少阳病方十二、十三 少阳合阳明热肠胃结硬之大柴胡 柴胡加芒硝汤

衡阳唐亚军

         少阳病方十二
         太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）
        汤证：大柴胡汤
        处方：柴胡半斤 黄芩三两  芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

          少阳病方十三
          伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）
          汤证：柴胡加芒硝汤
           处方： 柴胡二两十六铢  黄芩一两  人参一两  甘草一两，炙 生姜一两，切  半夏二十铢（本云，五枚，洗。） 大枣四枚，擘  芒硝二两
右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
           方论：
            “太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡”。
            什么意思？
           本来是太阳病，被医生反复用寒凉药或是泻下药，导致邪入了少阳了。
           有柴胡证，所以可以用小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。
          《伤寒论》101条有论“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。
          用了小柴胡汤后，发现“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也”。现在呕加剧了，严重到了呕不止、心下急的程度。胸胁苦满也更加严重，令人烦躁不安。
           为什么出现这样情况？
           正邪斗争于半表半里，寒热往来。
           以上这些症状，说明邪气更盛，对胸腹空腔刺激大，表现为热大于寒。这个热在体内郁闷不得出，造成体内脏器被动加热，传导和影响了阳明经胃肠。
           这个不是小柴胡能制约的了。这种热，诊断上会有舌红苔黄，脉弦数有力的情况。
           这个热要厉害一些。
             “反二三下之”， 说明之前用了下法。正气受损伤。现在还能下吗？
          有是证用是药。
           之前病没到这个阶段，现在条件具备，该下还得下。
          少阳有“三禁”，禁汗、禁吐、禁下。现在是“下之则愈”，这个就是知常达变，得根据实际情况来，不能墨守成规。
        少阳是在太阳阳明中间的，外合于太阳，内里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。
       大柴胡汤证是小柴胡汤加减而来。
         这个时候用补虚药，会热得更急，所以去人参、甘草这些滋补药和甘味药。用大黄来解热泄热，从阳明胃肠道排出去。生姜的量有加大，这是佐制大黄，保护胃气不受影响。
         大柴胡汤是个很好用的方子。胰脏、胆囊、阑尾也在胸腹空腔内，出现炎症用大柴胡汤加减一下，效果也会很好。因少阳热迫出现热性下利，有时候也可以参用。

        104条是论述少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。
        张仲景就解释了“此本柴胡证，下之而不得利”，本来属于大柴胡汤证，大便弄不好还会有燥结，不会有下利的情况。现在反而有下利者，还有阳明潮热。
        这是怎么回事？
       经过调查，“知医以丸药下之，非其治也”。知道前面的医生用了泻大便的药。
       怎么治疗？
          “十三日不解，胸胁满而呕”，柴胡证还在，“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”。“日晡所发潮热”，阳明证也有燥热。
          先用三分之一的小柴胡汤先解一解少阳枢机不利的问题，然后，再给他柴胡加芒硝汤调和胃气，治胃燥。
           大柴胡汤的泻下力量是强烈的，小柴胡汤加芒硝汤的泻下的力量就很小了。为什么？因为大柴胡汤把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈，柴胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草，所以它泻下的作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。
           大柴胡汤是以泻下为主的，小柴胡汤加芒硝是以和胃为主的，它不在下，而在和胃。
            两种情况都有柴胡证存在，同时有阳明结的情况，只是结的情况有所区别，有个轻重问题。
临床上要分析清楚。大柴胡汤，如脾胃不健，加人参助中气也是可以的。小柴胡汤加芒硝汤证，如有柴胡证突出，加小柴胡全方也是可以的。有硬屎，也可以加大黄。

          撇开杂乱无章的条文影响，将 113方，用填空的方式，准确地填入“六经”当中，从而倒推出“六经病”，继而还原《伤寒论》本来的面貌，清楚了解仲景编著的真实意图。
         这是有必要，也是有意义的探索。
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衡阳唐亚军