建军回到本草学伤寒=====麻黄杏仁甘草石膏汤（第六十六方

刘建军

建军回到本草学伤寒=====麻黄杏仁甘草石膏汤（第六十六方）

63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
麻黄四两 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹
右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云黄耳杯。




这个方子，本应该在新加汤后面，不知道为什么忘了，可能当时考虑这个方子太重要了，没有想好，就放下了。
之所以重要，一是这个方子的应用绝非这两条所述，二是这个方子也是应对流感的首选方剂，但是实践中又有很多人不敢用，因为惧怕麻黄发汗，惧怕石膏太凉。
还是从条文看起,63条和162条，语句和语式和相似，除了“发汗后”和“下后”这两个治疗方法以外，其余都一样：汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。不过，不管是“发汗后”还是“下后”，结果都是：汗出而喘，治疗的方法都是：不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。就是说，这种情况下，不能用桂枝汤。
但是，原文确实有问题，无论发汗后和下后，如果有桂枝汤证，就应该用桂枝汤，这里显然不通。所以，还得改改。改成：
63、发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162、下后，若汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
这样就好理解了，如果经过汗法和下法，出现“汗出而喘，无大热”，这个时候，就不能用桂枝汤了。
我分析，伤寒论特意指出这两条，主要是两个意思：一是针对发汗后，用不用桂枝汤？二是针对43条的桂枝加厚朴证和34条的葛根黄芩黄连汤证。理由如下：
一是汗后。伤寒论一再强调，有表要先解表。判断有无表证的一个重要参考是“汗”，一般有汗用桂枝汤继续解表。但是63条的“发汗后”，应该是指用了麻黄汤发汗，伤寒论说发汗一般是指麻黄汤，如果不解，而且汗出而喘，身无大热，这时候不是单纯的表证了，这个汗出也不是桂枝汤的“自汗出”是有里热的汗出，绝对不能再用桂枝汤。这里强调的“身无大热”，也是区别阳明里热的关键词，一般阳明里热会大热大渴，这里没有，应该是脏腑辨证说的“肺热”，所以表现的不是大热。这个治则，我自己犯过，可谓记忆犹新。有一次，女儿感冒，应该是麻黄汤证，结果喝了麻黄汤汗出热退，但是半天过去以后，又烧起来了，当时以为表不解，就用了桂枝汤，这次可是后果极其严重，变成大热而且是干热，应该是所谓的温病，那时候刚刚看伤寒论，自己也不敢乱治了，请了认识的中医看，中医说是我把正气治的没有了，需要扶正气，于是用了人参败毒散，结果喝了更加严重，老婆要求立即送医院，我坚持再试试，后来老婆妥协，给我半小时时间，后来用了麻杏甘石汤，结果喝下去半小时就退烧了。所以，后来我得出一个结论：身大热者，亦可用。总之，这一条，是强调，桂枝汤与麻杏甘石汤的区别，用错了，后果会很严重。
二是下后。34条和43条都是下后的变证，一个是微喘的桂枝汤加厚朴，一个是下利的葛根黄芩黄连汤。
以上是，根据条文看麻杏甘石汤。诚如开篇所言，麻杏甘石汤的应用绝非这两条，其应用的范围实在太广泛。
一、张锡纯的看法。张锡纯认为，这是伤寒论治疗瘟病的方子。长期以来，一致认为，伤寒论谈到温病，有证五方，张锡纯通过临床认为，这个方子正是温病的主方。伤寒论“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。像我，上面治疗女儿的感冒，后来其实就变成了“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。浑身干热烫手。关于张锡纯的论述，在其《伤寒论讲义》和《屡试屡效方》多有论述，在此懒得打字了，呵呵！不过张锡纯对于这个方子有独到的剂量变换之经验，其中一条就是，如果“不汗出热重”的情况下，石膏用量是麻黄十倍。石膏一两，则麻黄一钱，用之甚效。好有就是据此创制了“寒解汤”和“凉解汤”，有兴趣者，可以找出来看看，很是有用。
二是刘绍武的看法。刘绍武老对于伤寒论有独到的认识，特别是根据伤寒论创制了不少协调方，当然老人家更是大刀阔斧地改了一些方子，这也是有些人不想接受三部六病的一个原因。其实在我看来，凡是有用的就是应该吸收和借鉴的。比如刘绍武老认为，伤寒用麻黄汤，总是觉得有以热治热之弊，先后在实践中探索，最后发现在麻杏甘石汤里面加入葛根，其治疗伤寒效果极为有效，把这个方子命名为“葛根麻黄汤”。我在看到这里时候，一开始是怀疑，这个能发汗吗，因为没有桂枝，而且加了寒凉的葛根和石膏。后来，觉得有机会试试。真的机会就来了，前几天女儿发烧，不是很怕冷，就用原方一般剂量，结果喝了三分之一左右的样子，大约40多分钟，开始微微汗出，1个多小时，身热劝退。我由此衷心佩服刘老胆识和学识以及对于中医的无私奉献。后来，这个方子，给一个网友用了，她家小孩3岁，屡用退烧药，其中有两天看起来好了，结果后来又发烧了。当时用了小柴胡不管用，我考虑还是要解表发汗，给了她这个方子，嘱咐，如果半夜烧起来，就用这个，结果半夜果然烧起来，但是小孩子不给喝药，没有办法送到医院，打了退烧针。第二天下午又开始发烧，我告诉她，还是用这个方子，这次采取威逼利诱（呵呵）的办法，小孩总算是喝了点，结果汗出热退。这个方子，我之所以喜欢，是因为：一是这个方子完全可以替代麻黄汤，但是稳妥性大幅提高；二是这个方子的辩证简单，只要是感冒发烧，不论是否怕冷怕热，都可以用。因为如果是伤寒本证，那么用了绝对对，因为刘绍武老就是为此创制的方子，如果是不怕冷的温病，用之更妥，因为张锡纯认为这就是治疗温病的方子，而且加了葛根，以其有“起阴气”之效能，更加稳妥。所以综合起来，我认为这是治疗小孩感冒的首选方剂。
三是JT的看法。这个JT是台湾人，网上有他的伤寒论讲义，讲的实在好。我就不知道，这人很年轻，为什么叫做JT，还要加一个叔叔，所以他的全称是“JT叔叔”。就是这个叔叔，对麻杏甘石汤讲的很透彻，他说：麻杏甘石汤是对应一个干热的肺，小青龙对应的是一个湿冷的肺。如果用麻杏甘石汤治疗感冒咳嗽，用几幅以后可以改成“五虎汤”，就是，麻杏甘石汤加茶叶，也可以加桑白皮，也可以用五虎汤加二陈汤。当然，判断咳嗽的依据，他说的很清楚就是：麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎的辨證點，是肺脈可摸出一條樹枝，或胸口癢到想要咳出來，及舌頭是發紅而且不水滑。
四、我的看法。麻杏甘石汤，是我喜欢的一个方子，一是因为我多次用，效果极好；二是对于感冒来说，几乎没有不用的。为此，我总结一下几点：
1、感冒用桂枝汤（我没有遇到）或者麻黄汤以后，如果继续发热咳嗽，排出小柴胡之后，就要来考虑麻杏甘石汤。
2、麻杏甘石汤的变通。如果如条文身无大热，则用原方即可。如果身大热，则用张锡纯之剂量：石膏为麻黄十倍。如果还要追求稳妥，则用张锡纯之变通方：寒解汤或者凉解汤。
3、我最近的倾向。如果是麻黄汤证或者发热不冷的温病，直接用刘绍武老的葛根麻黄汤，最为稳妥不过，尤其小孩。
4、如果咳嗽，按照JT的脉法，确定后，用“五虎汤火加二陈汤”。
5、小孩感冒，一般会用到这个方剂，期望有缘人留心。
所谓：
风云麻杏甘石汤，汗出而喘要用之
无汗干咳证更多，若要追求得稳妥
刘氏葛根麻黄汤，锡纯寒解凉解汤

刘建军

3、张锡纯之凉解汤
治温病，表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。
    薄荷叶（三钱）蝉蜕（二钱，去足土）生石膏（一两，捣细）甘草（一钱五分）春温之证，多有一发而表里俱热者，至暑温尤甚，已详论之于前矣。而风温证，两三日间，亦多见有此脉、证者。此汤皆能治之，得汗即愈。
    西人治外感，习用阿斯匹林法。用阿斯匹林一瓦，和乳糖（可代以白蔗糖）服之，得汗即愈。愚屡次试之，其发汗之力甚猛，外感可汗解者，用之发汗可愈。若此凉解汤，与前清解汤，皆可以此药代之，以其凉而能散也。若后之寒解汤，即不可以此药代之，盖其发汗之力有余，而清热之力，仍有不足也。
4、刘绍武之葛根麻黄汤
主方：葛根麻黄汤。葛根60g、麻黄10g、石膏30g、杏仁15g、甘草10g。
煎服法：上药五味，加水500ml，煎取150ml，温顿服，取微似有汗为佳。小儿酌减。忌辛温之品。 按语：太阳病的主方用葛根麻黄汤，是在实践中逐步确定的。过去一般认为桂枝汤和麻黄汤是太阳病的治疗方剂，从临床应用的结果看是不适宜的。太阳病是表部的阳性病，病性属热，病势属实，阳性病的治则应该是“热则寒之”、“实则泻之”，宜发汗解表以驱表部实热，而不应该用热性方剂，麻黄汤、桂枝汤均属辛温之剂。王叔和曾说：“桂枝阳盛、下咽则毙”。桂枝汤实乃厥阴病表虚之治方，而非太阳病所能用，热证以热治，犹火上浇油、抱薪救火，反使其热益盛，病更加剧。通过实践，根据“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”。曾用葛根汤作为太阳病主方，开始应用，但是终因葛根汤是以桂枝汤为基础方，疗效仍不理想。后根据“热则寒之”的原则，将桂枝汤更为麻杏甘石汤，于1973年用于临庆，结果一试成功，大大扩大了治疗面，提高了疗效，故取名葛根麻黄汤。方中葛根为主药，麻黄为付主药，主药的选择是根据疗效高，治疗全面，使用稳妥三原则确立的，太阳病代表着表邪的实热，需以辛凉药解表，辛以发散，凉以治热，治疗是针锋相对。葛根性凉，又有发汗作用，可以解表。解表药都有发汗作用，但是由于一些药发汗力大，易致大量出汗而耗损津液，一些药发汗力小又不能达到发汗驱邪的目的，葛根它既可发汗解表，又清热生津，久服无副作用，故选用葛根作太阳病的主药。但葛根亦有其不足，发汗之力不及麻黄，对于无汗之实证，则嫌其力逊，选用麻黄作副主药以治太阳之实，取其发汗，驱邪外出，二药伍用，共同完成治疗太阳病的实热之证。麻杏石甘汤四药合用，宣通肺气以清泄肺中之热，肺与皮毛相表里，葛根麻黄汤五药并用，体表与肺内之热可俱解。实践证明，本方可作太阳病的代表性方剂。
［医案举例］
温某，男，48岁。1973年9月下旬，因事夜出，时届中秋，深夜已凉，着衣单薄，次日遂发热恶寒，咳嗽无汗，头痛体痛。诊其脉浮而数，苔薄而白，舌尖红，为表阳证，与葛根麻黄汤1剂，服药后一刻钟，觉周身发热，继而汗出，约2时许，汗止热除。一夜安睡，病即霍然。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.205.）
5、JT之论述
「 發汗若下後 」（宋本分成兩條，下面的內容都一樣，前面的內容，發汗後一條，下後一條，桂林把兩條都放在一起，這是可以的），就是發過汗後，或用過下法後，不可以再用桂枝湯，這句話邏輯是完全不通，再下之後如果氣會上衝，抗抵力還有作用，當然還是可以再用桂枝湯，用過下法之後，如果他還是一個表虛傷風的證，用桂枝湯是沒有問題的。
如果說當用過汗法後，就不要再用麻黃劑，如果發過一次汗，病邪沒有發乾淨，第二次發汗就用桂枝湯，所以【7.32】的邏輯是錯的，一般的讀《傷寒論》的，就把這條當做張仲景常用的倒裝句的句法，就是發汗後或下後，有於以下這些證狀，不可以用桂枝湯，整條變成「 發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 」，就是一個人經過汗法，或是下法之後，如果那個人是汗出而喘，無大熱者 ，就不要再給桂枝湯了。
「…而喘」「喘而…」的這些條文，要稍為做一個連屬，比如說「太陽陽明合病，喘而胸悶」，是用麻黃湯，而小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯都有喘證，好幾種以喘為主證的方子，跟麻杏甘石湯要如何分辨？
臨床上要花心思。
2. 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能
麻杏甘石湯的基本組合，麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來，石膏可以清熱，有了石膏，麻黃發汗的力道也不會太強，一般蠻可以把麻杏甘石湯當做標準的石膏麻黃的比例，用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃，其實病人吃了幾乎不會發汗，上次教白朮跟蒼朮也有講，朮如果多於麻黃多少比例，就不會發汗，石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能。
但是有一個情況下，它的制衡效果不會很明顯，就是大青龍湯。
大青龍湯裏，石膏會發石膏的汗（陽明汗），麻黃會發麻黃的汗，大青龍湯雖然麻黃的發汗會受到石膏的制衡，但是說不定還是會出很多的汗，如果有裏熱，屬於肌肉裏面的陽明熱，石膏會把它逼出來，大青龍湯的出汗，就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥性的作用。
3.麻杏甘石湯是乾又熱的肺，小青龍湯是濕冷的肺，小青龍石膏湯是又濕又熱的肺
麻黃把邪氣宣發出來，當然要加多一點的杏仁來肺能夠降下去，如果這人的氣是一直往上，呼吸變成很淺，好像能肺裏變得很沒有空間呼吸空氣，這些都是喘證。
當遇到這樣好像吸氣有困難的時候，張仲景的書就會加杏仁，我們就會知道說如果張仲景如果遇到咳嗽會用五味子，如果遇到喘，就會用杏仁 ，五味子跟半夏的藥都可以調整到咳嗽的機能，就是可以鎮定人的咳嗽的作用，杏仁在張仲景的藥法是比較鎮定喘的現象。
當然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣，甘草二兩炙，跟桂枝湯一樣，稍微打個底，調和藥味，訂個中焦的方位。
麻杏甘石湯是一個肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態，所以才會用到這樣的藥物組合，可是石膏跟杏仁到底是比較潤一點藥，所以麻杏甘石湯針對的肺部，一定是比較乾燥的肺部，不像小青龍湯是面對的是一個比較濕的肺部。
而小青龍湯加石膏是面對一個水很多又很熱的肺部，小青龍湯是又冷又濕的肺，麻杏甘石湯的肺是比較乾熱的，小青龍加石膏湯的是比較濕熱的，是這樣來分它的。
當遇到這樣的肺，「 汗出而喘。無大熱者。 」，張仲景原文裏，是把麻杏甘石湯當做一個定喘的方劑，臨床上，小青龍湯也有喘、桂枝朴杏湯也有喘，麻杏甘石湯的主證也有喘，如果氣喘的證狀是由感冒引發的，這三個方如果用得對，效果會很好，相反而言，如果是一個氣喘的體質，不是由受風受寒引發的氣喘，就要另外調氣喘的體質，這三個常用氣喘外感的方，如果遇到沒什麼理由發作的氣喘，有時候就不一定那麼有效。
我們要知道，每個湯證的主證結構，如果剛好合乎主證的結構，就會很有效，如果不合，張仲景的方，不但沒有效，而且會讓人受傷，學習《傷寒論》的重要學習法，其實就是主證抓法，這好比說桂枝新加湯，病人往往出現在產後或是月經之後，營血比較虛的時候。
結果有一次助教跟我說：我有這個證，他說我打完籃球，出了一身汗，脈就很沉遲，身疼痛，可不可以用？
我聽了也很有道理，就是因為出了大汗，身體肌肉腠理之的津液也有損失，也乾掉了，身體不能補充津液上來，沒有水來導氣，遜絡不通，於是身體就發痛，於是用桂枝新加湯，用人參生津液，用生薑把邪氣逼出來，這樣就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住主證結構，病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。
4. 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱，皮毛想幫忙，但無汗有汗都可以用麻杏甘石湯
首先，一般的醫者，看到這個方子用到四兩的麻黃之多，就連麻黃湯也只用到三兩麻黃，所以就會有人很疑惑「這樣的人怎麼會汗出？」，就是麻黃用那麼多，就是要開汗孔，可是這人怎麼可以流得出汗？
可是實際上麻杏甘石湯證的病人，多半是像張仲景說的這樣流得出汗的，因為麻杏甘石湯是因為肺裏有邪氣，悶熱在那邊，肺主皮毛，肺感覺到悶熱時，皮毛多多少少會有點想出汗的感覺，皮毛想幫忙分擔一點，幫忙散熱，幫忙呼吸，這個時候，皮毛汗孔多半是開的，肺是悶住的，這個時候不等於麻黃湯證，麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不開，所以這人會喘，麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了，是悶在肺裏面，所以體表反而想要幫助肺，實行呼吸的機能，所以會排汗，麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是可以用的，而且有汗的是常有的狀態。
喘是張仲景標示這個湯證的主證，但是麻杏甘石湯證家常遇到，不一定是面臨喘證，會比較覺得同樣是咳嗽，小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽，就是呼嚕呼嚕的聲音，麻杏甘石湯證是水比較少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音，很清脆的乾咳聲，其實小青龍湯也好，麻杏甘石湯也好，同學學了以後，會覺得很方便，因為人感冒咳嗽是有習慣性的，講白一點，是數十年如一日，如果家中父母是小青龍湯證的體質，每次感冒咳嗽都是小青龍湯證；如果是麻杏甘石湯證的體質，每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯證，所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲，就可以先把藥買好放著，有機會就可以用得到。
5. 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱，大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱
「 無大熱者 」，這麼多的石膏，病人應該身體內有大熱，偏偏麻杏甘石湯證是一個不一定有大熱的現象，因為麻杏甘石湯或許是肺在熱，或許肺熱到都發炎，同學要曉得肺是一個「比熱」非常低的臟，如果是一個燒到90度的肉丸，叫你拿一定會燙傷，可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿，是不是就敢拿？
因為沒什麼密度，比熱很低，拿一下手揮一揮，還不見得被燙到，所以肺是這樣鬆鬆的一團，所以不管肺熱到什麼程度，全身其它的地方不一定會明顯感覺到高燒，會覺得胸口熱烘烘的，人有點燥熱，一個肺在燒的情況，這人不一定變成體溫很高，所以「無大熱」是一個可以標示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標示法，但也只能說「蠻好」，因為如果你的麻杏甘石湯證，是比較嚴重的肺在發炎，或是民初時的白喉，那種很嚴重的發炎現象，人可能會高燒，所以萬一是有燒的時候，麻杏甘石湯還是可以用。
但如果以張仲景的辨證學來說，如果病人「汗出而喘，有大熱」聽起來是白虎湯證，又出大汗又有高燒，就不是麻杏甘石湯證了。
所以「無大熱」在意思上是指「只是肺在熱」，而它產生的熱度就不是像陽明區塊那麼嚴重，柯琴，《傷寒來蘇集》的作者，說：這條文一定有問題，一定要改成「有大熱、不汗出」，這樣的喘才合乎用麻黃、石膏。
他這樣寫就是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了，因為大青龍湯是外面有寒邪束住皮膚，用麻黃開掉束住皮膚的寒氣，裏面有肌肉發燒的熱，所以要用石膏清掉肌肉的熱。
但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的，麻杏甘石湯是邪氣在肺裏，熱氣在肺裏，所以用這些藥，把肺裏的邪氣開掉，幫肺降溫，這樣就完成麻杏甘石湯的藥物要做的事情。
6. 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗，先煮麻黃去掉兩碗，如果一般中藥房買的麻黃都已經泡過或煮過一次了，如果要完全照張仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉兩碗水，這藥是一個快煮的藥，不是要把它煮得很濃，不是要煮到入下焦的藥，就是煮的時間是偏短，煮成兩碗，分兩次吃，這樣本身的藥還是蠻濃的，平常家常要用麻杏甘石湯，就用科中，科中可多可少，視這病人對於麻黃劑的耐受程度，因為麻杏甘石湯雖然不會讓人發汗，可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑，所以吃了之後，還是有可能虛掉的，所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯，都要注意吃了藥後，會不會心悸（就是坐在那邊，會不會感覺心在跳？），如果開始心悸了，可以選擇【7.33】的桂枝甘草湯，它是一個直接補心陽的藥，如果不選擇經方，像麻杏甘石湯可以搭配的是生脈散，就是如果吃了麻杏甘石湯，開始有心悸了，可以吃生脈散，生脈散可以把元氣抓在胸部，不讓它散掉。
補心陽的藥很多，都可以吃，桂枝甘草湯跟生脈散是臨床上比較常用的代表的方，如果真的用到人整個人虛掉，只好用附子劑來補救，當然用麻杏甘石湯的科中，是1g、2g吃起，所以情況還蠻可以掌控的。
像大青龍湯有的時候不吃那麼重的煎劑，根本發不出來，可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點，看看有沒有好，好了就不吃，沒好就繼續吃一點的方劑，比較輕鬆的調節病況及劑量的方。
7.麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」，還有辨證點就是肺脈比平常有力且鼓
把右寸脈，如果不是氣血狀態比較特殊的，一般人的肺脈，都是平平的、塌塌的，也不會太有力，肺脈一般不會太強，如果是標準的麻杏甘石湯證，有熱氣悶在脈裏，肺脈會把到一個小饅頭、小氣球一樣，鼓起來，當有人在乾咳，決不是一點痰都沒有，也不是像小青龍湯的一攤水痰，麻杏甘石湯的痰，可能是咳了一陣子，再吐一小坨濃一點的痰，麻杏甘石湯證通常把肺脈是會鼓起來，圓敦敦，比平常有力氣很多，如果你記得現在的肺脈是怎麼樣，如果得了麻杏甘石湯證，肺脈會比現在有力，而且鼓起來，這是其中比較典型的一個型態。
8. 麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎的辨證點，是肺脈可摸出一條樹枝，或胸口癢到想要咳出來，及舌頭是發紅而且不水滑
還有一個型態是麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎，如果肺是有支氣管發炎，或支氣管發炎，一條肺脈在上面，應該把得出來一條樹枝狀像青筋一樣的在脈上，究竟是怎麼出來的，我也不知道，當然氣管發炎就把的出來一條氣管，這是中醫很奇怪的照像技術。
麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，這一種咳的感覺，一定會跟小青龍湯證不一樣，小青龍湯證是因為肺太濕，所以有要把水咳出來的衝動，可是麻杏甘石湯證如果是氣管發炎，或支氣管發炎，一定會覺得胸口或喉間這邊癢得不得了要咳，氣管發炎，或支氣管發炎是胸口癢得要咳，要辨證起來，不會很難，如果還是分不清是小青龍湯證，還是麻杏甘石湯證，可以看看舌頭，小青龍湯證的舌頭是比較水滑的，麻杏甘石湯證的舌頭，就沒有那層黏黏的滑液，相反地會比較發紅，因為肺有熱，所以舌頭會比較發紅，從這些辨證點加起來，要分辨麻杏甘石湯證是不太難。
9.如果麻杏甘石湯證吃了藥後，咳嗽沒有完全好，可視狀況用五虎湯或五虎二陳湯
只是麻杏甘石湯證，在抓主證方面是不難的，可是用起來，往往會讓人感覺經方的藥味有點「粗」，就是吃了麻杏甘石湯的第二天，順利的話，就完全不咳了，可是不順利的話，就會有下面的情況，就是：今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石湯，第二天覺得好了五六成了，可是還是會有點小癢，忍不住要咳一下，會覺得有好啦，但沒有完全好，人說「治病怕治嗽」，有的時候，病的狀態是很細微的時候，反而這種大開大闔的經方，打起來沒有那麼好打，所以麻杏甘石湯，在中醫史上，會幫它做一些補強。
比如說麻杏甘石湯再加一味藥，就稱五虎湯，五虎湯有兩個版本，一個版本是加細茶（把茶葉弄得細細的），另一個版本是加桑白皮（桑樹的根剝下來的皮，比較能夠讓肺消炎的藥），我通常用的版本是加了桑白皮，因為桑白皮能夠清肺熱，去肺的發炎，真的治氣管發炎或支氣管發炎的那種狀態，有點桑白皮是有用的。
可是經方的使用者，常常會不喜歡在麻黃湯劑系裏加桑白皮，因為有些醫家認為，桑白皮是一種比較寒涼鎮定的藥，一旦放了桑白皮，會讓麻黃不能把肺中的邪氣發乾淨，因為麻杏甘石湯倒底是一個肺部有感冒的病邪在肺裏，所以還是要發邪氣的，如果是這樣的情況，用五虎湯時，先開始的第一天，用麻杏甘石湯，治到好了五六成或是七八成，如果還有繼續咳，把到有氣管發炎的這個脈，就會知道可能麻杏甘石湯消炎的效果沒那麼細緻，就用五虎湯。
通常如果是我家常用法，是1.5g的麻杏甘石湯加0.4g的桑白皮，但是如果一開始就用五虎湯，桑白皮就會把麻黃發邪氣的效果壓抑，所以先吃麻杏甘石湯，吃了好了大半，如果還有一點咳嗽，就可以考慮用五虎湯，五虎湯用下去後，會有另一個問題，就是咳嗽已經不是胸口癢了，可是肺裏還有一點痰，咳也咳不出來，很難過，就再加味，加二陳湯（陳皮跟陳半夏，能夠很容易把痰滑出來），所以就是五虎二陳湯，二陳湯隨意加，因為二陳湯本來就是用時方系統的陳皮跟半夏，現在真的好陳皮很難買到，藥房買的陳皮，一般是橘子皮曬乾就拿出來賣，陳年好陳皮是不易有的。
10.小青龍湯的痰不可以用二陳湯，麻杏甘石湯證可以用二陳湯
之前有講傅青主有治痰三法，是指小青龍湯證的痰，是傅青主在嘲笑當代醫者治痰用二陳湯，愈治痰愈多，小青龍湯證的痰是因為病家的水代謝不良的水毒體質，全身都是水，所以小青龍湯可以治到滲出性肋膜炎，因為這地方滲出來的水也還算是它打得到的範圍。
這種容易生痰的體質，二陳湯是沒用的，可是麻杏甘石湯證是用在不容易出痰體質的人身上，所以痰很少，因為痰很少，所以乾乾地，咳不出來，所以麻杏甘石湯證的痰，是咳很久才咳出一小坨，當然可以用二陳湯幫忙滑出來，所以五虎湯或五虎二陳湯是一個臨床上的細部調整，這樣子的話，藥效可能會好一點，這是關於氣管炎的狀況。
11. 銀翹散跟麻杏甘石湯
另外一個狀況是關於麻杏甘石湯證的點，麻杏甘石湯能夠清掉肺區塊的熱，光是看方劑組成，就可以知道又可以去邪又可以去熱，能夠清熱消炎的作用，聽起來不像是只是傷寒領域，也像是溫病領域。
所以像經方的學習者，會覺得溫病派的有些重要的方劑，可以說是麻杏甘石湯理論變出來的，姜佐景就說溫病派的銀翹散，跟麻杏甘石湯用的藥的意思是一樣的，就是「辛涼甘潤」，因為要能發掉邪氣要用的辛味藥，麻杏甘石湯是用麻黃，銀翹散可能是用荊芥、浮萍、薄荷、桑葉、菊花，意思是一樣。
因為有熱，所以用涼藥，麻杏甘石湯用石膏，可能溫病派用滑石或竹葉，但意思都是一樣，要消炎消火。


甘的話有甘草，潤的話有杏仁石膏，用的藥跟溫病派基本上的用藥路子差別是不大的。
所以麻杏甘石湯是傷寒跟溫病之間的一個橋樑一樣的方，比如民初流行白喉時，那時候就是惲鐵樵帶頭用麻杏甘石湯，白喉是一種細菌感染的病，用麻杏甘石湯在某些情況（是指那個喉嚨爛不是少陰病的情況）會取得良好的療效，所以從治療白喉來看，麻杏甘石湯其實對治細菌感染也很有效，當然白喉是一個很曖昧的存在，白喉菌本身是不會讓人生病的，必須細菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「細菌得了感冒」才會害人，就是雙重附身，細菌如果沒有病毒當它的背後靈，它其實不會害人的。
6、本人应用
一、http://www.360doc.com/content/10/1205/20/2626863_75308204.shtml
二http://groups.tianya.cn/tribe/sh ... dba86482355c0147c58

刘建军

附：
1、张锡纯论述
至于温病，在上古时，原与中风、伤寒统名之为伤寒，是以秦越人《难经》有伤寒有五之说。至仲景着《伤寒论》，知温病初得之治法，原与中风、伤寒皆不同，故于太阳篇首即明分为三项，而于温病复详细论之，此仲景之医学，较上古有进步之处也。
    《伤寒论》原文︰太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，语言难出。
    论温病之开端，亦冠以太阳病三字者，因温病亦必自太阳（此是足太阳非手太阳，彼谓温病入手经不入足经者，果何所据也）入也。然其化热最速，不过数小时即侵入阳明，是以不觉恶寒转发热而渴也。治之者不知其为温病，而误以热药发之，竟至汗出不解而转增其灼热，则即此不受热药之发表，可确定其名为风温矣。其脉阴阳俱浮者象风之飘扬也，自汗出者热随浮脉外透也，身重者身体经热酸软也，多眠睡者精神经热昏沉也，语言难出者，上焦有热而舌肿胀也。
    风温之外，又有湿温病与伏气化热温病，而提纲中止论风温者，因湿温及伏气化热之温，其病之起点亦恒为风所激发，故皆可以风温统之也。提纲中论风温之病状详矣，而提纲之后未列治法，后世以为憾事。及反复详细推之，乃知《伤寒论》中原有治温病之方，特因全书散佚，后经叔和编辑而错简在后耳。尝观《伤寒论》第六十二节云︰“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草生石膏汤。”今取此节与温病提纲对观，则此节之所谓发汗后，即提纲之所谓若发汗也，此节之所谓喘，即提纲之所谓息必鼾也，由口息而喘者，由鼻息即鼾矣，此节之所谓无大热，即提纲之所谓身灼热也，盖其灼热犹在外表，心中仍无大热也，将此节之文与温病提纲一一比较，皆若合符节。
    夫中风、伤寒、温病特立三大提纲，已并列于篇首，至其后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲，以彼例此，确知此节之文原为温病之方，另加提纲无疑，即麻杏甘石汤为治温病之方无疑也。盖当仲景时，人之治温病者，犹混温病于中风、伤寒之中，于病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，是以汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之，是以百六十三节，又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者，一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方，是以百零三节云，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼，知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之主方，而欲用此方于今日，须将古方之分量稍有变通。
【麻黄杏仁甘草石膏汤原方】麻黄四两去节，杏仁五十个去皮尖，甘草二两，石膏八两碎绵裹。上四味以水七升，先煮麻黄减二升去上沫，纳诸药煮取二升，去渣温服一升。
    方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。
    此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证为之变通，是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱、石膏一两，或麻黄钱半、石膏两半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯匹林瓦许以助其汗。若遇热重者，石膏又可多用。曾治白喉证及烂喉痧证（烂喉痧证必兼温病、白喉证，亦多微兼外感），麻黄用一钱，石膏恒重至二两，喉证最忌麻黄，而能多用石膏以辅弼之，则不惟不忌，转能借麻黄之力立见奇功也。
    至于肺病之起点，恒有因感受风温，其风邪稽留肺中化热铄肺，有时肺中作痒，即连连喘嗽者，亦宜投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂其肺中不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺清火利痰之剂，而肺病可除矣。盖此麻杏甘石汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者皆可用之，惟方中药品之分量，宜因证变通耳。
【附记】林××，年近五旬，因受风温，虽经医治愈，而肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效。其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行。因悟其肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时风邪由皮毛袭入肺中者，至今犹未尽除也。因其肺中风热相助为虐，宜以麻黄祛其风，石膏清其热，遂为开麻杏甘石汤方，麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又为开善后之方，用生山药一两，北沙参、天花粉、天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱，嘱其多服数剂，肺病可从此除根。后阅旬日，林××又求诊视，言先生去后，余服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方，至今已连服十剂，心中热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外也。再诊其脉已不数，仍似有力，遂将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱，俾煎汤接续服之，若服之稍觉凉时，即速停止，后连服七八剂似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈。
    按: 治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤，且用至二十余剂，竟将肺劳治愈，未免令阅者生疑，然此中固有精细之理由在也。盖肺病之所以难愈者，为治之者但治其目前所现之证，而不深究其病因也。如此证原以外感受风成肺劳，且其肺中作痒，犹有风邪存留肺中，且为日既久则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热，以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方，故服之立时见功。至于此药，必久服始能拔除病根，且久服麻黄、石膏而无流弊者，此中又有理由在，盖深入久锢之风邪，非屡次发之不能透，而伍以多量之石膏以为之反佐，俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中，不至直达于表而为汗，此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉，然其质重气轻，煎入汤剂毫无汁浆（无汁浆即是无质），其轻而且凉之气，尽随麻黄发表之力外出，不复留中而伤脾胃，此石膏久服无弊之原因也。所遇之证，非如此治法不愈，用药即不得不如此也。
2、张锡纯之寒解汤
治周身壮热，心中热而且渴，舌上苔白欲黄，其脉洪滑。或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。     生石膏（一两，捣细）知母（八钱）连翘（一钱五分）蝉蜕（一钱五分，去足土）或问∶此汤为发表之剂，而重用石膏、知母，微用连翘、蝉蜕，何以能得汗？答曰，用此方者，特恐其诊脉不真，审证不确耳。果如方下所注脉证，服之复杯可汗，勿庸虑此方之不效也。盖脉洪滑而渴，阳明府热已实，原是白虎汤证。特因头或微疼，外表犹似拘束，是犹有一分太阳流连未去。故方中重用石膏、知母以清胃府之热；而复少用连翘、蝉蜕之善达表者，引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解。斯乃调剂阴阳，听其自汗，非强发其汗也。况石膏性凉（《神农本草经》谓其微寒即凉也）味微辛，有实热者，单服之即能汗乎？曾治一少年，孟夏长途劳役，得温病，医治半月不效。后愚诊视，其两目清白，竟无所见，两手循衣摸床，乱动不休，语不省人事。其大便从前滑泻，此时虽不滑泻，每日仍溏便一两次。脉浮数，右寸之浮尤甚，两尺按之即无。因此证目清白无见者，肾阴将竭也。手循衣摸床者，肝风已动也。病势之危，已至极点。幸喜脉浮，为病还太阳。右寸浮尤甚，为将汗之势。其所以将汗而不汗者，人身之有汗，如天地之有雨。
    天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。此证尺脉甚弱，阳升而阴不能应，汗何由作？当用大润之剂，峻补真阴，济阴以应其阳，必能自汗。遂用熟地、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一日连进二剂，即日大汗而愈。审是，则发汗原无定法。当视其阴阳所虚之处，而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也。
    按∶
    寒温之证，原忌用粘腻滋阴、甘寒清火，以其能留邪也。而用以为发汗之助，则转能逐邪外出，是药在人用耳。
    一人，年四十余。为风寒所束不得汗，胸中烦热，又兼喘促。医者治以苏子降气汤，兼散风清火之品，数剂病益进。诊其脉，洪滑而浮，投以寒解汤，须臾上半身即出汗。又须臾，觉药力下行，至下焦及腿亦皆出汗，病若失。
    一人，年三十许。得温证，延医治不效，迁延十余日。愚诊视之，脉虽洪而有力，仍兼浮象。问其头疼乎？曰∶然！渴欲饮凉水乎？曰∶有时亦饮凉水，然不至燥渴耳。知其为日虽多，而阳明之热，犹未甚实，太阳之表，犹未尽罢也。投以寒解汤，须臾汗出而愈。
    一人，年三十余。于冬令感冒风寒，周身恶寒无汗，胸间烦躁。原是大青龙汤证，医者投以麻黄汤。服后汗无分毫，而烦躁益甚，几至疯狂。诊其脉，洪滑异常，两寸皆浮，而右寸尤甚。投以寒解汤，复杯之顷，汗出如洗而愈。审是则寒解汤不但宜于温病，伤寒现此脉者，投之亦必效也。
    一叟，年七旬。素有劳疾，薄受外感，即发喘逆，投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁、生石膏辄愈。上元节后，因外感甚重，旧病复发，五六日间，热入阳明之府。脉象弦长浮数，按之有力，而无洪滑之象（此外感兼内伤之脉）。投以寒解汤，加潞参三钱，一剂汗出而喘愈。再诊其脉，余热犹炽，继投以白虎加人参以山药代粳米汤一大剂，分三次温饮下，尽剂而愈。
    一妊妇，伤寒两、三日。脉洪滑异常，精神昏愦，间作语，舌苔白而甚浓。为开寒解汤方，有一医者在座，问方中之意何居？愚曰∶欲汗解耳。曰∶此方能汗解乎？愚曰∶此方遇此证，服之自能出汗，若泛作汗解之药服之，不能汗也。饮下须臾，汗出而愈。
    一妇人，年二十余，得温病。咽喉作疼，舌强直，几不能言，心中热而且渴，频频饮水，脉竟沉细异常，肌肤亦不发热。遂舍脉从证，投以寒解汤，得微汗，病稍见愈。明晨又复如故，舌之强直更甚。知药原对证，而力微不能胜病也。遂仍投以寒解汤，将石膏加倍，煎汤两盅，分二次温饮下，又得微汗，病遂愈。
   
    按∶
    伤寒脉若沉细，多系阴证。温病脉若沉细，则多系阳证。盖温病多受于冬，至春而发，其病机自内向外。有时病机郁而不能外达，其脉或即现沉细之象，误认为凉，必至误事。又此证，寒解汤既对证见愈矣，而明晨，舌之强直更甚，乃将方中生石膏倍作二两，分两次前后服下，其病即愈。由是观之，凡治寒温之热者，皆宜煎一大剂，分数次服下，效古人一剂三服之法也。
    门人高××曾治一媪，年近七旬。于春初得伤寒证，三四日间，烦热异常。又兼白痢，昼夜滞下无度，其脉洪滑兼浮。高××投以寒解汤，加生杭芍三钱，一剂微汗而热解，痢亦遂愈。
    又∶吴又可曰∶“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽。此邪热浮于肌表，里无壅滞也。虽无汗，宜白虎汤，邪可从汗而解。若下后，脉空虚而数，按之豁然如无者，宜白虎加人参汤，复杯则汗解。”
    按∶
    白虎汤与白虎加人参汤，皆非解表之药，而用之得当，虽在下后，犹可须臾得汗，况在未下之前乎。不但此也，即承气汤，亦可为汗解之药，亦视乎用之何如耳。
    又洪吉人曰∶“余尝治热病八、九日，用柴葛解之、芩连清之、硝黄下之，俱不得汗。昏愦扰乱，撮空摸床，危在顷刻。以大剂地黄汤（必系减去桂附者），重加人参、麦冬进之。不一时，通身大汗淋漓，恶证悉退，神思顿清。”
    按∶
    此条与愚用补阴之药发汗相似，所异者，又加人参以助其气分也。上所论者皆发汗之理，果能汇通参观，发汗之理，无余蕴矣。
   
    附录∶
    直隶盐山李××来函∶天津××，得温病，先服他医清解之药数剂无效。弟诊其脉象，沉浮皆有力，表里壮热无汗。投以寒解汤原方，遍身得汗而愈。山斯知方中重用生石膏、知母以清热，少加连翘、蝉蜕以引热透表外出，制方之妙远胜于银翘散、桑菊饮诸方矣。且由此知石膏生用诚为妙药。从治愈此证之后，凡遇寒温实热诸证，莫不遵书中方论，重用生石膏治之。其热实脉虚者，亦莫不遵书中方论，用白虎加人参汤，或用白虎加人参以生山药代粳米汤，皆能随手奏效。
    直隶盐山孙××来函∶斯年初冬，适郭姓之女得伤寒证，三四日间阳明热势甚剧，面赤气粗，六脉洪数，时作谵语。为开寒解汤，因胸中觉闷，加栝蒌仁一两，一剂病愈。

jtlzl18

好文章,  值得认真学习,  谢谢.

2469530209

我昨天用麻黄15桂枝12杏仁12甘草12连翘50一剂治愈感冒高烧39度多，嗓子疼。原西药退烧不佳的病例。

袁媚松

文章不错，学习了

永隆江人

好，辛苦了[s:184]

陳仁恕

[s:184]

er02132585

值得认真学习

山来客

深刻，谢谢分享！

天机自动

[s:147]

吴清任

辛苦啦！拜读学习啦！

中医耕人

麻杏石甘汤用的人很多，又有多少人知此中缘由？谢谢！

jtlzl18

再次拜大作,  受益了,  谢谢.

中天

繁体字看起来有点吃力