槐杏医话：试论桂枝汤证自汗出

槐杏

      看一段郝万山先生讲太阳病。其中分析桂枝汤证病机部分，反复咀嚼，如骨鲠喉，不吐不快。
桂枝汤卫强而营弱。风伤卫阳，导致卫阳病理性亢奋，而非卫的功能本身强大了。按此说，既然是病理性亢奋，则外强中干，实质是弱了，所以，郝先生说卫外失司，卫外失司，导致营阴外泄。即是说，营阴外泄是卫阳本质上的弱这个原因导致的。常识上讲，大凡病理性的亢奋从治病求本的层面来分析，属于本质上的虚弱证。所以桂枝汤证的卫强，属于病理性亢奋，本质上是卫弱，否则，不可能导致卫外失司，营阴外泄这样的结果。此首要说明桂枝汤证存在卫弱的病机本质。
     又，桂枝汤证自出之汗，究竟是否是营阴所泄？荣气和者外不谐，此条是说，当营不病，单卫出了问题，自汗出，仍符合桂枝汤病机。何为营不病？营不病，即在得病过程中，卫阳虽病理性亢奋了，但尚未导致卫外失司营阴外泄而使营亦病这个结果。此条单独列出，即强调无营阴外泄的病机存在，只存在卫阳病理性亢奋的时候，依然存在桂枝汤证，以及自汗出。否则，如果营阴外泄仍同时存在，则根本无必要再列一条。
    问题来了。结合前后条文，则不论营病还是不病，即和还是不和，营阴外泄存在与否，都存在桂枝汤证病机。营阴外泄是病机的或然成分，那么，桂枝汤证的必然病机，即是风伤卫阳，卫阳病理性亢奋了。结合自汗出来看，既然在没有营阴外泄的情况下依然存在，本质上看，自出之汗，可以与营阴无关。那么，此汗，究竟属于什么？来源在何？
    可以从内经上来说。有一病症叫漏汗。意为风邪伤在前，人饮食后即汗出如雨。病机为卫气性剽悍疾利，伤于风邪腠理开泄在前，得谷气之助，卫气不循常道而自泄。此乃漏汗证。所以，自汗出者，可以是卫气自泄为汗，无需营阴外泄为必要条件。回看桂枝汤证卫阳弱，不能卫外紧固腠理，导致卫气自泄，其理同焉。
     观几家对桂枝加附子汤证何以但加附子的解读，难以令人信服。若桂枝汤证本已必然存在营阴外泄病机，则发展到漏汗程度，难道还无阴虚之证？桂枝汤证的基本病机，与营阴无涉，芍药之用，并非补充营阴。否则，桂枝汤证发展到桂枝加附子汤证，营阴外泄更甚，何以不再加芍药以同样的病机理由来补充营阴？关于芍药之用，另文再述。所以，这一病势进展的过程，主要体现在卫阳渐弱的程度之进展。卫阳与肾阳的关系乃一般常识。卫阳虚到一定程度必用附子。后世时方医家习用玉屏风散治阳虚自汗。此自汗亦与营阴无关。即此病症虽常自汗出，却无阴虚证。临床用此方，可合桂枝汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，若有汗出湿冷等可加附子。阳虚则自汗，阴虚则盗汗。时方之解亦有其理。
   仲景伤寒论，既论伤寒，则主要论述伤于寒，则阳气受之而伤所导致的一系列病症。此文再以展开，篇幅太长，容后再说。
   营阴外泄非桂枝汤证病机的必然包含。其病机是卫阳伤于风病理性亢奋，导致卫气自泄，而自汗出。营卫不和，两个都病，可致不和，一个有病也可不和。荣气和者外不谐，此独一个不和亦不和之例证也。

铜豌豆

卫强其实就是体表未泄的汗液，营弱因为郁热之拢血。桂枝宣阳气以行体表之寒水，芍药泄营分之热以救血汗。

槐杏

桂枝汤，以汗法止汗，即使不循常道自泄之卫气循其常道与营阴相随行，以阳加之阴为汗的正常方式泄出腠理。风邪使卫阳浮越离其常道而不与营阴随行。桂枝之用，本为解肌，解肌者，开卫气行正道以成正汗之用意也。芍药之用，亦为成正汗之用。卫阳位复，风邪已不能伤，风自祛，是为解肌祛风。自泄之卫气回循常道，加之芍药为汗源之阴，正汗出而自汗止。阳回阴不伤，复相随行，此谓调和营卫也。一家之言尔。

小魚仙子

自汗因果，玄之又玄。[s:187]

槐杏

料又有人来拿玄说事，果然！如此简单明了的分析，玄么？玄是中医祖宗，一个个象个人样了就忘记祖宗了！

槐杏

桂枝加葛根合玉屏风治一例阳強，今日三诊。初诊时只要躺下即勃起如铁，夜九十点到晨起，不软。房事后数小时亦不软，泄精时酸脹痛无快感。畏风肢冷，时有胃脹满。项背小腹拘急。尿黄，頻急点滴，甚或尿等待三十分钟以上。病在太阳。卫弱，卫阳病理性亢奋，寐则勃起，卫不入营。赤芍十五，生甘草八，当归十二，川芎十二，川连五，肉桂八，台乌药十，杜仲十二，黄芪十五，炒白术十五，防风十，党参十五，葛根十五，升麻六，枳壳六，茯苓十五。五帖，常规煎服，二诊后病去六七。今日转方，赤芍用二十，生甘草用十，改用柴胡根十，去升麻，枳壳用十。单位，克。
举此例只为让拿玄说事者闭嘴！有人说到病机便是玄，甚至直指病机或病理即为玄。没有思考，沒有主见如何看病。此例前医无数，壮阳的，滋阴的，调气血的，焦头烂额，病势更甚。如此选方用药，轻拔反正，调和营卫阴阳，玄在何处？

金庸

从实践来看，我实在不相信你的理论的说服力

金庸

这个患者矛盾的重点在小便不利，我想请你补充一个资料，这个患者，它口渴喝水的情况怎么样？

铜豌豆

小魚所谓＂玄之又玄＂非指玄奥艰深，当为叹营卫气血之妙，桂枝解肌之神奇也。

槐杏

大概也只有你在实践吧。这例若专注小便不利，你碰到类似病例试试便可。

金庸

第一，不要给我靠扣专注的帽子。第二在网上说病例，但是我看你用方太杂了。我希望你正面给我提供一些有用的资料。大家是来讨论问题的。不同意你的观点，这很正常。我最近碰到一个，女病人要治头痛，但是被我发现了小便的不正常。最后用五苓散加味，获得奇效。

槐杏

你谁呀？要给你扣帽子？正面提供有用的资料给你？你看着有用就看，看着无用就不看。不同意观点很正常，对的。但本人不强迫别人所谓信服。世上还有人不信仲景照样做中医的，也非必定是骗子，有啥稀奇。大路一条各走一边，走你的去吧。

金庸

小便不利和出汗，有某种类似的地方。据说藏医学，特别注意观察小便（不知道是跟印度还是跟阿拉伯学的）一碰到我问到关键点你何必支支吾吾呢？

金庸

小便不利和出汗，有某种类似的地方。据说藏医学，特别注意观察小便（不知道是跟印度还是跟阿拉伯学的）一碰到我问到关键点你何必支支吾吾呢？

金庸

小便不利和出汗，有某种类似的地方。据说藏医学，特别注意观察小便（不知道是跟印度还是跟阿拉伯学的）一碰到我问到关键点你何必支支吾吾呢？

槐杏

小便如何，自己看，我懒。懒得舌脉也略。病理性汗出与小便不利，确有相类处。我调皮了，对于你这位先生脾性，无论对错，我都不想说了，省得再支支吾吾

金庸

虽然说你也是一个蛮有经验的医生了。但是还没有到摆谱的程度

金庸

虽然说你也是一个蛮有经验的医生了。但是还没有到摆谱的程度

槐杏

好像你已经到了似的，牛逼哄哄，一个五苓散治了头痛，奇效，呵呵，怎么个奇效法，不得了了！自始就对别人评头品足。我不能让人信服，你拿点令人信服的东西出来看看呢。你在回复中究竟说了些什么具有实质性的反驳意见没有呢？摆谱？呵呵，就是摆了，也没请你来看，走远一点，此楼不欢迎。要来稍有些礼貌，否则。唉，真没劲！算了吧，别玩了。到此打住哦

智伟中医

槐杏 发表于 2016-9-25 09:16
桂枝加葛根合玉屏风治一例阳強，今日三诊。初诊时只要躺下即勃起如铁，夜九十点到晨起，不软。房事后数小时 ...

      初读是案，用经方思维辩证如下：1.恶风，泄精（可以看成汗出），项背强，尿频点滴，阳强，是否可以辩证为柔痉？考虑用瓜蒌桂枝汤？或者桂枝倍白芍汤？2.后期用芍药甘草汤，法同伤寒第29-30条，我很认同。
    想法不一定成熟。见笑。

槐杏

师名不受。桂枝收敛浮阳，引火归元。损观表面象，郁散有归处。为何气上冲，不得去旁达。平冲似损，散郁似无。归去何处？上冲则下无，平冲则潜下。上冲则上郁，平冲则四散。风伤卫阳浮，腠开卫气泄。用桂在解肌，卫阳复本位。加阴得正汗，风去汗自止。略复。去年股劫逃过沒？

下心

槐杏 发表于 2016-9-25 09:16
桂枝加葛根合玉屏风治一例阳強，今日三诊。初诊时只要躺下即勃起如铁，夜九十点到晨起，不软。房事后数小时 ...

医案好！