多引起的。厥阴病证脾胃气弱，若饮水多则不能化水为津而水停心下，水停心下则气上冲心，心中疼热，变为胸中郁热、胃中虚寒之状。胸中郁热伤耗津液则渴，胃中虚寒不能将饮水消化吸收变为津液上承口腔，故出现消渴。所以厥阴病证渴欲饮水者，当少少与饮之，不可多饮。
    厥阴篇里的方剂大多不是厥阴方，而是厥阴证变化之方，就像太阳篇里的方剂大多不是太阳方一样，而是太阳证变化之方。

qianliang780526

黄元御应该也是这种认识，可以看《四圣心源》的六气解。从六气解，厥阴为风，可以为表。
但是这只是一个角度，一种认识。
从一个方向看，可以论厥阴表里，从反方向看，先要讨论清楚：什么是表（证），什么是里（证），然后什么是厥阴，才能说厥阴是否为表。

loushizhuren

和胡希恕先生分的不同啊，胡先生认为表阴是少阴，厥阴为半表半里

duanyulong123

loushizhuren 发表于 2016-10-20 15:25
和胡希恕先生分的不同啊，胡先生认为表阴是少阴，厥阴为半表半里

个人感觉胡老的思想简明扼要，实用，临床应用行之有效，远胜那些坐而论道之人

金庸

我觉得去纠缠这种争论，真的很没意义。不过李老师对我的启发。末学在这里表示感谢。

金庸

我觉得去纠缠这种争论，真的很没意义。不过李老师对我的启发。末学在这里表示感谢。

rst39583

值得临床慢慢体验

医海

  李老师 每发一文必定引起大家争论。

niyunjiu

那个shanghan398.com的网站打不开了