试论《伤寒论》之合病是病时相合

李国栋

认为合病是病时相合，有两个理由：一是若合病是病证相合，从道理上说不通。如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”。葛根汤、麻黄汤都是用于太阳病证的，而太阳与阳明合证用此二方，与理不通。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合，没有阴病相合。如果认为合病是病证相合，那么既然有阳病相合，也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢？应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠，难以分得清楚。还有非阳非阴之时，如冬至时节，酉戌时天色已黑，此时就不能称为阳明时，因为阳明时必应是天色还亮的时候，也不能称为太阴时，因为太阴时辰还没有到；夏至时节，卯辰时天色已亮，此时就不能称为厥阴时，因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样，因为时空的变化，三阴时就更不容易分辨清楚，所以《伤寒论》没有阴病相合。而阳病在病时上相互独立，界线清楚，所以有三阳合病，没有三阴合病。若不是这样的理由，不是病时相合，而是病证相合，就应该有三阴合病。如353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此条之大汗出、四肢疼，属厥阴证；下利，属太阴证；内拘急、厥逆而恶寒，属少阴证。有三阴合证却没有“三阴合病”，也可以佐证“三阳合病”是病时相合，阳明少阳合病也是病时相合。

经曰“太阳病”之“太阳”一词，有三个含义：一为太阳病时；二为太阳病位；三为太阳病证。

一为太阳病时，以原文6、9、240等3条为证。如6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳病证，必恶寒。温病发热而渴不恶寒者，不应冠名为太阳病，所以此条曰“太阳病”，应是在太阳病之时辰上发病。9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”此条是解说太阳病的时辰，是巳午未。太阳病欲解时，“欲”字在这里是“需要”的意思；“解”字在这里是“解说”的意思，不是“解除”的意思。“太阳病欲解时，从巳至未上”，这是倒装句，是重点强调太阳病，所以将太阳病前置。按常规语序，应为“欲解时，太阳病，从巳至未上”。这是说，需要解说太阳病时辰，是从巳至未上（参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》）。古今医家对此条的注解，多认为是太阳病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”“自愈”的方证条文中和从实际临床上，都不能证明，巳午未，是太阳病欲解除时。如果“六病”欲解时，就是“六病”欲解除时，那么240条“日晡所发热者，属阳明也”，就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时，从申至戌上”，而“日晡”就是申时。这个“日晡所发热者，属阳明也”，并不是阳明证在日晡所欲解除，而是阳明大承气汤证或太阳桂枝汤证在日晡所发作。240条：“日晡所发热者，属阳明也。”是说日晡所之时间范围属于阳明时辰，也就是说，日晡所发热者，属于阳明病发热。240条佐证了“从巳至未上”发热者，属太阳也。然而，原文为什么不说，从申至戌上发热者，属阳明也？这是因为，阳明病时辰，一定是在昼日，而黑夜的时辰，不能称为阳明病时辰。例如冬至时节，酉戌时天色已黑，天黑时的酉戌时辰，就不能属阳明，所以经曰：“日晡所发热者，属阳明也。”夏至时节，酉戌时天色仍亮，天亮时的酉戌时辰，则为属阳明。因此可以说，阳明病，欲解时，从申至戌上；但却不能说，从申至戌上发热者，属阳明也；只能说，日晡所发热者，属阳明也。
后世医家关于“六病”欲解时，是“六病”在“六时”上欲解除的说法，既没有经文支持，也没有临床意义。而“六病”欲解时，是“六病”发病时，既有经文支持，又有临床意义。经文所述之“六证”在不同的时辰上发病，虽然病机相同，但是其病证的具体表现是不尽相同的。如太阳病桂枝汤证的表现有12条“脉浮弱，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，而阳明病桂枝汤证的表现有234条“脉迟，汗出多，微恶寒”；太阳病麻黄汤证的表现有35条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘”，而阳明病麻黄汤证的表现有235条“脉浮、无汗而喘”和232条“脉但浮，无余证”。再如阳明病大承气汤证的具体表现有潮热、大便硬，无自利清水，而少阴病大承气汤证的具体表现有口燥咽干、自利清水，无潮热。又如阳明病吴茱萸汤证的表现为食谷欲呕、无头痛；少阴病吴茱萸汤证的表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死，无头痛；厥阴病吴茱萸汤证的表现为干呕吐涎沫、头痛。从发病时辰的不同，辨别“六证”各自的特殊症状，有助于对“六证”的准确鉴别。

二为太阳病位，以原文4、8、46等3条为证。如4条：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”此条“太阳受之”的“太阳”一词，就是指太阳病位，乃为表部。8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。此条曰“头痛至七日以上自愈”，是说太阳表证自愈。46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”此条曰“表证仍在”，是说太阳表证仍在。

三为太阳病证，以原文1、48、120等3条为证。如1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”此条“太阳”一词，就是指太阳病证。48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”此条曰“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，指出了太阳病证的面色特点。120条：“太阳病，当恶寒、发热。”此条就是说，太阳病证，当恶寒、发热。

附：太阳与阳明合病病案3例：

病案1，2020年6月24日，老同学发微信：“我老婆发烧近一个月，每天从一早到下午一直37.2左右，手心热明显，鼻孔呼出的气息也是热的，有时感觉很乏力，到医院做了多项检查，也没查出问题，让她吃了二合知柏地黄，也没见有明显效果。”“吃饭后喝热水后略出汗。口渴不明显。总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快，乏力。到了晚上体温逐渐下降，可到正常36度到36度4之间。”“怕冷，尤其是肚子。但是周围环境比较热，就觉得体内更热，散不出热。饭吃得不多，睡眠不太好，梦特别多。小便白天五六次，夜里两次。偶尔还有不明原因腹泻，肚子不疼，拉一次就好了。此次低烧就是因为拉肚子发现的。这次是不明原因中午腹泻，水样便，一个多小时拉了六次，觉得心率很快，一量体温37度3，赶紧口服补液盐，慢慢喝了一袋多，就再没拉，除了发烧无其它不适。体温也没超过37度3。最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前。”
根据病家陈述：“总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快”，再看舌像，好像也有点内热。又据“最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前”，好像也有点脾胃气弱。病家在外地，不能面诊，与葛根汤加减：葛根12g  防风6g  桂枝6g  生白术6g  白芍6g  茯苓9g  党参9g  清半夏9g  炙甘草9g  五味子6g  生姜9g  大枣24g
2020年6月29日，病家反馈：“药巳吃了五付，身体乏力有些好转，这几日精神感觉好于前几天，体温变化还不太明显。当下主要症状手心发热，鼻孔呼气有时还是感觉发热。”
二方，与葛根汤加石膏：葛根12g  麻黄9g  桂枝6g  白芍6g   炙甘草6g  生姜9g  大枣24g  生石膏24g。
二方，病人服一次，体温降至37度以下，感觉还好，但有些拉肚子，就没有再服药。随后三四天，体温都在37度以下。
二方与葛根汤，是根据“太阳与阳明合病者，必自下利”。病人中午腹泻，一量体温37度3，到了晚上体温逐渐下降，这就是太阳与阳明时辰上合病。

病案2，2020年7月11日，女婴4个月，腹泻近40天，一天腹泻四五次，水泻，颜色发绿，夹有鼻涕样黏条，上午腹泻三次，下午腹泻二次，晚上不腹泻。婴儿为纯母乳喂养，吃奶及睡眠正常，去医院各种检查也没查出什么问题，医院开益生菌口服多日，无效。根据家长说的“上午和下午腹泻，晚上不腹泻”，断为太阳与阳明合病。处方葛根汤颗粒剂：葛根12g  麻黄9g  桂枝6g  白芍6g   炙甘草6g  生姜9g  大枣24g。取3副，一副分2包，一次服一包，开水化开，适寒温，与母亲服。若婴儿能服药，一次服1/20，剩余的与母亲服。
2020年7月14日，家长反馈，上方没有喂婴儿，是母亲服了。服药后，婴儿大便次数减少，一天二三次，上午大便2次，溏便，金黄色，下午放屁时漏一点屎，也是金黄色。孩子之前不放屁，母亲服中药后哺乳孩子，孩子这两天放屁了，大便次数和排便量都减少了，没有黏条了。原方葛根汤颗粒剂加茯苓半夏，续5副。
2020年7月18日，家长反馈，孩子这几天上午大便一次，金黄色或黄色，下午放屁时漏一点大便，也是黄色。吃奶和睡眠正常，精神好。

病案3，2020年8月19日上午初诊，康某，女，63岁。患者自述：8月9日上午去阳台晾衣服，阳台热，室内冷，室内开冷风，进屋后觉得脚凉，中午就觉得身体发热，测体温37.8℃。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，到晚上降至正常。第二天早上测体温36.7℃，上午9点开始至10点，觉得心慌，身上烘热出汗，血压有点升高，测体温37℃，中午至下午体温继续升高，最高37.5℃，至晚上八点钟体温降到36.7℃。夜间体温正常。第三天上午又开始心慌，出汗，发低烧，到晚上八点钟降至正常，十来天了，每天如此。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，以及服用抗生素等，也还是这样。其他情况：能饮，口不渴，饮多尿多。吃饭正常，睡眠多梦。大便一天一次，颜色发绿，不干也不稀。舌淡红苔白腻，脉弦尺沉。处方葛根汤加半夏：葛根12g  麻黄9g  桂枝6g  白芍6g  炙甘草6g  生姜9g  大枣24g  半夏8g。取3副中药免煎颗粒。
8月20日下午二诊，患者述：昨天服2副药，今天早上体温36.5℃，上午至下午仍然阵发烘热出汗，身体烘热之前先是感觉脚底发凉，脊梁也发凉，随后就会烘热出汗，一二分钟即止。今天没有心慌，全天体温一直没有超过37℃。
查舌像，舌苔比昨天薄了一些。上方加生石膏30g。取3副中药免煎颗粒。
8月21日晚上电话访问得知：早上体温36.5℃，中午1点钟觉得身上烘热，即刻测体温为36.9℃，下午3点多又测体温为36.7℃，晚上7点多测体温为36.6℃。

心宁2019

文章没有从正面讲清楚所谓的“合病即病时相合”的内涵。

只是在例一当中提到“这就是太阳与阳明时辰上合病”而让读者自己去理解这个“病时相合”。

李先生的合病显然与我们对合病的认知相悖，如果按照李先生的意思应该是病时相并而非相合，因为太阳时辰与阳明时辰只能相并而无法相合（按照以往我们对合病与并病的理解）

还是在这个所谓的病时上打转转而走不出来。

今又来

李老师，案一用葛根汤不太对。此案有几个辨证要点。
1、不明腹泻后出现发热，通常是内伤发热。
2、上半身烦热，有热发不出，是客气上逆。
3、手掌心发热是手太阴经气不利，阳浮阴弱。
4、时常五更泻，寅卯之际经气从肺入大肠，肺气虚不能摄制大肠，故泄。
综合看要用黄芪建中汤，稍加点黄连半夏。

李国栋

《伤寒论》并病是病证相并。并病，是先得一病证，之后又继发他病证。如48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”此条太阳病证不罢者，不可下，就是先得太阳病证之恶寒、无汗，之后又继发续自微汗出、不恶寒之阳明病证，这是病证相并。
220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此条也是先得太阳病证，后又继发阳明病证，是病证相并。
142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。”此条“头项强痛，或眩冒”属太阳，“时如结胸，心下痞硬”属少阳，此为病证相并。

合病，不是病证相合。如32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”此2条曰“太阳与阳明合病”，不是太阳与阳明合证。172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”此条曰“太阳与少阳合病”，不是太阳与少阳合证。如果是太阳与少阳合证，那么表有邪气而与黄芩汤清里，则必引表邪入里，这样的治法，与医理不符。若表未解而有里证者，可表里双解，如大青龙汤法、葛根芩连汤法、柴胡桂枝汤法等。此条太阳与少阳合病与黄芩汤，必是无太阳表证，邪热在半表半里且病势趋向于里（自下利）。从六病时位辨析，太阳与少阳合病，应为病人在太阳时辰上开始发热，到阳明时辰上发热缓解，至夜间不发热，到早上少阳时辰上则又发热，至太阳时辰上继续发热，到阳明时辰上则发热缓解。这种情况，应为在太阳时辰上，人体太阳之气得天体太阳之气相助，则卫气与表邪分争有力，故而发热；到阳明时辰上，天之阳气下至阳明，人之阳气与天之阳气相应，亦下至阳明，若病人阳明胃气弱者，则表邪必乘弱入里，表邪入里故自下利，自下利则邪热从里有所出，故在阳明时辰上病人发热缓解；假如病人阳明胃气不弱，必然上冲抗御表邪，病人就会在阳明时辰上继续发热。
邪气侵犯人体的规律是，哪里虚就侵犯哪里。病人阳明胃气弱者，表邪就会在阳明时辰上乘弱入里，此时自下利，就是胃气弱的表现。到次日早上少阳时辰上，天人相应，人之少阳升发之气得天之少阳升发之气相助，又奋力抗邪，正邪分争，就又发热。如此表现，即为太阳与少阳合病。方与黄芩汤，是因为黄芩汤清泄里热，比较适合用于胃气弱而自下利者。自下利者，必然荣气弱，故黄芩汤方，以黄芩清肺胃之热，以芍药益荣气之虚且兼以泄热出里，以炙甘草、大枣扶助胃气。自下利者是病势趋里，邪从里出的表现，所以不用葛根等升发药。若将此太阳与少阳合病，看作是太阳与少阳合证，则难以理解与黄芩汤法。
32条太阳与阳明合病，自下利者，为邪气在表，清气不升，可与葛根汤升提清气，发散表邪；256条阳明少阳合病，自下利者，为邪气在里，浊气难出，其证当以宿食为主，可与大承气汤下之，若是阳明少阳合证，则有柴胡加芒硝汤法、大柴胡汤法等。所以《伤寒论》曰“合病”，必为病时相合，而不是病证相合。
219条：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此条曰三阳合病，也是病时相合。假如是病证相合，则太阳病证法当恶寒，身痛；而此条腹满，身重，则是内热的表现，如第6条风温为病，不恶寒、自汗出、身重；此条白虎汤主之，则必无恶寒之表证，如170条曰：“伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。”故此条白虎汤主之，必为表证已解。表证已解，那么表部身重是何病机呢？自然是少阳热盛，内热外迫故自汗出，自汗出而身重，则为湿停表部故身重。与白虎汤清热下水（本草曰“知母，除邪气，肢体浮肿，下水），则表部湿气自解。

李国栋

今又来 发表于 2021-9-20 20:35
李老师，案一用葛根汤不太对。此案有几个辨证要点。
1、不明腹泻后出现发热，通常是内伤发热。
2、上半身烦 ...

案一用葛根汤，目的是检验太阳与阳明合病的治法。病家主要担心发热，发热得解，也就安心了。