伤寒脾胃虚实之表现约略

李国栋

273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”此条为伤寒（感受风寒）脾胃气虚，主要表现是，口不渴、腹满而吐、自利益甚。如386条：“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”霍乱上吐下泻，热多欲饮水者，是心下热多，故渴欲饮水；寒多不用水者，是腹中寒多，故口不渴不欲饮水。如理中丸服法：“腹中未热，益至三四丸。”
五苓散证心下热多，为脾胃气实，故水停心下，不能入腹。如156条：“本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。”五苓散证之心下痞不解，是水痞，乃水停心下，即病位在心下，这是脾胃气实，能拒邪入腹，故水停心下。理中丸证是脾胃气虚，没有能力拒邪入腹，水饮入腹浸渍胃肠则腹泻不止。两者对比，可知脾胃气实者，感受风寒则邪气不能入腹；脾胃气虚者，感受风寒则邪气必然乘虚入腹。
28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此条为胃气实而脾气虚，水气因脾虚而停心下。但是没有心下热，故没有口渴欲饮水，此为脾气虚，故不去生姜大枣，加茯苓白术健脾利水，去桂以避免桂伤脾气，胃气不虚则不作心下痞，故不加人参，腹中不冷故不加干姜。五苓散证脾气热，法当能食，所以表现为热多欲饮水，故脾气热者为实；理中丸证脾气寒，法当不能食，所以表现为寒多不用水，故脾气寒者为虚。
96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……小柴胡汤主之。”柴胡汤证之胸胁满为肝胆郁热，故嘿嘿不乐而且不欲饮食，心烦是肝热扰心，喜呕是肝强乘脾。柴胡汤证肝强乘脾则心下满，但不作痞。心下作痞则为半夏泻心汤证，表现为心下痞硬，呕而肠鸣。
真武汤方没有半夏人参，因为其证没有心下满，乃为水气不在心下，而在四肢，表现为四肢沉重疼痛，或为身体瞤动，振振欲擗地，此为脾阳虚，故方与附子温扶脾阳以逐四肢之水气。
总之，脾胃气实者，感受风寒则邪气不能入里，只能犯表，故太阳病桂枝汤证为脾胃气实，邪气在表，必无里证心下满，也无下利不欲饮食。葛根汤证自下利者必不是不欲饮食，与柴胡汤证肝强脾弱之嘿嘿不欲饮食者不同，与脾胃气虚之理中汤证自下利者不欲饮食也不同。脾气虚者必为心下满不欲饮食。还须注意饥而不欲食。饥而不欲食者为胸中有郁热，所以知饥，腹中有虚寒，所以不欲食，此可与桂枝人参汤。若为痰饮实邪聚结胸中之饥不能食，必为心下满而烦，当须吐之，宜瓜蒂散。