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肾气丸消渴证治析义

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发表于 2010-5-28 17:46:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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《金匮要略》曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”   
    男子消渴,精气不足,当少腹拘急,小便不利。今小便反多,乃为气不化津,失于收摄,饮入即出,故小便反多,实为肾气不足,下焦虚寒,不能蒸化水液之故。肾气不足是由劳伤所致,“劳则荣气竭”(《金匮要略》),荣气即营气,荣气竭就是营气不足,营气不足则生虚热,虚热浮于上焦,其人则渴。渴而欲饮,水饮入胃又不得气化为津,上承而濡润上焦心肺,则心肺血竭如故,而渴饮如故。荣气竭则营血流通不畅,营血流通不畅必致痰饮内生。且上焦心肺之热,远离下焦胃肠之水气,因而耗水不多,故饮一斗,小便一斗。肾气丸主之。
    肾气丸中,干地黄补血润燥,牡丹皮凉血清热,地黄、丹皮均有化瘀血之功,以治上焦血竭之瘀热,且重用干地黄以补血虚之本;薯蓣滋脾益气以健脾运,山茱萸温养肝肾、逐湿祛寒、通达上下而止小便,泽泻、茯苓渗利水湿以祛水气,桂枝、附子温通阳气以治下焦虚寒,蜂蜜补中润燥并制附子毒(此药中附子用量虽小,但久用则蓄积药毒,火毒必发),米酒送服以助运化促进药物吸收。桂枝附子用量小,义在温暖下焦,若大量用之,必火气炎上,反益上焦心肺之热。
    肾气丸方:干地黄(八两)、薯蓣(四两)、山茱萸(四两)、泽泻(三两)、茯苓(三两)、牡丹皮(三两)、桂枝、附子(炮,各一两)。
上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。




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下一篇:桂枝汤证为厥阴证之求证
发表于 2010-7-25 07:10:47 | 显示全部楼层
与李先生探讨。
桂枝、附子温通阳气以治下焦虚寒,蜂蜜补中润燥并制附子毒(此药中附子用量虽小,但久用则蓄积药毒,火毒必发),米酒送服以助运化促进药物吸收。桂枝附子用量小,义在温暖下焦,若大量用之,必火气炎上,反益上焦心肺之热。
乌梅丸也是上热下寒,也有消渴,为何要这么多温药?
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 楼主| 发表于 2010-7-25 09:55:22 | 显示全部楼层
遗风先生又出考题了!这个问题我也答不好,请教遗风先生先给个答案如何?或者给个提示?为何乌梅丸方用大量乌梅并黄连黄柏,而肾气丸方用大量地黄并泽泻茯苓呢?
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发表于 2010-7-25 17:06:24 | 显示全部楼层
探讨嘛,百无禁忌。
肾气丸是虚证,热多寒少;乌梅丸是实证,热少寒多。
厥阴之消渴,我临床真没见过,糖尿病消渴时用过一例,无效!对厥阴消渴百思不得其解。
对乌梅丸之人参当归用量之少很怀疑
少阳如何转归至厥阴至今不得其解。或说是气血亏虚而转归,人参当归为何又如此小量。
厥阴病有人言柴胡桂枝干姜汤也是,那更糊涂了。
肾气丸之消渴倒是常见。
临床倒是用此两方很有效果。
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 楼主| 发表于 2010-7-25 18:21:40 | 显示全部楼层
遗风先生的态度值得学习,“探讨嘛,百无禁忌”,达者为师,不耻下问。
厥阴证消渴我见过数例,小儿和成人都有,尤以小儿易见。我接诊一小儿,在诊室要水喝,很急很渴的样子,给她水喝,饮入即吐,吐了还要喝。
乌梅丸证之人参当归用量小,应与胃气虚有关吧?有如茯苓四逆汤方、四逆加人参汤方中之人参用量都小,恐因人参滋腻有碍胃气复,故不多用。若人参当归用量大,则腹泻益甚,这个我有教训。
“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。茯苓(四两)、人参(一两)、附子(生用,去皮,破八片,一枚)、甘草(炙,二两)、干姜(一两半)”
“恶寒、脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。甘草(炙,二两)、附子(生,去皮,破八片,一枚)、干姜(一两半)、人参(一两)
肾气丸证是肾精虚而致的上热下寒,所以用大剂地黄补肾精,肾精复则血分热除,佐以丹皮请血热,活脉络;以附子桂枝温阳通脉以暖下焦。
乌梅丸证是胃肠津亏而致胃气虚弱之寒热错杂证,所以用大剂乌梅补胃肠津气,津液复则气分热除,佐以黄连黄柏清热燥湿,乃久利必生寒分,寒分为湿,湿郁生热,胃肠湿热夹杂,黄连黄柏主之;细辛蜀椒杀虫;干姜附子桂枝温通阳气而祛寒。此方证,温清并施,攻补并举,“有是证用是药”的经方法则活灵活现。
厥阴证我所见过的,多是由太阳病证发汗所致,如感冒发热,多次服用发汗药,全身大汗出,或其人本为厥阴体质,发汗即成厥阴消渴。
还有肾气丸消渴证我也见过,是老年男性,就是“饮一斗,小便一斗”,病人血糖高,服用肾气丸,效果不错。

附338条浅解,请指正:
“338.伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”
伤寒病,脉微而厥,为里阳虚;至七八日肤冷,不只是手足厥逆,全身皮肤都发冷,其人躁动,无暂安时,是阳气亡竭之象,此为脏厥。脏厥应是指胃气衰败,联系下文脏寒可知,此“脏”指胃肠。蛔厥者,其人当吐蛔,是指脏寒,胃肠寒。胃肠寒,蛔虫上入其膈取暖,其人受蛔虫扰动时,就烦,须臾复止,是须臾蛔虫安静了,人也静。得食而呕,人一吃食物,蛔虫得到食物的味道就往上跑,其人就又烦,常自吐蛔。脏厥无治法;蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利,寒热夹杂之久利,乌梅丸可以生津,止渴,祛寒,清热,养胃气,和阴阳,而止久利。
乌梅丸证,反应了厥阴证寒热错杂,虚实相间的病理特点。厥阴证气虚不化津,则渴,邪热耗津则消渴。乌梅生津止渴、止下利而除虚热;久利必寒,细辛、蜀椒祛寒杀蛔;干姜、附子温阳祛寒;当归、人参、米、蜜补虚;黄连、黄柏佐乌梅清热除烦止利;桂枝通阳散寒。厥阴证有蛔无蛔皆可用之。
乌梅丸方:乌梅(三百枚)、细辛(六两)、干姜(十两)、黄连(十六两)、当归(四两)、附子(炮,去皮,六两)、蜀椒(出汗,四两)、桂枝(去皮,六两)、人参(六两)、黄柏(六两)。上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
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发表于 2010-7-26 00:21:29 | 显示全部楼层
遗风先生所指厥阴消渴百思不解的当是指乌梅丸方吧?!而李先生所列似是先生的厥阴五苓散证。冒犯。哈哈!
不过,我倒是有一案,不知对大家有帮助否?贴出来让两位先生评论。
一女,84岁,患病十余年,整日易饥多食,晚间渴感明显,家常暖水瓶一夜两瓶水。近来加重。病人指着胃脘部位自诉“心内干的慌”,喝些水就会缓解。十余日来每每凌晨鸡鸣前后因“心内干”而昏厥不醒,二十余分钟后自愈。病人求为解除“心内干”和昏厥。病人体胖,双手掌烦热,舌淡润水滑,两手寸关软滑,尺脉沉弱。当是根据发病时间和“心内干”暂时给予乌梅丸方,不料一副即控制了昏厥,“心内干”也得到缓解。病人共服药六副,至今已四年,昏厥再未发生。只是“心内干”的症状还时常出现。至于为什么会有这些效果却也想不出来。只觉得方子好像是调心肝肾的,而且还要从五味五脏上解读。还有就是病人常小便后小腹酸困,常常叫我给输消炎药。
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 楼主| 发表于 2010-7-26 06:34:49 | 显示全部楼层
没有二便情况。此证易饥多食,是胃有热;夜间渴而多饮,心内干,系肾阴不足;鸡鸣时分病重昏厥,病时属厥阴病时,昏厥当为气上冲,邪气干脑所致,不知昏厥前后有没有汗出?手心烦热亦属厥阴营热,舌淡水滑为血虚有热,寸关脉滑为谷气实、尺脉沉弱主肾气不足,尿后小腹酸困系少腹不仁。
此证易饥多食、夜间渴而多饮、心内干,属于桂枝地黄证,黎明时分昏厥及手心热亦属桂枝地黄证,少腹不仁仍为桂枝地黄证。可服八味肾气丸酌加芒硝。
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发表于 2010-7-26 10:31:43 | 显示全部楼层
不知道乌梅丸为何会起效?
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 楼主| 发表于 2010-7-26 13:00:31 | 显示全部楼层
小建中汤也应能起效。因为同属厥阴方,都能调营卫、和阴阳。
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发表于 2010-7-26 21:37:25 | 显示全部楼层
木子的医案乌梅丸效果好一点。李先生对小建中汤属厥阴病,我能理解,因为我了解他的思路。
李先生的医案是去桂加白术茯苓证,五苓散应该没有效果。但不是绝对的,有时就是不能用桂枝,有时要桂枝。
乌梅丸消渴证,我的理解是渴,不能说是消渴。这个主证,中景方都非常准确,唯此证难解。
我有很多疑问在理论和临床,所以不想出名,只想安心再读五遍伤寒。有了大家帮助,也许会加快学习速度。
哈哈,向李先生汇报,用你的水不粘流,我基本可以将水汽病的理论解释的比较周全了,临床也周全了。这是我今年最大收获。
李先生是真名吗?我以后写书会引用你的观点,不反对吧?退休后准备干什么呢?
加芒硝是何意?胡万林成也是芒硝,败也是个芒硝,李先生如何看?
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 楼主| 发表于 2010-7-26 23:37:55 | 显示全部楼层
成败要看辨证是否准确。加芒硝是针对脉滑,脉滑为实,芒硝去实,故加之,因其人“易饥多食”、“手掌烦热”,多食是脉滑的成因,手掌烦热是佐证脉滑可用芒硝的依据。“脉滑而疾者,小承气汤主之”,“脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”
“心内干”若是胃中津少引起的,那么乌梅丸生胃中津液当可以去之。从服“乌梅丸”多日而其“心内干”不解可以佐证,其“心内干”不是胃中津少引起的,而应是心中血热,也应是“易饥多食”的原因。
安心读书,才能有所悟。我读伤寒几十遍了,不图快,读多久算多久,今生准备读上一百遍。
再次声明,“水不粘流”不是我的,是张仲景的。对“水不粘流”的理解,希望更多的人参与讨论。
我是实名,再过三年退休。现在每周一、三、五半天坐诊,属于隐士,实际风格并不招摇,不想成名以致连吃饭的时间也没有了。退休后干什么还没有想,到时候再说吧。有人已预约我加入合作,可能我还是更想逍遥自在一些,与人合作,会多一份约束。
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发表于 2010-7-27 05:41:59 | 显示全部楼层
我和李先生一样,名利看得很淡,为了多研究,将门诊减为一周两天,追求每个病人都看好,所以记得每个医案。
我和李先生读伤寒不一样,觉得学好伤寒得从伤寒书本以外入手。用五运六气解读伤寒,有所成绩。
关于脉滑,很多人认为是痰饮,我一笑置之,从不与人争。滑脉可以主水饮,可以主宿食,可以主热,可以主症瘕。
肾气丸和八珍汤用好,可以治百病。照顾阴阳气血,就是留有生机。
学好中医不易,我走了艰苦的道路,总希望别人不要这么累,而且每个人思考会有盲点,愿意善意提醒别人。但是
别人不一定领情,所以懒得说了。难得和李先生可以论道,相互学习吧。
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 楼主| 发表于 2010-7-27 06:47:09 | 显示全部楼层
引用第11楼十世遗风于2010-07-27 05:41发表的  :
关于脉滑,很多人认为是痰饮,我一笑置之,从不与人争。滑脉可以主水饮,可以主宿食,可以主热,可以主症瘕。

李先生对小建中汤属厥阴病,我能理解,因为我了解他的思路。
.......
遗风先生对脉滑的实质认识得很清楚,一个字,脉滑主“实”,病在上部实热而脉滑者,可与石膏;病在下部实热而脉滑者,可与芒硝。

小建中汤归类为厥阴方,是有依据的。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”
里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥等诸证病因,皆为虚劳耗伤营血所致。营血耗伤,则少腹拘急;心血不足,则心虚悸;血虚热浮,则衄;血脉虚滞,则腹中挛痛;虚热蒸精,则梦失精;营弱卫强,热在骨髓则四肢疼;营热外浮,则手足烦热;营热伤津,则咽干口燥。小建中汤,以芍药益营血,桂枝散浮热,胶饴培中气,生姜大枣助中州,则营血充,浮热去,中气立,诸证得解。
从小建中汤证中,以“悸、衄”为气上冲,以“咽干口燥”为消渴,符合厥阴病提纲证;且有四肢疼之外证,所以认为小建中汤是厥阴方。且小建中汤不符合“腹满而吐,食不下,自利益甚”的太阴病之主证。
有学者认为小建中汤是太阴方,是据证“腹中痛”。然仅据“腹中痛”一证,不能定病性。因为腹中痛,可见于少阳病,阳明病,太阴病,少阴病,厥阴病等多种类型的疾病。如:
“或腹中痛,…小柴胡汤主之。”
“法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。”
“腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”
“少阴病,…腹中痛者,加附子一枚,”
若据“建中汤”之名,定性为小建中汤属太阴,那就是望名生义了。
有人据279条,认为桂枝加芍药汤属太阴方,小建中汤亦属太阴方。“279.本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”
在此简析279条:本为太阳病,应以汗解,医反下之,伤及里部血脉,以致血虚腹部筋脉拘挛,故腹满时痛;大实痛者,为邪气入里化热,血气瘀滞,故加大黄清热化瘀。此本太阳病,医反误下之,因尔腹满时痛或大实痛,其病位已经属于太阴了,然其腹满时痛或大实痛,是因伤血而痛,虽亦有热,但以血虚、血滞为本,与阳明病实热积滞不同,故谓之“属太阴”,而不属阳明。此证与太阴病之“腹满、时痛,自利益甚”的本质并不相同。所以,属太阴,是说其病位已不属太阳,而已属太阴,且应是与阳明病相鉴别,而不应是说其病性属太阴。太阴病胃气弱,芍药、大黄理应减之,此证却是加芍药,故从其实质来看,桂枝加芍药汤方,应为厥阴方。桂枝、大黄之用,在于通解脉络之滞。
据此判断,桂枝加芍药汤与小建中汤方,均应为厥阴方。

相互学习,共同提高!
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发表于 2010-7-27 10:36:02 | 显示全部楼层
这儿本来是两位先生畅谈的地方,我一后生来插嘴,实属不尊重的表现。不过看了两位先生的肺腑之言还是动心!首先谢谢两位先生对乌梅丸案的评论和指导!遗风先生对人的教导喜欢从侧面开悟。李先生直来直去,很有侠义之风。
李阳波的一句话说:中医的工程师一样重要!
伤寒论需要一套连贯精密的理论!绝不能说“理论苍白无力”!遗风先生的话好:没有理论,无法应付疑难病。
两位先生都在做。
黄教授在找现象规律与方药的直接对应,很直接,很容易推广。与理论在临床之间很有互补性!
愿意而且很期待先生们善意的提醒!
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发表于 2010-8-26 17:03:26 | 显示全部楼层
虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

"里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥"的前提必须有虚劳:脉极微细或浮大无力,面色薄、极瘦削。

另:桂枝加芍药汤治大便干结如羊屎,用之立效。
新手发言,请多指正!
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发表于 2012-11-29 08:52:33 | 显示全部楼层
请教李老师和十世老师:三部六病把黄连阿胶汤放在少阳病,但在内经五运六气中少阴为君火本为热,标为寒,少阴不是还有三急下,这两者怎么统一理解?黄连阿胶汤到底属于那个病?谢谢。我是一名中医爱好者,没有什么临床经验,但我相信中医可以在一个理论框架中统一起来,了解这个框架会很有趣。
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