少阳病方十九 热蓄（瘀）血如狂之桃核承气汤

衡阳唐亚军

少阳病方十九
                  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
                 汤证：桃核承气汤
                 处方：桃仁五十个，去皮尖  大黄四两  桂枝二两，去皮  甘草二两，炙芒硝二两
                右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。
               方论：
              “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”
              说的是感太阳病后，没治好，病往少阳里来了。在这个少阳空腔内发热，这个热很厉害，心为所扰，热到让人“如狂”的地步。因为热在腹胀，没有冲到大脑，所以还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。
             这个热，当然也会影响空腔内的脏器，心、胃肠、肾、膀胱，这些脏器的功能都会受到影响。
              影响到肾、膀胱功能的，热动了血了，就是通常说的“太阳蓄血”证。
              太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。这头一个就是桃核承气汤证。
             “血自下，下者愈”。热和血初结，正气抗邪，热随血减，病就好了。
             从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，下者愈。
            仲景反复提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”。如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就尚未可攻，当先解外，应当先用药解外，发汗解太阳之表。如果这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，
              如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。即使要攻，也还有个前提条件。
              “外解已，但少腹急结者”，急者，不可耐也。表证也解了，小肚子痛的厉害时，这样乃可攻之，才可以用药物攻逐。
               要攻，宜桃核承气汤。用桃核承气汤来泻下。
              从药物上来看，这个热还是没有除去。
               因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。
             大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，有活血化瘀的作用。
              桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。
              由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝。
              这个方子为什么加桂枝？
              是不是还有表不解的问题？
              没有表证为什么要加桂枝？
             桂枝是辛温药，用在这里，意思是有利于活泼气机、有利于活血化瘀。再个，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。
               学《伤寒论》方剂，一方面是学药物的使用，更是在学习药物如何配伍，联合用药。
              临床上，这个方用作妇女病月经病情况多。因为妇女月经病，如果属于有热的，热和血凝结成瘀痛经的，经期人的脾气不好的，可以参考此方。
            另外，内里有瘀血痛，也可以考虑这个方子。
            胡希恕老先生，就善于用这个方子治疗外伤、冠心病，急性阑尾炎、精神病等内里有瘀血痛的情况。

衡阳唐亚军

撇开杂乱无章的条文影响，将 113方，用填空的方式，准确地填入“六经”当中，从而倒推出“六经病”，继而还原《伤寒论》本来的面貌，清楚了解仲景编著的真实意图。
         即做“113方六经归类”工作。
         这是有必要，也是有意义的探索。
         本文在  “给《伤寒论》113方做选择填空”   贴子里持续有贴，欢迎大家讨论。

梦回杏林

　　［桃核承气汤］用桃仁，加强活血化瘀的力量只是一个方面，可能更重要的是作用是｛宣肺行水｝，此方原本是为［热结膀胱／太阳蓄血］之证所立的，肺为水之上源，用桂枝和桃仁来解表宣肺／提壶揭盖。

　　我觉得宜把［桃核承气汤］归于｛阳明病方｝，因为它是［调胃承气汤］＋桂枝／桃仁。
　　假定如此是妥当的，那么，仲景用一个｛阳明病方｝来主［太阳膀胱腑蓄血证］，不正是《黄帝内经》｛水热穴论｝中“肾者，胃之关也”这个理论的具体体现和运用吗？
　　
　　除了大肠能为胃出糟粕排浊毒之外，吸收入血的水谷精微代谢之后所产生的浊毒则需要通过肾脏和膀胱来排泄。
　　所以，胃气太强会湿热蕴结阻塞肾关，这正是现代人大部分疾病（代谢病）的“症结”所在。

　　如果长期下焦湿热瘀阻络脉，肾脏会坏得很快。现在高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症等代谢病导致的肾功能衰竭已经超过半数，取代慢性肾小球肾炎和肾毒药物成为肾衰的主要病因了。

　　熊曼琪教授研制的[三黄降糖片]（广东省中医院院内制剂），组方就是［桃核承气汤］合［增液汤］加黄芪，治｛血分瘀热＋气阴两虚｝证型的糖尿病，有Ｉ号方和ＩＩ号方，便秘的用生大黄，没有便秘的用制大黄。
　　

梦回杏林

　　
　　如果说［桃核承气汤］是{少阳病方}的话，要增加大黄活血化瘀力量，似乎用川芎更合理，川芎桃仁都入肝经，但川芎还入胆经，可治偏头痛（如散偏汤），胸胁血瘀（如血府逐瘀汤）等少阳病证。

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2021-7-22 20:53
　　［桃核承气汤］用桃仁，加强活血化瘀的力量只是一个方面，可能更重要的是作用是｛宣肺行水｝，此方原本 ...

是的，关于这个方，以及后面的抵当汤，是列为少阳，还是阳明，我曾经纠结很长时间。
最后思考：
1、这个病，不是阳明消化系统胃肠方面的病。胃肠无结实。
2、大小肠上布满血管，是血液生成和代谢的主要地方。这部分的血，大部分是静脉血。从人体的血管分布上来看，这部分血会首先进入泌尿系统，如肾和膀胱。再个，这部分血，极易受到人体半表半里空腔热的影响而被加热或受寒。继而影响泌尿系统过滤，影响水液和血液的代谢。
3、半表半里腔没有出口，电解质紊乱产生的水淤，痰淤，或血管、淋巴管内的痰淤，这些物质被代谢后，最终要通过汗、尿、屎等方式排出。方药中加入这些发汗，利尿，通便的药，是辅助作用之一。