关于小柴胡汤、大柴胡汤及柴胡加芒硝汤的应用

法古循道

    关于小柴胡汤，《伤寒论》第97条说：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

    关于大柴胡汤，《伤寒论》第103条说：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

    从以上小柴胡汤与大柴胡汤证上的区别来看，大柴胡汤证除了有小柴胡汤证外又多了“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，从用方上来看，大柴胡汤比小柴胡汤少了人参和甘草，多了枳实和芍药。

    人参和甘草是用来补脾的主药，而枳实和芍药是泻肝的主药，这与大柴胡汤证的“呕不止，心下急”颇为切合，正是有了“呕不止”，大柴胡汤中才去掉了补益脾胃的人参和甘草，加入了泻肝的枳实和芍药。而似乎当今主流的做法是大柴胡里加大黄，我认为这没有道理，大柴胡汤里面应该没有大黄什么事。

    柴胡加芒硝汤如何又在柴胡汤中加入了芒硝？

    来看《伤寒论》104条说：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。

    也就是说，因为在小柴胡汤证的前提下，又多了“日晡潮热”，因此小柴胡汤内加入治疗实热的芒硝，便成了柴胡加芒硝汤。

    但是柴胡加芒硝汤中，不是在小柴胡汤原方之中加入了芒硝，而是三分之一的小柴胡汤中加入了二两芒硝。这是因为“医以丸药下之，此非其治也”，也就是本来是柴胡汤证，医生有误下，使邪气入里，形成了表证加里实证，因此要“先宜服小柴胡汤以解外”，再用柴胡加芒硝汤解决“日晡发潮热”。既然前面已经用了小柴胡汤，因此后面重点解决里实问题时则减少小柴胡汤的用量，用三分之一的柴胡汤加芒硝，以解决柴胡汤证背景下的“日晡发潮热”。

    根据以上对《伤寒论》条文的分析，关于小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡加芒硝汤这三个方子地方应用便很明确了：往来寒热，胸胁苦满，干呕不欲食，这是比较典型的柴胡汤证，用小柴胡汤没错。如果不但胸胁苦满还痛，不但干呕还吐，或加上头痛目赤，这就不只是胆的问题了，还有肝的问题，就得去掉人参和甘草加上枳实和芍药泻肝，因为邪气因胆涉及到肝了，病情“大”了 ，当然就得用“大”柴胡。

    而柴胡加芒硝汤就不同了，这里面除了柴胡汤证外，还有一个日晡潮热的问题，这就是少阳和阳明的合病，因此要加芒硝。

心宁2019

桂林本有大黄二两，何不以此勘误宋本而又说没大黄什么事了？

mgha

赞一个！楼主确实是善读书之人！条理清楚，分析的丝丝入扣。读之，确实大受启发。
但原方是有大黄的，因为是治疗少阳阳明合病，枳实、大黄有小成气汤之意。
枳实、芍药（完整方应有生姜）为小泻肝汤；
枳实，芍药， 生姜，再加上黄芩，大黄（完整方有甘草）为大泻肝汤
胡希恕老用该方时，常常加甘草

法古循道

mgha 发表于 2023-8-4 16:24
赞一个！楼主确实是善读书之人！条理清楚，分析的丝丝入扣。读之，确实大受启发。
但原方是有大黄的，因为 ...

谢谢参与讨论。
我到认为如果是少阳阳明合病，不妨将大黄加在小柴胡汤内，因为柴胡加芒硝汤证也是解决少阳和阳明合病的，既可以加芒硝，也可以加大黄取而代之，将柴胡汤保持原本的药量，然后把芒硝换成了大黄，就可以把“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之”的两步走换成了一步走了。当然这不过是一家之言，仅供参考。