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本帖最后由 haha 于 2020-7-2 12:51 编辑
作者：林树元
经方一词，首载于班固《汉书•艺文志•方技略》，与医经、房中、神仙并列其中。所谓“方技”，其谓：“方技者，皆生生之具，王官之一守也。太古有岐伯、俞拊，中世有扁鹊、秦和，盖论病以及国，原诊以知政。汉兴，有仓公。今其技术晻昧，故论其书，以序方技为四种”。可见，这方技就是古时之医学体系的别称，而古人常以医人与医国相称，医国者为从政，医人者为疗疾。如《国语•晋语八》：“文子曰：‘医及国家乎？’对曰：‘上医医国，其次疾人，固医官也’。”而经方，正是四种医学体系之一： “经方者,本草石之寒温,量疾病之深浅,假药味之滋,因气感之宜,辩五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。” 可见，经方既不是“经典之方”，也不是“经验之方”，更不是某人之方，而是和医经、房中、神仙地位相当的一套的医学体系，“根据疾病之病位（量疾病之深浅）、病机（因气感之宜），以草石的寒温之性（本草石之寒温）、酸苦甘辛咸之味（辩五苦六辛），组成交济水火阴阳的方子以施治（致水火之齐），使病机之闭结之得以通解（以通闭解结），以达到人体阴平阳秘的平和状态（反之于平）”。从中可以看出，经方关注的焦点在于：（一）病性之水火寒热；（二）病位之表里浅深；（三）药物之四气五味；（四）精气之保护内守。 经方医学，历经二千余年的发展，大约经过三个阶段：第一阶段——百花争鸣，第二阶段——体系成熟，第三阶段——经典体系之衰落与泛经方的浮现。
一、东汉以前经方的发展 经方于《汉书•艺文志•方技略》之中，共有十一家，分别是：《五藏六府痹十二病方》三十卷、《五藏六府疝十六病方》四十卷、《五藏六府疸十二病方》四十卷》、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞拊方》二十三卷、《五藏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五藏狂颠病方》十七卷、《金创疭瘛方》三十卷、《妇人婴儿方》十九卷、《汤液经法》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷。 此十一家，为汉时经方家的代表，然皆已亡失，只有从书名中窥其端倪。其中，前九家皆以方为名，重点在“某病用某方”，并未脱离经验医学的泛畴。只有《汤液经法》和《神农黄帝食禁》例外。其中，《汤液经法》以“经”、“法”为名，可见其并非单纯的方剂汇总，而是有方有法，是经方家的代表性著作。但《汤液经法》也并未形成完善的医学体系，经方医学正处在由经验上升到理论的过度时期。
二、东汉以前之经方医学体系述略 在此时期，经方家并没有一个核心的理论体系。从此十一家的书名可以看出，经方的内容包括内科单病脏腑辨证、外感治验、外科治验、妇科治验等。 较为例外的《汤液经法》虽已遗失，但是可以从其节略本《辅行诀》之中可对其内容一探究竟。《辅行诀》一书的流传，颇具传奇色彩，其为陶弘景收集《汤液经法》书中的内容而成，后即失传，一直藏于敦煌，直到20世纪初敦煌文卷出土，辗转藏于河北张大昌手中，原本在文革中被毁，现仅存抄本。此书真实性在网络以及民间虽有一定争议，但主流学界仍公认其非伪作。 从《辅行诀》即可以看出经方医学体系的多元性。如书中谓： “弘景曰：外感天行，经方之治，有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之”，“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，即济水火，乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳”。 又谓：“陶云：经方有救诸劳损病方，亦有五首，然综观其要义，盖不外虚候方加减而已，录出以备修真之辅，拯人之危也。然其方意深妙，非俗浅所识。缘诸损候，藏气互乘，虚实杂错，药味寒热并行，补泻相参，先圣遗奥，出人意表”，并在其后列养生补肝汤、调中补心汤、建中补脾汤、宁气补肺汤、固元补肾汤。 可见，此时期经方的医学体系，其中一个主要内容，就是以阴阳二旦、四象升降为核心的外感天行治法，以及以五脏五行体系为核心的内伤劳损治法。
三、东汉末年经典经方医学体系的形成 东汉末年，张仲景“勤求古训，博采众方”，“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪要录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》，合十六卷”。《伤寒杂病论》（后简称《伤寒》）的诞生，标志着经方医学正式完成了从经验到理论的升华。所谓的经典经方，是以张仲景所创立的三阴三阳为理论基础，以经方原方进行临床实践的经方医学体系，生理上以仲景所论之津血、营卫、胃气为核心，病理上以表里、寒热、虚实为纲领，治法上以津液输布离合为眼目，处方上以经方原方原量为特点。
1、《伤寒杂病论》的三阴三阳理论来源 《伤寒》一书，是在《汤液经》的基础上整理而成的。皇甫谧《针灸甲乙经•序》谓：“仲景论广伊尹《汤液》，为十数卷，用之多验。”林亿等在整理《伤寒论》时亦谓：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。”如此，《神农本草经》——《汤液经法》——《伤寒杂病论》这一经方的传承主线就十分明晰了。皇甫谧与林亿所谓的“伊尹汤液”一书，早已散佚，而与《汉书•艺文志》之《汤液经法》名称相类似，加之古人著述托名成风，以《汤液》一书托伊尹之名，为自然之事，如“神农本草”、“黄帝内经”等，究竟是否是其著作已不可考。 与仲景同时代的人，都从《汤液经法》中发展自己的学术，如陶弘景谓：“晋以还，诸名医辈，张机、卫汜[汛]、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也”（《辅行诀•七、救五藏诸劳损病方》）。可见，在魏晋时期，经方家们都从《汤液经法》中“增减”，各有发挥，并且有了新的创见、甚至是理论体系。张仲景正是其中的代表。 而除了仲景之著述，其余如华佗、吴普、范将军等皆已散佚。诸家之书，皆饱经战乱的洗礼，只有部分文献保留在《千金》与《外台》之中，而只有仲景之作，虽历经千难，却仍然保存了下来，可以说这是历史的选择。
2、三阴三阳是经典经方医学体系的核心 《辅行诀》所引的《汤液经法》的经方理论，以阴阳二旦为基点，一扶阴、一升阳，大小四神方则是围绕阴阳二旦的“扶阴”、“升阳”这两大原则而设的治法之大纲——宣发（升阳）、收重（扶阴）、温渗（升阳）、清滋（扶阴）。 而张仲景则将阴阳二旦拆解，避小阳旦汤之名，更名为桂枝汤（即陶氏所谓“避道家之称，但以某药名之”），以此作为其经方理论体系的唯一支点，因为桂枝汤是正真的阴阳合一之方。 而阴阳又有可分，仲景引入在医经家中盛行的三阴三阳之概念，将之用于病机病理上阴阳之概括，将青龙宣发之力，结合桂枝汤解肌祛风、调和营卫之法，而成太阳病理法。以正阳旦汤结合大阳旦汤加芍药的用药法，分别更名为小建中汤与黄芪建中汤，而成太阴病法则，并以此为内伤杂病的根基，使得《杂病论》保留了与其“伤寒”体系的联系纽带——桂枝汤。将小阴旦汤中辛温助火之生姜去掉，更名黄芩汤，结合大小白虎汤与部分朱鸟汤的法则，而成阳明病理法。将玄武汤法则，以阴之表里为纲，化为少阴病与部分太阴病理法。这即是阴阳表里之四大组成部分。然仲景经过临床观察与总结，发现又有一大类病证，横跨表里之间、纵横三焦上下，认为“此为半在里半在外也”，根据其偏于阴与偏于阳之不同，引入少阳与厥阴的概念：将大阴旦汤之芍药去掉，化名小柴胡汤，而成少阳病理法；将大朱鸟汤之寒热并用之法则引入《伤寒论》之中而化为厥阴病理法。 《金匮要略》中，亦以三阴三阳的表里阴阳为核心。开篇的《藏府经络先后病》，特别是其中论藏府五行的条文，并非《金匮》原书之理论基石，这些从其后各篇章的证治都可以看出。而在洪武钞本《金匮要略》中，从“问曰：上共治未病何也”……“皮肤藏府之文理也”， 并非如现通行的邓珍本将其放入“藏府经络先后病第一”之中，而是放在全书之首，作为“总论”的形式存在。然《金匮》本就不是单独之书，而是《伤寒杂病论》中的一部分，在外感部份的《伤寒论》中都无相似的总论内容（《辨脉法》与《平脉法》非总论性质之文，而《伤寒例》则为叔和所加），杂病部份自不应该有单独的“总论”存在。可见这其中的如“见肝之病，知肝传病，当先实脾”，以及“脾能伤肾，肾气微弱则水不行，水不行则心火气盛则伤肺……”等五藏五行生克的内容，并不是仲景原本的内容，而是在此书从《伤寒杂病论》中脱出而单独流传之时，由书籍的保存者及整理者所加的。 而《金匮》在正式讲疾病论治的第一篇，“痉湿暍”即是典形的三阴三阳辨治的内容，将外感与内伤通过此篇相联系，阐明其三阴三阳的普适性。而其后诸病，以三阴三阳之表里虚寒为核心，以津液的辅布离合，营卫之循行交合，胃气之盛衰强弱，详论内伤杂病之病理机转。 至于《金匮•五藏风寒积聚病》篇的内容中，从名字上看，当与《汉书•艺文志》中所载经方十一家中的《五藏六府痹十二病方》、《五藏六府疝十六病方》、《五藏六府疸十二病方》、《客疾五藏狂颠病方》相似。《五藏风寒积聚病》五藏中风和五藏中寒的方药已不可见，然《千金要方•诸风》中引用五藏中风，其方药皆用小续命汤，可知其经典经方之理法流传到唐代时，此处之因机证治与五藏已无明显关系。而从《金匮》将脾约丸改名为麻子仁丸、肾着汤改名为甘草干姜茯苓白术汤等，可知当时的疾病谱中占据很大比重的的五藏之寒风积聚病，包括脾约、肝着、肾着等病，在仲景之意中，皆从三阴三阴认识（如脾约之属阳明，肾着之属太阴），由此摒弃了此前经方家们因无成熟的临床体系而生套医经家对五藏之生理病理的认识所形成的理法。 可以说，张仲景作空了以《汤液经法》为代表的前代经方家之理法，引入医经家用于解释经络、四季、运气等理论的三阴三阳这一概念，用于病证病机的归类。换句话说，仲景之三阴三阳，与《黄帝内经》中的三阴三阳并非一个体系，只是借用其概念而已。 三阴三阳理论的建立，标志着经典的经方医学体系正式形成。
四、经典经方医学的流传 魏晋以后，仲景之书逐渐在民间流传，而至唐代之时，仲景之书已难寻其踪迹，以至于药王作《千金要方》之时有“江南诸师秘仲景要方而不传”之叹，直至晚年方收寻到《伤寒论》而收录于《翼方》之中。而杂病部份更是只有王叔和《脉经》收录的一部份内容，且方药收录不全，直至北宋时始由王洙从馆阁的蠹简之中发现《金匮玉函要略方》，《杂病论》方得见天日。 在《伤寒杂病论》几经沉浮，蒙尘数百年间，经典经方医学的理论体系早已不为世人所熟知。从《千金》与《外台》广收诸家之方可见，由于三阴三阳理法之不明，唐时对之经方收录几无理法可言，只是将所见之方分本别类地整理在一起，对于其本身的理论体系并无很好地深入挖掘，更多地是起到文献作用。其既保留了诸如续命汤、石散类方等《伤寒论杂病论》中失传的经方，又有各种民间验方，包罗万象。 而经方之浩如烟海，其理法之精深，辨证之精微，方根之多端，若无仲景三阴三阳以统涉，医者根本无法驾驭。故《千金要方》开篇即引用张湛之语“夫经方之难精，由来尚矣”，即使如药王此等人物，亦感经方难精，可见一斑。故唐代之时，经方已渐入没落之势。
五、经方医学的末落与泛经方学术的渐起 唐之后，宋朝的医家开始大规模地应用经方理法之外的验方，其因简洁、直白，更是成立“和剂”“惠民”等医疗机构，倾举国之力收集民间验方，编撰《和剂局方》以为医界之规范，平胃、二陈之流渐成为临床主力，至于经方，则鲜人问津。 其时，尚还有一批医家，以精研伤寒为己任，如许叔微、朱肱、韩祗和等，然因其对三阴三阳理法之不精，皆不能纯粹地进行经方临床。如许叔微，其所诸《伤寒九十论》可谓经方医案之名作，观其治案，用经方自是精彩，用时方亦不少见。晚年更是收集时方验方而成《普济本事方》，其在序言中谓：“今逼桑榆，温集已试之方，及所得新意，录以传远，题为《普济本事方》”，可见其临床过程中时方之用并不鲜见。造成这一现象的原因，总不外对经方理法未能完全把握，自觉有很多情况，经方无法胜任，推其根源，自宋以降，经典经方之学术已渐亡失，百家各抒己得，经方学术由此而泛于形式、轻于临证。 观宋代经方家，其学术理法有三泛：一曰识六经之泛，二曰辨伤寒之泛，三曰用经方之泛。
1、识六经之泛 仲景之三阴三阳，为经典经方学术体系之核心内涵，后世简称之“六经”。仲景本引入三阴三阳之概念，用于解释与归类病证病机，然从宋代开始，伤寒研究家就妄引《内经》之论三阴三阳，生套于仲景三阴三阳之上。如朱肱以经络释三阴三阳，其谓：“治伤寒先须识经络，不经络，触途冥行，不知邪气之所在”（《南阳活人书》）。 此后，以脏腑、经络、标本中气等《内经》理论强解三阴三阳者，纷沓而来。不论解释是否完满，都有一共同特点，即并没有仲景原文的支持。故临床上，以各自三阴三阳之理，无法纯粹地使用经方，因理法不纯，总有不少无法嫁接之处。
2.辨伤寒之泛 仲景着书以“伤寒”为名，则伤寒是全书最大之手眼。伤寒者，本为外感之统名也，属“天行热病”之互名。在《伤寒论》一书中，有泛指一切外感者，亦有与中风并列而为表证之纲领者。津血虚少而涣散在表者为中风，津血强盛而凝滞在表者为伤寒。 然对于中风与伤寒，若仅从症状表现去归类，则“中风脉浮缓”、“伤寒脉浮紧”之大青龙汤证无法归类，故多数归于中风与伤寒同见。此说始于药王，其谓：“夫寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也”（《千金翼方》）。 至宋，许叔微亦尊其说，其论中风：“荣行脉中，卫行脉外。风伤卫，则风邪干阳气，阳气不固，发越而为汗，……盖中风病则病在脉外”，并引《伤寒论》53条为证：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。而谓中风伤卫是真，然谓中风只在脉外而不涉营分则大谬。中风之底本为荣弱血少，故卫气不能与之相和而与风阳搏结于外，又何来在卫而不在荣之说？至于53条，谓“荣气和”，非谓荣气不虚，而是卫气与邪相搏于脉外，非谓荣气真和也。 许氏此说，直接导致其在自身临床上应用经方之偏差。
3、用经方之泛 后世一直有经方是否可加减之争论，谓经方能加减者，认为仲景亦在加减，我等加减变通，有何不可？此说之妥当否故且不论，先观下文许学士医案。 乡人邱忠臣，寓毗陵荐福寺，病伤寒，予为诊视，其发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予于建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊。予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤。啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣。五日愈。（《伤寒九十论•麻黄汤证第四》） 此案多为后世所称道，谓许学士之用方，有次递而法度森严之类云云。然细查其用方，缺点有二： 一者、仲景无当归、黄芪同用之法，当归则引全方药势入于血分而在里，黄芪则引全方药势出于卫分而走表，一表一里，一卫一血，药势截然不同。故建中之补胃滋津，加黄芪则走卫而化饮，是为黄芪建中汤，加当归则走血而温煦，是为当归建中汤，而无当归黄芪建中汤。此案用方遣药之理法驳杂，故尺脉迟迟不应。 二者，此案既云“尺脉弱”，则发病之始就非麻黄汤证。麻黄汤证者，津血充斥在表、受寒邪而凝滞，若见尺弱，则为津血充盈不足，断非麻黄之证。仲景原文为：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。”许学士熟读《伤寒》，自知脉浮紧为麻黄证、尺中迟不可汗，则谓脉浮而尺中迟为血虚，以建中补血，再以麻黄发汗，不知脉浮紧而身痛，并非麻黄汤证之专利，小青龙汤证中风而与表饮相搏，风受饮束亦能脉见浮紧，中风故有血少，血少则可见尺中迟也。出现此错误之原因，就如上文所述，其对中风与伤寒之认识，只是基于症状规律之堆叠，推演出其为病有荣卫二分层次上之差异，而不知不论中风、伤寒，皆同时涉及荣卫，其所异者，在荣血之虚实强弱，而造成病理上津血之涣散或凝滞。 而专对此条而言，其本为桂枝新加汤证，荣气不足而血少则尺中迟，故加芍药、人参补营养血，邪风与表饮相搏而脉浮紧身痛，故加生姜、芍药宣水化饮、补津而解表。而许学士已有“中风病在脉外”而不涉荣分之观点，见此荣血不足，尽仍视为伤寒之兼证，用小建中汤加当归、黄芪生生造出了一个麻黄汤证之模型。如此使用经方，如何能不归之于一个“泛”字？
其后，桂枝汤证之“风伤卫”、麻黄汤证之“寒伤营”等观点，进一步流传。金元时期，经方已经失去了主要的临床阵地，而为金元四大家所取代，张元素甚至有“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”之论。纠其原因，医家们皆以风寒对荣卫层次之侵袭这种割裂性的观点看“伤寒”，则在六气化火、热病横行之金元，刘河间横空出事，经方自无甚用武之地。 至明清，方有执、喻嘉言等执此说而进一步发挥，创造了经方学术史上极为有名也极具争议的“三纲鼎立学说”。正是方、喻诸家之三纲说，使得仲景“伤寒”之理法愈释愈混，经方但不能统治临床百病，就连外感病亦不能有痊，故清代温病学派逐渐兴起，一寒一温，分庭抗礼，其至现代，又有“寒温统一”之说。其实，寒温本为一统，三阴三阳早已概全，又何需“统一”？而详观喻嘉言、尤在泾等著名伤寒家之医案，其能用经方者寥寥无几。《伤寒》越注越多，经方越用越少。
有此三泛，则经方之经典理法不再，各家皆执伤寒理法之一隅而无限放大。据症加减，据证合方，经方沦为后人自拟验方之“框架”和基础，逐渐失去自身之光辉，蒙尘于历史的长河之中。
（林树元 2014年12月）
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发表于 2020-7-2 12:49:49
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