建军回到本草学伤寒====附子泻心汤（第六十一方）

刘建军

建军回到本草学伤寒====附子泻心汤（第六十一方）

155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁
右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
大黄二两 黄连一两
右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。
惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。泻心汤方（亦治霍乱）===大黄二两 黄连一两黄芩一两。 右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。


上次学习大黄黄连泻心汤的时候，忘了一条，就是：64条====伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也====下汗之后，导致心下痞，还有恶寒。表未解也，单凭一个恶寒，似乎还不足以说明就是表未解。因为155条，恶寒汗出是附子泻心汤证。是不是脱落文字？
不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞====有表当然先解表，这是伤寒论定法。不过只有一条，好像另外，就是372条===下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。这一条是先温里，在解表，因为俗话说，“好汉架不住三泼稀”，否则人就会虚脱，阴阳俱衰。这里就是一点痞，还是先要解表，然后才能攻里，防止邪气内陷。
解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤====伤寒论的定法是解表就用桂枝汤。攻痞，这里只是邪热的气结，所以用大黄黄连泻心汤。
一、继续条文考证
对比155条（心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之）和164条（伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤），就会发现一个大问题，155条的“心下痞，恶寒汗出者，附子泻心汤”和164条的“心下痞，恶寒者”，只有一个“汗出”的区别，治法就大变。这其中肯定有问题。也就是说164条，到底还有没有其他表证？如果，仅从恶寒来判断，以及有无汗出，不足以区别两个方子！164条,用桂枝汤，还应当有其他症状支持。
155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。
164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
端望这4条，实在是困惑。特别是155条的“复”字，和谁有关系呢？上次，我把154、155条接到153条，看起来很满意。
153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之；而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
现在，看到164条，好像155条接上去也很完美：
164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
难道是，如164条，“心下痞，恶寒”，应该还有其他桂枝证，先用桂枝汤，完了再攻痞，用大黄黄连泻心汤。喝完了大黄黄连泻心汤，痞还没有完全去除，接着又有恶寒，汗出，这时只喝大黄黄连泻心汤不行了，需要加附子。临床可能会有这种情况。当然153条那样接起来，也说得通。但是，从这个“复”字来看，接在164条，似乎更合适。而且，刚才的疑惑也可以解释，就是“155条的“心下痞，恶寒汗出者，附子泻心汤”和164条的“心下痞，恶寒者”，只有一个“汗出”的区别，治法就大变”。164条的恶寒者，当有“汗出”二字，即“恶寒汗出”，（164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒汗出者，表未解也）。这里的恶寒汗出是桂枝汤证的汗出，调和营卫。
把155条加在164条之后，还真的挺顺。155，“复恶寒汗出者”，就是说，原来有这个症状，但是经过治疗，有一段时间没有了，后来又出来了，这才叫做“复”。但是这时候，经过大黄黄连泻心汤的“洗礼”，阳气受损，变成了阴证的恶寒汗出，需要加附子，扶助阳气。当然还有“痞”，所以还得用大黄黄连泻心汤。此“恶寒汗出”，非彼“恶寒汗出”。
伤寒论，阴证的汗出，都用附子，比如桂枝加附子汤（20条，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之）。
二、关于药物组
154条的大黄黄连泻心汤，大多注家认为是金匮要略的泻心汤，即大黄黄连黄芩汤。宋臣这样认为，钱超尘经过考证，下了按语：林亿所校是也，本条之方当有黄芩。康平本此方正有黄芩。康平本云：大黄二两，黄连、黄芩各一两。此说，我是同意。铁道部发言人的格言：反正我信了，呵呵！
三、关于煎药方法
154和155都是说：右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。内附子汁。只是附子泻心汤是采取附子煎汁兑进去的办法。
这两个方子的特点：就是“取其轻”。麻沸汤渍之，就是滚烫的白开水冲，时间很短，取其轻扬，以去其虚热。如果煎煮，则呈下剂。金匮要略用于治疗血证，则是煎煮。

中医为王

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陳仁恕

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