建军回到本草学伤寒====大陷胸汤（第五十一方）

刘建军

建军回到本草学伤寒====大陷胸汤（第五十一方）


134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤。
135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，一云，日晡所发心胸大烦。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
大黄六两，去皮 芒消一升甘遂一钱匕
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。
     
     大陷胸汤，总是与承气汤有点亲缘关系，因为有大黄芒硝，这对粉碎工和搬运工，而且有些重装极其相似，需要仔细辨别。
134条：
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也======是解释伤寒论脉法。不过我是怀疑，为后人所加。
医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之====这就是，下篇开篇讲到的，太阳病而用下法，成为结胸。128条，说明了什么是结胸：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”。131条，大结胸丸，“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”.看来，结胸，多是由于太阳病，表未解而下之，但是结果可能不一样，这就与治疗的时机、药量大小，特别是病人体质有关，不一定是一个结果。其实整部伤寒论，就讲了，太阳病的变证，下之之后证，也不一定就是结胸证。
短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸====丅后，也许会有栀子豉剂的症状，比如心中懊憹，这里增加了“短气躁烦，心中懊憹，心下因硬”，而且应该是按之痛。比栀子豉剂又进一步，不但心里麻烦，而且心下硬，心下应该是心口窝，胃的上部。这时候用大陷胸汤。
若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄======这是说下了以后，这个人没有结胸，只是头上出汗，到了脖颈子，别处没有，而且小便不利。这个应该是阳气郁于上，还没有达到结胸的地步。这时候万不可用大结胸汤，二要考虑五苓散或是茵陈五苓散一类利水剂，热随水去，则证解。
135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。伤寒六七日，没有说怎么治疗的，结果结胸变成实热，应该是关脉沉紧，热与身体本有水湿痰饮乱七八糟的东西结合在一起，结果心下痛，比上一条又进一步，按下去，像石头一样硬，这是结胸了，就用大陷胸汤。
136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤====这是有阳明热证，也许大便不利，关键是“往来寒热”，这病在中部，用小柴胡不行，那只是解决了气机问题，里实解决不了，要用大柴胡。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之======只是结胸，应该像结胸提纲所言，关脉沉、按之痛，只是头汗出，像134条一样，这一条说的很白，是水结在胸胁，阴阳格局，阳气上越，只有头汗出。
137条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，一云，日晡所发心胸大烦。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之=====这一条，很容易和大承气汤混在一起。不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热====应该是阳明里实。从心下至少腹，硬满而痛不可近者====从上到下，都硬而痛，不能碰！这条比134、135、136都要严重，是最为典型的结胸。134、136，只是水结，但都汗出。135，也只是心下痛、按之硬，可能发展下去，就是137条。
149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解=====这是下后，没有结胸，邪在少阳。又一次，女儿感冒，麻黄汤汗出，而复热，我误用白虎汤，结果女儿呕，热不去，后用小柴胡，半小时后，突然打冷颤，出了一身汗，安睡一晚，早晨病愈。这是提醒医家有是证用是方。
若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之=====这是下后，心下满而硬痛，是结胸。
但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤====这只是满，按下去不痛，是虚证，不能用柴胡汤，当然更不能用大陷胸汤，应该用半夏泻心汤。
综合起来看，大陷胸汤共有5条。
主要症状表现分为两类：一是头汗出，只是水结；二是心下痛，已经水热痰饮互结为实，轻者只是心下痛，重者则为心下至少腹。
诊断要点：一是脉证：关脉沉紧，二是按之痛，甚者不可近，大概手还没碰到，就喊痛。所以，用大陷胸汤，触诊是一个重要环节。因其为下法猛剂，不可不慎。
大陷胸汤与其他方剂很好鉴别，就是大承气汤，极其相似，医者不得不识。
大承气汤：大黄、厚朴、枳实、芒硝。
大陷胸汤：大黄、芒硝、甘遂
是大承气汤去厚朴、枳实加芒硝，但是作用机理天然之别。看过郝万山老师的一篇文章（http://bbs.zhong-yao.net/thread-155447-1-1.html），大意是：一位西医研究中医药方，按证下方，结果出了人命，接着他就提出异议，说那个书讲错了，其实他是方证辩的有问题。郝万山老师，还讲过一位中医自己的故事，本来是大陷胸汤，结果用了大承气汤，病不见好，后来用大陷胸汤才愈。这些都是宝贵的临床教训。同时，我还是想重申一个观点，不要随意加减。除非已经是高手高高手，就像武林高手，那个树杈子也是高精尖武器，再到高手，不出手已致对方于非命。除此以外，还是原方抓药为好。过去，有一句话，为中医界广为流传：中医之秘，在于剂量。其实伤寒论写的明明白白。
那么大承气汤和大陷胸汤到底有什么区别的呢？仔细查条文，可以发现：
大承气汤：一般有潮热、手足汗出、谵语，一般讲“腹满”或者有痛。大陷胸汤：则为头汗，或者心下痛、或者从心下至少腹满痛。就是说：一是出汗部位不同，二是满痛部位不一样，三是，痛的程度有差别。
大承气汤侧重于有形之食物方便残留，积聚于肠胃：主要在肠）。大陷胸汤侧重于有形之痰饮甚至淤血等等病理上的废弃物，主要在胃，严重者波及肠间。
大陷胸汤历来都理解为是热、水、痰饮等互结，所以用甘遂（ 味苦寒。主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道）。我想，是不是用西医的“炎症”来解说更为易懂。除了，中医认识的痰饮互结，是不是波及的肠胃都已经发炎了或者水肿一类。他的硬满，不能理解为是痰饮互结而满，也许是肠胃都已经发炎水肿而涨起来了？好像很多病症类似于西医的胸膜炎或者肠梗阻一类病症。猜的！
而且，大陷胸汤与大陷胸丸相比，药物也差别很大。看来这两个方剂还是需要认真研究。
    好歹，我是一个爱好者，这两个方子，目前是万万不敢用，呵呵！

ywenbiao

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永隆江人

关键是痛的位置不一样吧