桂枝汤证为厥阴证之求证

李国栋

    厥阴病的纲领证条文是：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。”
    从纲领证中可以看出，厥阴证的特点是：
    一、消渴。消渴是因为营血不足。营血不足则生风热，风热则阳浮，血虚则阴弱，阳浮则热，阴弱则燥，燥热相搏，即为消渴。
    二、上热下寒。上热下寒的病机是阳浮而阴弱。阳浮则上焦热。阳气浮于上，必阴气沉于下，阴气沉于下，则下焦寒。上焦热，则心中疼热；下焦寒，则下之利不止。上焦热，则有饥饿感。下焦寒，则生水气，水气停胃，则饥而不欲食。下焦寒，蛔感到不适，则向上爬，故其人食即吐蛔。
    三、气上冲。气上冲，是因为胃气不得旁达。胃气不得旁达，是因为表有邪束，若表无邪束，胃气能够旁达，就不会有气上冲。气上冲者，是因为胃中有水气。胃中有水气，水气被热所激，不能旁达，就向上冲逆。
    综合来看，厥阴病之寒热错杂的病机就是荣气竭而卫气浮。荣气竭则燥热消渴，卫气浮则气上冲。
    《金匮要略》消渴证的病机之一是：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。”寸口脉浮而迟，脉浮为气虚，脉迟为血虚，因劳而伤精耗血，故曰迟即为劳。劳则荣气竭，此谓劳则营血耗伤，营阴虚则卫阳浮，就是虚劳的病机，也是小建中汤证的病机。以《金匮要略》条文为证：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”《伤寒论》曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”从这3条中可以看出，小建中汤具有咽干口燥即消渴证，也具有心中悸而烦即气上冲证和上焦浮热证。
    再看桂枝汤证的病机，《伤寒论》曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此条明述，阳浮而阴弱，是桂枝汤证的病机，且鼻鸣干呕就是气上冲。《伤寒论》又曰：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”此2条论述了气上冲是桂枝汤证的适应证，卫气强而营气弱是桂枝汤证的病机。“伤寒发汗已解，半日许复烦”，烦为营卫不和，是发汗后伤津耗血，血虚生热则烦，血虚则阳浮，阳浮则卫气强，卫气强则脉浮，营气弱则生热，热则脉数，故发汗后脉浮数者，是卫强而营弱，可更发汗，宜桂枝汤。《伤寒论》更进一步论述了桂枝汤证的病机：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”
综上所述，小建中汤证，桂枝汤证的病机，都是阳浮而阴弱，即营气虚而卫气强，都有气上冲和消渴的证状，都是寒热错杂的病证，都符合厥阴证之纲领证特点，故均为厥阴方。故认为，桂枝汤证是厥阴证。

李国栋

《金匮要略》曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。桂枝加龙骨牡蛎汤方：桂枝、芍药、生姜（各三两）、甘草（二两）、大枣（十二枚）、龙骨、牡蛎（各三两）。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。”
    从桂枝加龙骨牡蛎汤方治疗虚劳病，其病机为阳浮阴弱而更易看出，桂枝汤属于厥阴方。

李国栋

《伤寒论》所论之“六病”与“六证”，概念是不同的。如“5．伤寒二三日，阳明、少阳

证

不见者，为不传也。”为什么不说阳明、少阳

病

不见者，为不传也？
“220．二阳并病，太阳

证

罢，但发潮热，手足濈然汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”为什么不说太阳

病

罢，而说太阳

证

罢？太阳证的概念是什么呢？
读六病提纲证，可以明确：六病提纲证，就是六证。
太阳证的概念，就是“脉浮，头项强痛而恶寒。”
太阳伤寒病，就是太阳证，应该没有悬念。
那么太阳中风病呢？太阳中风病是太阳证吗？
“3．太阳病，或已发热，或未发热，

必恶寒

、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”
恶寒和恶风，在《伤寒论》的论述中有时同时并见，恶寒者必恶风，恶风者必恶寒，如，“12．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”但是，恶寒和恶风，其主要表现是，恶寒者，增衣覆被其恶寒的感觉不得解，如“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”；恶风者，其人虽有身大寒的感觉，但是增衣覆被，却致汗出增多，汗出增多反增烦热，造成不欲近衣的局面，如“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
不知道有几人注意过桂枝汤证，“身大寒，反不欲近衣”的表现？如果注意到桂枝汤证的这个表现，那么“恶寒”而欲得衣之太阳证的主要表现，桂枝汤证就没有。桂枝汤证之“啬啬恶寒，淅淅恶风”的描述，是对病人揭开衣被就会感到身大寒，而表现出“啬啬恶寒，淅淅恶风”的反应之实际情况的描述。当太阳中风病者，增衣覆被其人汗出增多而感到烦热揭开衣被时，就表现出“啬啬恶寒，淅淅恶风”的反应，而盖上衣被，又会汗出增多，烦热有加，于是就有反不欲近衣的表现。
这样，话又说回来，太阳中风病，不具备太阳病提纲证之主要表现“恶寒”的证状，那么，太阳中风病还是太阳证吗？
弄清桂枝汤证的疾病类型，无论是从临证角度还是从理论角度，都是有意义的。从临证角度，可以明确把桂枝汤证、桂枝加芍药汤证、苓桂术甘证、苓桂枣甘汤证、五苓散证、小建中汤证、桂枝龙骨牡蛎汤证、当归四逆汤证等等归类于同一种疾病类型；从理论角度，明确了厥阴证的主要证状表现，“消渴，气上冲心，下之利不止”的病理因素是“阳浮而阴弱”。

十世遗风

我先补充一条，新加桂枝汤为尺脉迟，我记得是这样。
脉是能够反映阴虚的，我用建中汤时，右关脉多是虚大脉，与浮缓类似。
桂枝汤或类方都是治疗津液虚引起上热下寒，这个没有问题。但是否是厥阴病，我们稍后研究。
我们先研究厥阴病的消渴。
先要搞透乌梅的作用。本经没有说乌梅养阴。我和周围人做过实验，吃新鲜乌梅并不解渴，反而口渴，很奇怪。
我们家有个祖传方，夏天用乌梅来退热，非常有效，常加冰糖。正因为有这个方，我一直怀疑乌梅是否能养阴。
我请教了汤一笑先生，问他白芍是苦味，为何历代医家都说是酸味。他没有查到资料。但白芍养阴或养血是确认的。
我再次起疑厥阴病的消渴主证。从与李先生的探讨中发现我们两个从医这么长，没见过几个有消渴的乌梅丸证，我常用此方治疗的是痛证，没有消渴。这个就有意思了，我们加起来都见不了几个。是否消渴是主证？
消渴有两种，一种是阴虚而无津液，一种是阳气在上耗津液，这两种我们都常见，那乌梅解决那种呢

李国栋

桂枝新加汤与瓜蒌桂枝汤，其脉都是沉迟，什么原因呢？都是津液亏竭了。桂枝新加汤证是津液亏于里，所以没有致痉；瓜蒌桂枝汤证，是津液亏于表，表部肌肉筋脉失养，所以发生痉病。这两个方，也应是属于厥阴方。
阳气盛而灼津耗液之消渴，如白虎加人参汤方证、调胃承气汤方证，应是属于这种类型的消渴。阳热盛而致阴气不足之消渴，应是以清热为主，滋阴为辅，去其热源，消渴方能得止。阳热盛消渴，有气分热盛和血分热盛的不同，白虎加人参汤证，属于气分热盛，调胃承气汤证，属于血分热盛。
阴虚阳亢之消渴，应是以滋阴为主，清热为辅，益其本源，消渴方能得解。厥阴证之消渴，应是阴虚阳亢之消渴。然也有气分亢热和血分亢热的不同。小建中汤证之消渴，属于气分亢热，肾气丸证之消渴，属于血分亢热。
“吃新鲜乌梅并不解渴，反而口渴”，就象口渴时吃西瓜一样，吃完西瓜，口渴而粘，比不吃西瓜时多了一个口粘，更觉渴，非得喝水不成。这就是属于“热盛而渴”，但凭乌梅或西瓜养阴，是不能解决问题的，因为养阴的同时，也能助热。
桂枝汤证重证也会出现消渴，用石膏则会腹泻。我见过的也不多，然其人“身大寒、不欲近衣”的表现，却铭刻在我的眼前，用病人的原话：“掀开被子，外面就是冰，冷的不行”，盖住被子，又出汗而热，得用手撑住被子，不敢掀开，又不能近身。
大多数桂枝汤证没有消渴的证状，可能是因为证轻吧？又如乌梅丸证，消渴并不多见，是不是也是因为证候轻重不同呢？

肾气丸证，也不是都有消渴，有的人有消渴；有的人只有少腹拘急；有的人只有腰痛如折。
小建中汤证也不是都有消渴，有的人有消渴；有的人只有四肢酸楚疼痛；有的人只有腹中痛，有的人只有心悸。

李国栋

常见桂枝汤证没有消渴的证状，也不能说桂枝汤证一定不会有消渴。
肾气丸证，也不是都有消渴，有的人有少腹拘急、小便不利而没有消渴；有的人有腰痛如折而没有消渴；有的人有短气微饮而没有消渴。
小建中汤证也不是都有消渴，有的人有四肢酸楚疼痛而没有消渴；有的人有腹中痛而没有消渴；有的人有心中悸而烦，而没有消渴。
就象小柴胡汤证，常见有往来寒热，但是往来寒热并不是小柴胡汤证的必见证。有的人有腹痛而呕，而没有往里寒热；有的人有呕而发热，而没有往来寒热；有的人有头汗出、大便难，而没有往来寒热；有的人有下利便溏、头痛、四肢烦热，而没有往来寒热；有的人有胸满胁痛，而没有往来寒热；有的人有嘿嘿不欲饮食，而没有往里寒热；有的人有胸胁满、烦渴，而无痛、无呕、无往来寒热。等等这些证状，但见一证，就可以与小柴胡汤。
“但见一证便是，不必悉具”，是只能针对小柴胡汤吗？以桂枝汤证的脉象为例，是脉象一定见浮缓才能与桂枝汤吗？不是的，脉浮缓、脉浮弱、脉浮数、脉洪大等证，凡是属于营弱卫强者，都可与桂枝汤。大汗出，脉洪大而无阳明、少阳证者，可与桂枝汤。大汗出，脉洪大，是与桂枝汤还是与白虎加人参汤，要点在于有无“大烦渴不解”，并不是见有大汗出，脉洪大而口渴者，就一定是白虎加人参汤证，若桂枝汤证大汗出、脉洪大（无大烦）者误用白虎加人参汤方，其人必下利。
“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”
须要注意的是：里证“颇欲吐”，与表证“呕逆”的区别；里证“躁烦”，与表证“烦”的区别；里证“脉数急”，与表证“脉浮数“的区别。

十世遗风

李先生好久不见，我们继续谈论。
我呢是这么想的，假定桂枝汤是个厥阴方，那么就有个消渴问题。我们两个其实都没见过几个消渴症状，那就对了。
329条说：厥阴病，渴欲饮水，稍稍与之愈。这条说明我们两个说的是对的，厥阴病不一定有消渴的，或者说有点口渴就行了，否则给点水喝喝就好了，就太忽悠（我最近学了这个字）消渴了。
第一个问题如果李先生没意见，就可以过了？
第二个问题：厥阴主表。如果桂枝汤是厥阴方，那没问题。
引起第三个问题：少阴主半表半里，也假定是对的。
那么我们要找依据，是厥阴传到少阴（刘老是这样学说吧？），还是少阴传到厥阴（胡老的学说）。
厥阴传到少阴：桂枝汤传到真武汤或附子汤，
还是少阴主表时真武汤传到乌梅丸或柴胡桂枝干姜汤。
如果李先生认为可以这样讨论，先从那点开始讨论？

李国栋

第一个问题，厥阴病之渴不是实热燥渴，而是血虚阳浮之渴，此渴需要少少与之饮，不可以水灌之。若饮水过多，必因胃气不足而不能化水为津，造成水蓄胃中，津不上承之消渴。所以“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，这是厥阴病证渴欲饮水的基本原则。记得小时候，几个小孩子与一位大哥一起玩耍，大家渴了，争着喝水，这位大哥说了：“喝水要会喝，看我怎么喝”，见他端着一碗白开水，不慌不忙的小口慢喝，象品茶似的，不像我们几个小孩子，一碗水汩汩咚咚几大口就灌进肚子里了。我心里还暗自想笑，喝水还有什么会喝不会喝的？后来才有体会，喝水过快，会越喝越渴。
第三个问题，厥阴病的传变，不是一个固定模式，可以由发汗而致厥阴少阴并病之桂枝加附子汤证；可以由误下而致厥阴少阴并病之桂枝去芍药加附子汤证；可以由发汗而致少阳病证之白虎加人参汤证；可以由下之后，复发汗而致少阴病证之干姜附子汤证；还可以致少阳太阴并病之小柴胡汤证。误治与不误治，厥阴病证的变化都会因人、因时、因地而不同。
三部六病辨证，给我以指导的是，明白疾病类型，明白治疗大法。三部六病辨证与八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证包括体质辨证等并不冲突，而是可以互补。

李国栋

《伤寒论》六病之部位划分，三阳病无争议，三阴病之太阴属于里部消化道亦无争议。争议在于少阴和厥阴哪个是表部？若以《黄帝内经》的说法，“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，又有“伤寒与内经不是一个理论体系”之说作为否定。那么我们能以《伤寒论》之说作为证明吗？“148．伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；”仲景曰：“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”。此“外证”，是指“头汗出”；“悉入在里”是指少阴病“纯阴结，悉入在里”，以“脉虽沉紧，不得为少阴病”为证。少阴病“悉入在里、脉沉紧”，是在表还是在里呢？少阴病四逆汤证是在表还是在里呢？
有人以厥阴篇多死证，认为厥阴属里。而实际上，厥阴篇之死证说的是厥证，而不是厥阴证。如：
“343．伤寒六七日，脉微、手足厥冷、烦躁，灸厥阴。厥不还者，死。”
脉微、手足厥冷，是四逆汤证。脉微、手足厥冷、烦躁，是阴阳气即将离决的少阴病脱证。
“344．伤寒发热，下利、厥逆、躁不得卧者，死。”
厥逆，躁不得卧，也是少阴病阴阳气将脱之证。
“345．伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”
下利至甚，厥不止者，还是少阴病阴阳将脱之证。
“346．伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”
发热而利，汗出不止，下脱上竭，仍是少阴病阴阳气欲绝之证。
这些死证，都是少阴病阴阳格绝之证，与“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”根本不是一回事。从厥阴病提纲证条文中，根本读不出“烦躁厥不还”、“躁不得卧”、“下利至甚，厥不止”、“发热而利，汗出不止”，怎么能把这些死证，归属于厥阴病证呢？这些死证，只能是“少阴病，脉微细，但欲寐”的发展，为什么这么说呢？以“300．少阴病，脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”为证。
少阴病属于半表半里部确定下来，那么第二个问题厥阴病属于表部，就不是问题了。

小红

李医生！能谈谈白虎汤和白虎加人参汤的区别吗？

李国栋

白虎汤证与白虎加人参汤证，病位均在半表半里部胸腔，故以白虎汤清解半表半里之热结，而不得用汗、下之法。
白虎汤证，发热，汗出，不恶寒，烦而不渴，脉浮滑或手足厥。其手足厥，是厥深热亦深，因脉滑为实，故脉滑而厥者，是实热证。白虎汤证是阴阳俱盛，故白虎汤证不恶寒，口不渴。
白虎加人参汤证，发热，汗出，或有背微恶寒，或身微恶寒，大烦渴，脉洪大。大烦渴，是阳盛伤阴之故，脉洪大是心阴不足之象。白虎加人参汤证或微恶寒者，是阳盛阴虚，状火食气，正气不足，故微恶寒。尤其是其背微恶寒者，是心阴虚之兆，是因少阳热极伤阴，致使心阴不足，其病势发展可导致心阳衰微。
桂枝汤证也可见脉洪大者，也是血虚。然桂枝汤证之脉洪大，是血虚引起的阳气偏亢，故脉洪大；其病是血虚在先，阳亢在后。白虎加人参汤证之脉洪大，是阳盛引起的阴气亏虚，故脉洪大；其病是阳盛在先，阴亏在后。白虎加人参汤证发热汗出时，或有轻微恶寒，但不欲增衣。桂枝汤证发热汗出时，明显恶寒，欲增衣避风，但却不欲近衣。桂枝汤证是营血虚，故以芍药补营血。白虎加人参汤证是心阴虚，故以人参补心阴。白虎汤清热除烦，加人参补阴止渴。

十世遗风

我让人去买刘老的理论书，想看有关论述，再思考一下。
李先生说的死症，肯定不是厥阴证，这个没有疑问，至少我同意先生的看法。
但是四逆汤也可以主太阴啊，死症见于太阴啊。
胡老认为是太阴主里，厥阴主半表半里。太阴主里与刘老同。
我想两个大家都是伤寒条文能背的，为何结论如此不一？
148条，一直是争论不休的。焦点在于有无半表半里。如果根据这一条定厥阴为表，我没想通。
但是临床上，少阴还是厥阴方，一般使用偏差不太大，因为用的是方证学。
还有李先生为何突然冒出来白虎汤主半表半里，它是阳明方，主里。让人不解啊。

李国栋

少阴病死证，死于胃气衰竭。胃气衰竭者，一定会有下利。太阴病胃气衰弱下利，主方是理中丸；少阴病胃气衰竭下利，主方是四逆汤。太阴病与少阴病，在胃气衰减的程度上，是不一样的。有如厥阴病也胃气弱，但只是“下之利不止”，厥阴病经不得下。厥阴病“下之利不止”，与太阴病“大便溏、自利益甚”，少阴病“下利清谷，四肢厥逆”，是病势渐进，病情由轻变重。
六病辨证，就是明辨大法。厥阴病以解肌为法；太阴病以温胃为法；少阴病以回阳救逆为法。
凡属于半表半里之阳病，汗下均不达病位，徒伤正气，故法当清解。白虎汤证，栀子豉汤证均属于清解之法，其病位均在半表半里。
“阳明之为病，胃家实是也”。阳明病证，病位在胃肠，其高者当越之用吐法，低者当下之用泻法。白虎汤证，病位不在胃肠，故不属于阳明证，自不当用吐、下之法。
白虎汤方证，在太阳篇出现两条，是表证入里；在阳明篇出现一条，是三阳合病，治在少阳；在厥阴篇出现一条，是热厥。
明病知法，心中有数。

李国栋

《伤寒论》所谓：“知犯何逆，以法治之。”三阳病之汗法是用于邪在表部，如麻黄汤类；之下法是用于邪在里部，如承气汤类；之清法是用于邪在表部还是用于邪在里部呢？邪气在皮腠、肌肉、骨节之表部者，当以汗解；邪气在消化道之里部者，当以或吐、或下解；邪气在表部与里部之间的腔隙中，汗、下均不达病位，那么这个病位是属于表部还是属于里部呢？《伤寒论》对此部之病，其治疗的法则是什么呢？
《黄帝内经》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。

三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已

。”，“治之各通其藏脉，病日衰已矣。

其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。

”
《伤寒论》曰：“264．

少阳中风

，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，

不可吐下

，吐下则悸而惊。”，“265．伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。

少阳不可发汗

，发汗则谵语。”
黄帝内经之“三阳经络皆受其病，而未入于阴者，故可汗”，可见内经之刺法是分阴阳两部，而伤寒论之少阳不可发汗，不可吐下，那么伤寒论之少阳是属于哪一部呢？伤寒论之汤液法与内经之针刺法之疾病的分部是一样的吗？

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甘草干姜汤

少阴病死证，死于胃气衰竭。胃气衰竭者，一定会有下利。太阴病胃气衰弱下利，主方是理中丸；少阴病胃气衰竭下利，主方是四逆汤。太阴病与少阴病，在胃气衰减的程度上，是不一样的。有如厥阴病也胃气弱，但只是“下之利不止”，厥阴病经不得下。厥阴病“下之利不止”，与太阴病“大便溏、自利益甚”，少阴病“下利清谷，四肢厥逆”，是病势渐进，病情由轻变重。
六病辨证，就是明辨大法。厥阴病以解肌为法；太阴病以温胃为法；少阴病以回阳救逆为法。
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三阴下利，厥阴病最轻，太阴病次之，少阴病最重。

Zero

感恩李师。

李师的文章，需要前后联系起来阅读，越读越清醒明了。

王雨之

李国栋:少阴病死证，死于胃气衰竭。胃气衰竭者，一定会有下利。太阴病胃气衰弱下利，主方是理中丸；少阴病胃气衰竭下利，主方是四逆汤。太阴病与少阴病，在胃气衰减的程度上，是不一样的。有如 .. (2010-08-07 08:47) 

也就是清法皆属半表半里？

王雨之

甘草干姜汤:少阴病死证，死于胃气衰竭。胃气衰竭者，一定会有下利。太阴病胃气衰弱下利，主方是理中丸；少阴病胃气衰竭下利，主方是四逆汤。太阴病与少阴病，在胃气衰减的程度上，是不一样的。有如 .. (2013-04-26 08:51) 

厥阴最轻乌梅丸何以用附