少阳病方17、18 少阳胸腹热饮硬下结方之大陷胸汤

衡阳唐亚军

少阳病方十七
                  第134条 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛。数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
                 第135条 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
                 第136条 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
                第137条 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
               汤证：大陷胸汤(134)
               处方：大黄六两，去皮   芒消一升   甘遂一钱匕
               右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

少阳病方十八
              病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
             汤证：大陷胸丸
             处方：大黄半斤   葶苈子半升，熬   芒硝半升  杏仁半升，去皮尖，熬黑
             右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。
                方论：
                134条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。
                分三段来理解。
                 第一段，“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛。数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”。这是桂枝证。通过这些脉证，知道表邪未解。
                用大陷胸汤治结胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？
               通过关键“而反恶寒”症状来知晓。有一分恶寒，便有一分表证，恶寒是为表不解的一个关键症状。
              第二段论说的是如果表不解，误下之后，有上冲，有内陷。
            上冲者，可与桂枝汤，是身体对寒的应激反应。
            这条说的是邪内陷，心下结硬而且感到疼痛，这才是结胸。所谓病发于阳，而反下之，因热入作结胸，入了身体里的空腔里了，并刺激体腔，与分泌的体液结合了，成了一堆热水“陷”在腔中了，这时得用大陷胸汤治疗。
              第三段的意思，误下之后，如果不结胸，没有和体液结合，结果只是热性熏上，热熏着脖颈以上的脑袋了，所以“但头汗出，剂颈而还”，只有头汗出。身体大量出汗，损失体液，所以小便不利。这样的湿热熏蒸，体液还得发黄。这个证是可以参考用茵陈蒿汤的。
               热熏头部的情况要重视，邪能“结胸”，也能“结头”，引发颅脑方面的病。
                135条是承上条补充说明大结胸的证候，突出因热而实。
              第136条、137是继续补充说明。邪结在体内，通过体表散出去已经不行了，得要想办法让排出去才行。这二条告诉大家，这个不能用大柴胡汤和大承气汤。虽然表征上有些相似的地方。
               为什么？
                这是水结。大柴胡汤，承气汤是有实结在肠子里啊。
               “结胸三证”。一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬。
             大结胸的脉为什么是“脉沉而紧”？
              与热的洪、数脉象不同，说明这个体内有压力，阻碍了血液的流通啊。
              所以在分析脉证的时候，不能只参考手下探到的脉象，还得综合来分析，该用手摸一摸的还得摸。
                “按之石硬”，“从心下至少腹，硬满而痛不可近”，说明胸腹空腔外围肌感觉绷硬的象是石块，摸上去就痛，患者拒绝让你摸，他会主动挡开你的手。
              大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，加上葶苈、杏仁。
               为什么加上这么两味药？
               葶苈破坚逐邪，泻肺行水，祛痰平喘。泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。
              《金匮》有葶苈大枣泻肺汤，主治肺痈、喘急不得卧、胸满胀、一身面目浮肿、鼻塞、清涕出、不闻香臭酸辛、咳逆上气、喘鸣迫塞、支饮胸满者。
              这个方子用的是峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个白蜜甜的药，甜就是缓，甘而缓之。构成了比较缓和的方。
               能不能加甘草行缓？不行。
               因为甘草反甘遂，所以不能加甘草，所以用点儿白蜜来代替行缓。使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是一宿乃下，过一个晚上它才能够泻下。如不下，更服，以下为度，取下为效，下之则和，下之了，这个病项背强就和了。
             临床上大陷胸丸也可用于胸肺积水，效果也比较好。肺气一开，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。但注意中病即止，不宜久服。