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试论《伤寒论》之合病是病时相合

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发表于 2021-9-19 23:19:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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认为合病是病时相合,有两个理由:一是若合病是病证相合,从道理上说不通。如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”。葛根汤、麻黄汤都是用于太阳病证的,而太阳与阳明合证用此二方,与理不通。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合,没有阴病相合。如果认为合病是病证相合,那么既然有阳病相合,也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢?应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠,难以分得清楚。还有非阳非阴之时,如冬至时节,酉戌时天色已黑,此时就不能称为阳明时,因为阳明时必应是天色还亮的时候,也不能称为太阴时,因为太阴时辰还没有到;夏至时节,卯辰时天色已亮,此时就不能称为厥阴时,因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样,因为时空的变化,三阴时就更不容易分辨清楚,所以《伤寒论》没有阴病相合。而阳病在病时上相互独立,界线清楚,所以有三阳合病,没有三阴合病。若不是这样的理由,不是病时相合,而是病证相合,就应该有三阴合病。如353条:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”此条之大汗出、四肢疼,属厥阴证;下利,属太阴证;内拘急、厥逆而恶寒,属少阴证。有三阴合证却没有“三阴合病”,也可以佐证“三阳合病”是病时相合,阳明少阳合病也是病时相合。

经曰“太阳病”之“太阳”一词,有三个含义:一为太阳病时;二为太阳病位;三为太阳病证。

一为太阳病时,以原文6、9、240等3条为证。如6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”太阳病证,必恶寒。温病发热而渴不恶寒者,不应冠名为太阳病,所以此条曰“太阳病”,应是在太阳病之时辰上发病。9条:“太阳病欲解时,从巳至未上。”此条是解说太阳病的时辰,是巳午未。太阳病欲解时,“欲”字在这里是“需要”的意思;“解”字在这里是“解说”的意思,不是“解除”的意思。“太阳病欲解时,从巳至未上”,这是倒装句,是重点强调太阳病,所以将太阳病前置。按常规语序,应为“欲解时,太阳病,从巳至未上”。这是说,需要解说太阳病时辰,是从巳至未上(参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》)。古今医家对此条的注解,多认为是太阳病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”“自愈”的方证条文中和从实际临床上,都不能证明,巳午未,是太阳病欲解除时。如果“六病”欲解时,就是“六病”欲解除时,那么240条“日晡所发热者,属阳明也”,就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时,从申至戌上”,而“日晡”就是申时。这个“日晡所发热者,属阳明也”,并不是阳明证在日晡所欲解除,而是阳明大承气汤证或太阳桂枝汤证在日晡所发作。240条:“日晡所发热者,属阳明也。”是说日晡所之时间范围属于阳明时辰,也就是说,日晡所发热者,属于阳明病发热。240条佐证了“从巳至未上”发热者,属太阳也。然而,原文为什么不说,从申至戌上发热者,属阳明也?这是因为,阳明病时辰,一定是在昼日,而黑夜的时辰,不能称为阳明病时辰。例如冬至时节,酉戌时天色已黑,天黑时的酉戌时辰,就不能属阳明,所以经曰:“日晡所发热者,属阳明也。”夏至时节,酉戌时天色仍亮,天亮时的酉戌时辰,则为属阳明。因此可以说,阳明病,欲解时,从申至戌上;但却不能说,从申至戌上发热者,属阳明也;只能说,日晡所发热者,属阳明也。
后世医家关于“六病”欲解时,是“六病”在“六时”上欲解除的说法,既没有经文支持,也没有临床意义。而“六病”欲解时,是“六病”发病时,既有经文支持,又有临床意义。经文所述之“六证”在不同的时辰上发病,虽然病机相同,但是其病证的具体表现是不尽相同的。如太阳病桂枝汤证的表现有12条“脉浮弱,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”,而阳明病桂枝汤证的表现有234条“脉迟,汗出多,微恶寒”;太阳病麻黄汤证的表现有35条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘”,而阳明病麻黄汤证的表现有235条“脉浮、无汗而喘”和232条“脉但浮,无余证”。再如阳明病大承气汤证的具体表现有潮热、大便硬,无自利清水,而少阴病大承气汤证的具体表现有口燥咽干、自利清水,无潮热。又如阳明病吴茱萸汤证的表现为食谷欲呕、无头痛;少阴病吴茱萸汤证的表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死,无头痛;厥阴病吴茱萸汤证的表现为干呕吐涎沫、头痛。从发病时辰的不同,辨别“六证”各自的特殊症状,有助于对“六证”的准确鉴别。

二为太阳病位,以原文4、8、46等3条为证。如4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”此条“太阳受之”的“太阳”一词,就是指太阳病位,乃为表部。8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。此条曰“头痛至七日以上自愈”,是说太阳表证自愈。46条:“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。”此条曰“表证仍在”,是说太阳表证仍在。

三为太阳病证,以原文1、48、120等3条为证。如1条:“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”此条“太阳”一词,就是指太阳病证。48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。”此条曰“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”,指出了太阳病证的面色特点。120条:“太阳病,当恶寒、发热。”此条就是说,太阳病证,当恶寒、发热。

附:太阳与阳明合病病案3例:

病案1,2020年6月24日,老同学发微信:“我老婆发烧近一个月,每天从一早到下午一直37.2左右,手心热明显,鼻孔呼出的气息也是热的,有时感觉很乏力,到医院做了多项检查,也没查出问题,让她吃了二合知柏地黄,也没见有明显效果。”“吃饭后喝热水后略出汗。口渴不明显。总感觉呼吸道都是热的,好像全身有热散不出,心跳快,乏力。到了晚上体温逐渐下降,可到正常36度到36度4之间。”“怕冷,尤其是肚子。但是周围环境比较热,就觉得体内更热,散不出热。饭吃得不多,睡眠不太好,梦特别多。小便白天五六次,夜里两次。偶尔还有不明原因腹泻,肚子不疼,拉一次就好了。此次低烧就是因为拉肚子发现的。这次是不明原因中午腹泻,水样便,一个多小时拉了六次,觉得心率很快,一量体温37度3,赶紧口服补液盐,慢慢喝了一袋多,就再没拉,除了发烧无其它不适。体温也没超过37度3。最近大便有时成形,有时不成形,好多次都在凌晨五点之前。”
根据病家陈述:“总感觉呼吸道都是热的,好像全身有热散不出,心跳快”,再看舌像,好像也有点内热。又据“最近大便有时成形,有时不成形,好多次都在凌晨五点之前”,好像也有点脾胃气弱。病家在外地,不能面诊,与葛根汤加减:葛根12g  防风6g  桂枝6g  生白术6g  白芍6g  茯苓9g  党参9g  清半夏9g  炙甘草9g  五味子6g  生姜9g  大枣24g
2020年6月29日,病家反馈:“药巳吃了五付,身体乏力有些好转,这几日精神感觉好于前几天,体温变化还不太明显。当下主要症状手心发热,鼻孔呼气有时还是感觉发热。”
二方,与葛根汤加石膏:葛根12g  麻黄9g  桂枝6g  白芍6g   炙甘草6g  生姜9g  大枣24g  生石膏24g。
二方,病人服一次,体温降至37度以下,感觉还好,但有些拉肚子,就没有再服药。随后三四天,体温都在37度以下。
二方与葛根汤,是根据“太阳与阳明合病者,必自下利”。病人中午腹泻,一量体温37度3,到了晚上体温逐渐下降,这就是太阳与阳明时辰上合病。

病案2,2020年7月11日,女婴4个月,腹泻近40天,一天腹泻四五次,水泻,颜色发绿,夹有鼻涕样黏条,上午腹泻三次,下午腹泻二次,晚上不腹泻。婴儿为纯母乳喂养,吃奶及睡眠正常,去医院各种检查也没查出什么问题,医院开益生菌口服多日,无效。根据家长说的“上午和下午腹泻,晚上不腹泻”,断为太阳与阳明合病。处方葛根汤颗粒剂:葛根12g  麻黄9g  桂枝6g  白芍6g   炙甘草6g  生姜9g  大枣24g。取3副,一副分2包,一次服一包,开水化开,适寒温,与母亲服。若婴儿能服药,一次服1/20,剩余的与母亲服。
2020年7月14日,家长反馈,上方没有喂婴儿,是母亲服了。服药后,婴儿大便次数减少,一天二三次,上午大便2次,溏便,金黄色,下午放屁时漏一点屎,也是金黄色。孩子之前不放屁,母亲服中药后哺乳孩子,孩子这两天放屁了,大便次数和排便量都减少了,没有黏条了。原方葛根汤颗粒剂加茯苓半夏,续5副。
2020年7月18日,家长反馈,孩子这几天上午大便一次,金黄色或黄色,下午放屁时漏一点大便,也是黄色。吃奶和睡眠正常,精神好。

病案3,2020年8月19日上午初诊,康某,女,63岁。患者自述:8月9日上午去阳台晾衣服,阳台热,室内冷,室内开冷风,进屋后觉得脚凉,中午就觉得身体发热,测体温37.8℃。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊,到晚上降至正常。第二天早上测体温36.7℃,上午9点开始至10点,觉得心慌,身上烘热出汗,血压有点升高,测体温37℃,中午至下午体温继续升高,最高37.5℃,至晚上八点钟体温降到36.7℃。夜间体温正常。第三天上午又开始心慌,出汗,发低烧,到晚上八点钟降至正常,十来天了,每天如此。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊,以及服用抗生素等,也还是这样。其他情况:能饮,口不渴,饮多尿多。吃饭正常,睡眠多梦。大便一天一次,颜色发绿,不干也不稀。舌淡红苔白腻,脉弦尺沉。处方葛根汤加半夏:葛根12g  麻黄9g  桂枝6g  白芍6g  炙甘草6g  生姜9g  大枣24g  半夏8g。取3副中药免煎颗粒。
8月20日下午二诊,患者述:昨天服2副药,今天早上体温36.5℃,上午至下午仍然阵发烘热出汗,身体烘热之前先是感觉脚底发凉,脊梁也发凉,随后就会烘热出汗,一二分钟即止。今天没有心慌,全天体温一直没有超过37℃。
查舌像,舌苔比昨天薄了一些。上方加生石膏30g。取3副中药免煎颗粒。
8月21日晚上电话访问得知:早上体温36.5℃,中午1点钟觉得身上烘热,即刻测体温为36.9℃,下午3点多又测体温为36.7℃,晚上7点多测体温为36.6℃。


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发表于 2021-9-20 10:50:50 | 显示全部楼层
文章没有从正面讲清楚所谓的“合病即病时相合”的内涵。

只是在例一当中提到“这就是太阳与阳明时辰上合病”而让读者自己去理解这个“病时相合”。

李先生的合病显然与我们对合病的认知相悖,如果按照李先生的意思应该是病时相并而非相合,因为太阳时辰与阳明时辰只能相并而无法相合(按照以往我们对合病与并病的理解)

还是在这个所谓的病时上打转转而走不出来。
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发表于 2021-9-20 20:35:45 | 显示全部楼层
李老师,案一用葛根汤不太对。此案有几个辨证要点。
1、不明腹泻后出现发热,通常是内伤发热。
2、上半身烦热,有热发不出,是客气上逆。
3、手掌心发热是手太阴经气不利,阳浮阴弱。
4、时常五更泻,寅卯之际经气从肺入大肠,肺气虚不能摄制大肠,故泄。
综合看要用黄芪建中汤,稍加点黄连半夏。
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 楼主| 发表于 2021-9-21 19:52:13 | 显示全部楼层
《伤寒论》并病是病证相并。并病,是先得一病证,之后又继发他病证。如48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆。”此条太阳病证不罢者,不可下,就是先得太阳病证之恶寒、无汗,之后又继发续自微汗出、不恶寒之阳明病证,这是病证相并。
220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”此条也是先得太阳病证,后又继发阳明病证,是病证相并。
142条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。”此条“头项强痛,或眩冒”属太阳,“时如结胸,心下痞硬”属少阳,此为病证相并。

合病,不是病证相合。如32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”33条:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”此2条曰“太阳与阳明合病”,不是太阳与阳明合证。172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”此条曰“太阳与少阳合病”,不是太阳与少阳合证。如果是太阳与少阳合证,那么表有邪气而与黄芩汤清里,则必引表邪入里,这样的治法,与医理不符。若表未解而有里证者,可表里双解,如大青龙汤法、葛根芩连汤法、柴胡桂枝汤法等。此条太阳与少阳合病与黄芩汤,必是无太阳表证,邪热在半表半里且病势趋向于里(自下利)。从六病时位辨析,太阳与少阳合病,应为病人在太阳时辰上开始发热,到阳明时辰上发热缓解,至夜间不发热,到早上少阳时辰上则又发热,至太阳时辰上继续发热,到阳明时辰上则发热缓解。这种情况,应为在太阳时辰上,人体太阳之气得天体太阳之气相助,则卫气与表邪分争有力,故而发热;到阳明时辰上,天之阳气下至阳明,人之阳气与天之阳气相应,亦下至阳明,若病人阳明胃气弱者,则表邪必乘弱入里,表邪入里故自下利,自下利则邪热从里有所出,故在阳明时辰上病人发热缓解;假如病人阳明胃气不弱,必然上冲抗御表邪,病人就会在阳明时辰上继续发热。
邪气侵犯人体的规律是,哪里虚就侵犯哪里。病人阳明胃气弱者,表邪就会在阳明时辰上乘弱入里,此时自下利,就是胃气弱的表现。到次日早上少阳时辰上,天人相应,人之少阳升发之气得天之少阳升发之气相助,又奋力抗邪,正邪分争,就又发热。如此表现,即为太阳与少阳合病。方与黄芩汤,是因为黄芩汤清泄里热,比较适合用于胃气弱而自下利者。自下利者,必然荣气弱,故黄芩汤方,以黄芩清肺胃之热,以芍药益荣气之虚且兼以泄热出里,以炙甘草、大枣扶助胃气。自下利者是病势趋里,邪从里出的表现,所以不用葛根等升发药。若将此太阳与少阳合病,看作是太阳与少阳合证,则难以理解与黄芩汤法。
32条太阳与阳明合病,自下利者,为邪气在表,清气不升,可与葛根汤升提清气,发散表邪;256条阳明少阳合病,自下利者,为邪气在里,浊气难出,其证当以宿食为主,可与大承气汤下之,若是阳明少阳合证,则有柴胡加芒硝汤法、大柴胡汤法等。所以《伤寒论》曰“合病”,必为病时相合,而不是病证相合。
219条:“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”此条曰三阳合病,也是病时相合。假如是病证相合,则太阳病证法当恶寒,身痛;而此条腹满,身重,则是内热的表现,如第6条风温为病,不恶寒、自汗出、身重;此条白虎汤主之,则必无恶寒之表证,如170条曰:“伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。”故此条白虎汤主之,必为表证已解。表证已解,那么表部身重是何病机呢?自然是少阳热盛,内热外迫故自汗出,自汗出而身重,则为湿停表部故身重。与白虎汤清热下水(本草曰“知母,除邪气,肢体浮肿,下水),则表部湿气自解。
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 楼主| 发表于 2021-9-21 20:02:48 | 显示全部楼层
今又来 发表于 2021-9-20 20:35
李老师,案一用葛根汤不太对。此案有几个辨证要点。
1、不明腹泻后出现发热,通常是内伤发热。
2、上半身烦 ...

案一用葛根汤,目的是检验太阳与阳明合病的治法。病家主要担心发热,发热得解,也就安心了。
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