张子和针药并用调胃承气汤加牵牛治腰痛验案

梦回杏林

　　
　　原文：
　　张子和女僮，冬间自途来，面赤如火，至隐阳病腰胯大痛，里急后重，痛则见鬼神。张曰：此少阳经也，在身侧为相火。使服舟车丸、通经散，泻至数盆，病犹未瘥。人皆怪之，以为有祟。张大怒曰：驴鬼也！复令服调胃承气汤二两，加牵牛头末二两，同煎。服之大下数十行，约一二缶方舍其杖策。但发渴，恣其饮水、西瓜、梨、柿等。张曰：凡治火，莫若冰水，天地之至阴也。约饮水一二桶，犹觉微痛，乃刺其阳陵穴，以伸其滞，足少阳胆经之穴也。自是方宁。女僮自言，此病每一岁须泻五七次，今年不曾泻，故如是也。常仲明悟其言，以身有湿病，故一岁亦泻十余行，病始已。此可与智者言，难与愚者论也。

－－（魏之琇《续名医类案》）

　　译文：

　　张子和是金代的大医学家，为金元时期四大医家之一，是擅长用泻下药治病的代表人物。

　　有一年冬天，张子和和女僮一起赶路。一路上舟车劳顿，女僮渐渐面色发红，后来面红如火。到达隐阳的时候女僮已经觉得腰胯部位疼得难以忍受了，并且还伴有里急后重。疼得最厉害的时候，她觉得自己恍惚间看见了鬼神现身。
　　张子和跟女僮说：“你这个腰胯部的疼痛，根据经脉走行于腰部和侧面的胯部，位置上属于少阳经，是相火内动引起的疼痛。”张子和给女僮找来舟车丸和通经散吃。吃过之后女僮就开始跑茅房，来来回回好几次，泻了有几大盆的量。这样大泻过后，女僮的腰痛症状还是没完全好。


　　周围人看到这种情况都觉得很奇怪，这么有名的医生给你看病，还用了这么猛烈的治疗方法，正常来说什么严重的病都该好了啊。你这个一定不是普通的病，一定是有妖魔鬼怪害着你呢！
　　这样的传言传到了张子和的耳朵里，他听到后非常生气，大声回斥道：“你们真是无知，病就是病，药效够了疾病就会好，哪里会有什么妖魔鬼怪附身，都是你们自己的胡扯！”


　　接着，张子和又让女僮服用调胃承气汤。那汤剂本身二两，又加入牵牛头末二两，共同煎煮成一剂汤药。女僮服下这服药，又继续泻下了几十次。这前前后后总共泻了大约一大水缸的量，终于能丢开扶杖，自己走路。
　　只是大泻过后，女僮很明显地觉得渴。张子和跟她说：“你尽情地喝水或是吃水果吧，像是西瓜、梨、柿子那些，都尽量吃。你还可以喝冰水，那是天地至阴之物，治疗热伤津液的病症再没有比它更好的药了。”
　　最后女僮大约喝了一两桶的冰水，才觉得止渴。但是她仍旧觉得腰胯部还有轻微的疼痛。于是张子和给他做了针刺治疗。张子和选取足少阳经的阳陵泉穴（位置见医案1），即所谓的“筋会”，针刺这个穴可以有伸展拘挛经筋的作用。针刺过后，女僮果然觉得腰胯部变舒服了。


　　事后女僮自己说：“其实我因为这个病，每年都必须用泻下法治疗5～7次，但是今年还没治过，所以才变得像这次这么严重。”
　　张子和的学生常仲明听说了师傅的这一个验案，有所领悟。因为他自己就有体内湿气重的问题，于是他每年也用泻下十余次的方法来给自己治疗，最终湿气得以去除，身体轻松许多。

　　

　　学习资料：
　　｛古代名医针灸验案选译详解｝
　　本资料辑录了历史上古代医家治疗内科病证医案及保健强身实例近百则。
　　案例以古籍的原文记载为素材，结合疾病的发生发展规律，将之编辑整理成故事，使得这些深奥难懂的古代医案富有趣味性并通俗易懂；医案后附有启示，分别根据医案的特点介绍了很多相关内容，如针灸知识、疾病介绍、便验疗法、起居调护等。
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2021-6-28 10:04 上传

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梦回杏林

　　
　　张锡纯《医学衷中参西录》中有“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”之说：
　　{是以治癫狂其脉实者，可用至二两（75克），治疔毒之毒热甚盛者，亦可用至两许（37.5 - 75克）。盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。}
　　
　　《素问·六元正纪大论》：“妇人重身，毒之何如……有故无殒，亦无殒也。”
　　张景岳注：“重身，孕妇也，毒之，谓峻利药也，故如下文大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也，殒，伤也。”

　　现代研究也发现“肝损伤模型动物对大黄的耐受性约为正常动物的4倍”。

　　基于"有故无殒"思想的熟大黄对肝脏量-毒/效关系研究 - 百度学术
　　https://xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show?paperid=1k640ga0j83j06s0416c0gn0r1497198&site=xueshu_se

　　结论:熟大黄对正常动物具有一定的肝毒性作用,但用于肝损伤动物具有显著的治疗作用,在一定程度上印证了"有故无殒"之说和辨证用药减毒的科学性."有故无殒"思想对正确认识与研究中药量-效/毒关系,指导辨证用药具有重要价值.

　　PLoS ONE：肖小河等证实中医辨证用药可降低大黄毒性-MedSci.cn
　　https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=205c438842

　　研究表明，长时间（>12周）超大剂量（折算人用]剂量>150克/日)使用生大黄，会对正常动物造成一定的肝损伤，但停药后毒性反应是可逆的；熟大黄的肝损伤作用不明显。特别值得一提的是，肝损伤模型动物对大黄的耐受性约为正常动物的4倍。
　　而造成这一现象的主要机制是肝损伤动物对大黄中所含蒽醌类重要成分的组织分布和代谢特征与正常动物不同：一方面肝损伤模型动物的肝、肾组织中的大黄酸（rhein）、芦荟大黄素（aloe-emodin）、大黄素（emodin）浓度显著低于正常动物，另一方面肝损伤模型动物的肝组织将其他蒽醌成分转化代谢为肝肾毒性相对较大的大黄酸的能力显著低于正常动物肝组织，因此肝损伤模型动物反而不易发生肝肾毒性。
　　这一发现印证了清代张锡纯《医学衷中参西录》所载“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”之说，也证实了《黄帝内经·素问》“有故无殒，亦无殒”之论断。上述研究提示了中医通过辩证（病）用药，合理制订用药剂量和使用周期，是可以达到减（避）毒增（存）效的。）

　

gugu

此案被张子和团队记录并被后世医家选中编入《续名医类案》，大概是因为这个医案很能体现张子和临床攻下法应用的灵活和阳明证识别的精准，一般医家对待腰痛多从活血、补肾考虑，张子和此案用攻下法治腰痛，他眼中的焦点不局限在腰痛本身，而在阳明热盛的体质状态，所以本案中张子和是在对体质用药。

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gugu 发表于 2021-6-28 15:55
此案被张子和团队记录并被后世医家选中编入《续名医类案》，大概是因为这个医案很能体现张子和临床攻下法应 ...

　　老师说得是。
　　原文最后一句也是对张子和{邪去正自安}辨治思想的肯定：{常仲明悟其言，以身有湿病，故一岁亦泻十余行，病始已。此可与智者言，难与愚者论也}。

　　此腰痛案确实是阳明湿热为主要病机，但已经传少阳伤筋了。
　　所以阳明经腑的湿热用[调胃承气汤]加牵牛清除之后，还要再针胆经上的“筋会穴”阳陵泉症状才完全消除。

gugu

进一步推测，张子和这个女仆，应该是一个大黄体质的女汉子；或许张子和身边就有不少这种大黄体质，故而久之据此他归纳出一个经验——很多疾病攻下效果最好，还是攻下法好用！

niningliuhen

干净利索！

了凡啊

我们附近有一善治精神失常的医生，每次治疗都住患者家里，我问病家治病过程，病家言其每次如厕，医生一定亲往视之。我当时猜测，其必定用攻下药，视大便情况用药。所以上文提到的见鬼神，也就是精神错乱，也是用大黄的重要指征。