伤寒90论之20条和29条的区别

dingwei

许叔微医案：

有一个姓李的病人，得了太阳病，其他医生给她用了发汗药。结果汗出不止，怕风，小便艰涩困难，脚弯曲起来不能伸直。

我摸他的脉，脉浮大，浮为风，大为虚，这是桂枝汤的第7证。

仲景说：太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子。

我给病人用了三次桂枝加附子汤，出汗止住了。然后用芍药甘草汤，脚能伸直了。几天后病好了。

许叔微评论：

仲景第16证说：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。

对比一下第7证和第16证，第7证是“发汗．漏不止．小便难”，第16证是“自汗．小便数”，

从这里可以看出，仲景面对差不多的症状，根据小便不同，采用不同的治法。所以我们用药时一定要谨慎观察。

原文：

有一李姓士人．得太阳．因汗后汗不止．恶风．小便涩．足挛曲而不伸．予诊其脉．浮而大．浮为风．大为虚．此证．桂枝汤第七证也．仲景云．太阳病．发汗．遂漏不止．其人恶风．小便难．四肢微急．难以屈伸者．桂枝加附子．三投而汗止．再投以芍药甘草．而足得伸．数日愈．论曰．仲景第十六证云．伤寒．脉浮．自汗出．小便数．心烦．微恶寒．脚挛急．反与桂枝汤以攻其表．此误也．得之便厥．咽中干．烦躁．吐逆者．作甘草干姜汤．若厥愈．足温者．更作芍药甘草汤与之．其脚即伸．若胃气不和．谵语者．少与调胃承气汤．盖第七证．则为发汗．漏不止．小便难．第十六证．则为自汗．小便数．故仲景于证候．纷纷．小变异．便变法以治之．故于汤不可不谨．



第一、许叔微看到的伤寒论版本，条文比现在的少

许叔微说的第7证就是20条，第16证就是29条。我们做一个算术题

16-7=9

29-20=9

许叔微看到的伤寒论版本，这两条证之间的数量和我们现在看到的宋本伤寒论这两条之间的条文数量是一样的，都是9条。

由此可以大胆推测，许叔微说的第7证，就是他看到的伤寒论版本中的第7条条文，第16证就是他看到的第16条条文。

我们在桂枝加附子汤条文之前有19条，但许叔微只看到6条，是哪6条呢？

我猜是1、2、3、12、13、14。



第二、许叔微很仔细

他发现了20条和29条小便的区别，仲景在这里并没有含糊其辞的说小便不利，而是特意分别描述了小便不利的具体情况，小便难和小便数。根据这个不同，采用附子或甘草干姜。

同时也能说明许叔微看到的版本里没有宋本第30条，因为第30条支持29条用桂枝加附子汤。第30条里的“师”水平是不如许叔微的，至少没他仔细。



第三、许叔微的病人该不该用桂枝加附子汤？

许叔微强调了小便不一样，但没有解释这两条汗出的不同。20条是发汗，29条是自汗。发汗和自汗有什么区别呢？

先讲自汗，人体如果只有自汗这一个流失津液的途径，那么是无法达到“脚挛急”这种状态的，所以自汗必然伴随着小便数才能导致津液不足。

但发汗不一样，过度发汗会直接损失大量津液，而且通过药物发汗，津液全往皮肤走，小便自然会减少。所以29条的小便数表示了这个病人正在从小便流失津液，而20条的小便难表示了这个病人已经是缺乏津液了。

那么20条和29条两个病人，谁的津液更少？

29条的更少，理由是“脚挛急”比“四肢微急”更加严重。

再看看许叔微的病人，他的描述是“足挛曲而不伸”，我觉得更接近29条，应该用甘草干姜汤，或者四逆汤。

另一个说明桂枝加附子汤用错了的证据是，病人用了三天的桂枝加附子汤，汗才止住，太慢了。

许叔微摸到的脉是浮大，他认为浮代表风是桂枝汤脉，大代表虚是附子脉，但问题是这个浮是因为之前的医生用了发汗药导致的，药可以改变身体状态，也可以改变脉象，并不是身体想表解，而是药物促使身体过渡表解，这样就不能再顺着身体的抗病趋势用药了。

文章转自微信公众号“东汉末年”

haha

还是建议楼主发自己医案更有味道。