试论《伤寒论》的架构

liaodun

我为什么认为伤寒论是古代中医外感诊断治疗学？并依据什么提出它的诊断治疗模式？
让我从头说起吧！1. 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。2. 太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。3. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。6. 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。7. 病有发热恶寒者，发于阳也。 无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七阴数六故也。 11. 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。4. 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。5. 伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。8. 太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。9. 太阳病，欲解时，从巳至未上。10. 风家，表解而不了了者，十二日愈。开篇的这十一条条文，只要稍稍地调整一下次序，其脉络就渐序地显现出了范式。先言太阳病的初起表现，紧接着讲述不同病因（风、寒、热），所致的太阳病表现及分类；然后，讲述表里病位及寒热病性的鉴别诊断。再接着讲如何判断疾病是否发生传变，疾病如何转归。又如：288. 少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。289. 少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。290. 少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。295. 少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。296. 少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死。297. 少阴病，下利（不）止而头眩，时时自冒者，死。298. 少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。299. 少阴病，六七日，息高者，死。300. 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。这不就是预后与转归吗？
12.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。95. 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。13. 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。14. 太阳病，项背强 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。26. 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。27. 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。28. 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。83. 咽喉干燥者，不可发汗。84. 淋家，不可发汗，发汗必便血。85. 疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。90. 本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。16. 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。 42. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。43. 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。以上诸条文讲述：症状、疾病的发生机理，疾病的一般情况，如何具体治疗？疾病发生变化、服药后出现变化或被误诊误治后，如何处理？治疗有哪些禁忌症？治疗原则是什么？请问这与现代的疾病诊断治疗学，有何不同呢？
伤寒论条文中存在类证鉴别、鉴别诊断。如：37. 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。38. 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。39. 伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。149. 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。鉴别诊断是伤寒论的重中之重，仲景不厌其烦教导我们如何类证鉴别。
2.太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。3. 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。4. 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期；《伤寒论·辨痉湿暍病脉证第四》：“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚；湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也；病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”仲景开篇即言太阳病中风、伤寒、温病、中暍、湿家、风湿等，且全书的后面陆续言及水气、痰饮、瘀血、宿便宿食病理产物等致病因素，表明他的诊断模式，首重病因分类诊断。
51.脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。56. 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。91. 伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。285. 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。74. 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。163. 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。上述言及“表”“里”“表里”的条文达 49 条，如果包括“外、外证”等含有表证之意的条文，则多达 60 余条。充分说明仲景十分重视表里病位诊断。
68. 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。70. 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。141. 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也。皆大下后，里虚。脉偏弦者，饮也。”以上条文表明，伤寒论除了重视表里病位诊断外，尚建立了寒热虚实的病性诊断。另外，《伤寒论》《金匮要略》还言及“酒客、喘家、冒家、汗家、虚家、羸人、强人”等表述，亦表明仲景尚有注重体质的思想。综上所述，我认为伤寒论的诊断模式为“病因 + 病位 + 病性 + 体质”，且以“表里寒热虚实”的六纲辨证为主。

转录自廖敦编著的《伤寒论新解》，吉林大学出版社出版。

dayeer

谢谢楼主分享，感谢！！！！

zxk2024

“病因 + 病位 + 病性 + 体质”
总结得挺好挺到位

freehawker

总结得挺好挺到位，非常好