评点伤寒90论，尺中迟者怎么发汗？

dingwei

许叔微医案：

我有个老乡，名叫邱忠臣，家就住在荐福寺的隔壁。一次他感冒发烧，找我看病。

他的症状是，发烧，头痛，心烦，口渴，脉虽然浮数，但很无力，尺脉以下摸不到。

我说：“这个虽然是麻黄汤证，但是尺脉太迟弱了。仲景说，尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。”

我开了小建中汤加上当归和黄芪让病人喝。第二天，病人有点不耐烦，他家里人早晚都催促我开发汗的药。到了后面几天，言语之间也不太客气了，我觉得他是老乡还是忍了下来，但坚持用小建中汤调理。

病人喝了六七天的小建中汤，尺脉才硬了起来，于是投了麻黄汤。喝到第二服，病人突然大喊大叫，烦躁不已，直喊胸闷，一会儿稍微安定下来，已经是一身汗了。五天后，病好了。

许叔微评论：

仲景虽然说过，治病不要去管白天还是晚上，应该及时去治。但作为一名合格的医者，治病时必须考虑病人的表里虚实，等待最佳的发汗时机。

如果不遵循这个原则，即便一时治好了，其实是损伤五脏的，严重的会减损寿命，还不如不去治。

有那么一个医案，南北朝时陈霸先即将称王，典礼就在几天内举行。陈霸先有个属下叫范云，恰巧就在这个时候偶感风寒，他担心参加不了这次盛大的典礼，请来了徐文伯看病。

范云恳求徐文伯能否马上把病治好；徐文伯说马上治好很容易啊，但这样做的话，恐怕两年后你就要挂了；范云说没事，能参加这次大典就行。

于是徐文伯用火把地面烧烫了，并在烫的地上铺上了桃柏叶，然后又在桃柏叶上铺了一层席子。让范云躺在席子上，不一会，范云全身汗出，烧退了。但范云还是流汗不止，这时候徐文伯又用了温粉扑在范云身上，汗止住了。

第二天范云病就全好了，特别高兴。徐文伯说，没啥好高兴的。两年后，范云果然死了。

像范云这种，想要通过大量发汗，缩短治病时间的，也会减损寿命。何况治病时不考虑病人的表里实际情况，不等待最佳时机就想马上好的呢？

我每次看到病人病了三四天就不耐烦，早晚都催着医生开发汗药，有的医生担心病人会请来其他医生，就顺着病人意思马上发汗，造成不少早死的情况，所以写下这篇文章。

原文：

乡人邱忠臣．寓毗陵荐福寺．病伤寒．予为诊视．其发热．头疼．烦渴．脉虽浮数无力．自尺以下不至．予曰虽麻黄证．而尺迟弱．仲景云．尺中迟者．营气不足．血气微少．未可发汗．予于建中汤．加当归黄 ．令饮之．翌日病者不耐．其家晓夜督发汗药．其言至不逊．予以乡人隐忍之．但以建中调理而已．及六七日．尺脉方应．遂投以麻黄汤．啜第二服．狂言烦躁且闷．须臾稍定．已中汗矣．五日愈．论曰．仲景虽云不避晨夜．即宜便治．医者亦须顾其表里虚实．待其时日．若不循次第．虽临时得安．亏损五脏．以促寿限．何足尚哉．昔范云为陈霸先属．霸先有九锡之命．期在旦夕矣．云偶感寒疾．恐不及豫盛事．请徐文伯诊视之．恳曰．便可得愈乎．文伯曰．便瘥甚易．但恐二年后不复起尔．云曰．朝闻道夕死可矣．况二年乎．文伯以火烧地．布桃柏叶．设席置其卧上．顷刻汗解．以温粉扑之．翌日愈．甚喜．文伯曰．不足喜也．后二年果卒矣．夫取汗先期．尚促寿限．况罔顾表里．不待时日．便欲速愈乎．每见病家不耐三四日．昼夜促汗．医者顾利．恐别更医．随情顺意．鲜不致毙．故书此以为龟鉴．



第一、小建中补血气

看宋本里的50条：

50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

50条前半段讲的是麻黄汤症，因为麻黄汤证病人会身体疼痛的。后半段讲了该用麻黄汤时候如果尺脉比较弱，就不能用麻黄汤发汗了。

但50条并没有给出这种病人应该怎么处理。许叔微的医案给出了一种答案，先把尺脉变硬后再按正常麻黄汤发汗，并给了能使尺脉变硬的方子，小建中加归芪。

我觉得小建中就可以了，不必加归芪的。小建中是可以补血气的，注意我的用词，血气。

许叔微提到仲景说的是“尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。”

这个应该就是他看的版本中“50条”的后半段了，“营气不足”就是“荣气不足”，这个和避讳有关，不去管它。“尺中迟者”、“未可发汗”没啥好说的，要说的是“血气微少”，在宋版里直接被缩写成了“血少”。

血气在伤寒论中有特别含义的，和津液一样。用血代替血气，也可以，但容易被忽略掉。仲景除了这里用到血气，还在哪里用到？

111、太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。

仲景反对火疗，因为火疗会直接损耗血气，许叔微举的范云医案，就是一个损耗血气的例子。这种损耗如何补充回来？龙骨牡蛎，所以龙骨牡蛎也是补充血气的。小建中和龙骨牡蛎都是补充血气的还有一个证据，金匮要略中血痹虚劳病篇既有龙骨牡蛎也有小建中汤。

关于血气的更多论述，以及和津液的联系，可以去看我的书，但书还没出版。



第二、许叔微应该用什么方?

50条仲景没有直接给出答案，许叔微这种方法可以，有没有其它的方法？

回到医案中，病人开始的症状是“其发热．头疼．烦渴”，注意烦渴，麻黄汤证不应该有烦渴，什么方有烦渴？白虎加人参汤有“大烦渴不解”，五苓散有“烦渴”，把麻黄联系进来，很容易想到大青龙汤。

再看病人喝了麻黄汤后的症状“狂言烦躁且闷．须臾稍定．已中汗矣”，是不是就想起来“不汗出而烦躁者”了？

38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

39、伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

为啥38条是太阳中风，为啥39条是脉浮缓？

麻黄汤体质的人，毛孔封闭，身体强壮，应该用麻黄汤；桂枝汤体质的人，毛孔打开，身体弱点，应该用桂枝汤。但是，有一种可能，桂枝汤体质的人得了麻黄汤症，就是身体弱但毛孔封闭。仲景的大青龙汤就是为这种人设计的，所以大青龙用的时候才需要特别谨慎，一旦毛孔打开不可再喝，再喝也要喝桂枝汤。

因为尺脉不强，所以需要有生姜大枣补充，因为毛孔封闭，又需要有麻黄开表。另外注意“烦渴”正好是石膏证，“狂言烦躁且闷”中的“闷”就是胸闷，就是胸满。

21、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

有没有发现，大青龙汤中是包含有桂枝去芍药汤的，所以大青龙汤可以解胸闷的。

所以50条不能用麻黄汤发汗，但是可以用包含姜枣麻黄的大青龙汤或者葛根汤发汗，具体到许叔微的医案，大青龙更合适。

转自微信公众号“东汉末年”原著

田富彬

你好，这个医案如果用桂枝二越婢一汤。不知道可以不，原文，太阳病发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤