苓甘五味姜辛汤类方

漠泉

1. 苓甘五味姜辛汤方
里寒证治剂，有温中、除满、止咳的功效。
【辨证要点】咳喘胸满、痰多清稀色白而无表证者。
可伴有饮逆上冲咽喉、喘而不能平卧、纳差、大便溏等或然证，还须参考发病之前多有受寒饮冷史、遇冷更咳；自觉口鼻内有冷气、舌面或咽下唾液也觉冰冷；口不渴、或渴喜温饮、但饮水不多、或饮后不舒服；舌质淡、或淡嫩、或有齿痕、或胖大，舌苔白滑，脉沉等旁证方为妥当。
【组成用法】茯苓12g，甘草9g，五味子12g，干姜9g，细辛9g。水煎两次，分两次温服。
【方义大意】本方是由苓桂五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛而成。细辛、干姜温中逐饮；五味子性酸温，益气止咳，并敛细辛、干姜的辛散，这三味常在一起配伍治寒饮咳逆。茯苓、甘草益气化痰化祛饮，故本方治里有寒饮之咳而胸满、口不渴者。
【原文注释】冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其咳满。（十二）
【释】服苓桂五味甘草汤后，表证已解除，但寒饮内盛，所以反而更加咳嗽，胸中胀满，所以用桂苓五味甘草汤去桂枝，加干姜细辛驱寒饮而治咳满。
【按】冲气即低，是说表解，故去解表降冲的桂枝。
【方证鉴别】本方与小青龙汤均有干姜、细辛、五味子、甘草四药，二方证均有胸闷喘逆、咳嗽痰稀、苔白滑之证，因此，要和小青龙汤证相鉴别。区别在于小青龙汤方含麻黄、桂枝，兼有恶寒发热无汗等表证；本方则纯为里证，有茯苓，故有眩、悸或小便不利、心下不适之证。本方可以作为小青龙汤表证解除后的后续方。
【临床应用】本方证常见于慢性咳喘，如慢性支气管炎、肺气肿，肺心病等无表证而属里寒证者。如适证选用，多有捷效。
【验案精选】程祖培医案：廖某，男，55岁。发热，喘咳，多痰。患者平素痰多，时有喘咳，2天前受凉，喘咳复作，痰多稀白，不能平卧，伴有寒热，脉浮滑略数，舌苔白滑。治用小青龙汤加杏仁：麻黄9克，桂枝9克，白芍9克，细辛3克，炙甘草6克，干姜9克，法半夏9克，五味子6克，北杏9克。1剂。复诊：热退，喘稍平，精神较好，仍不思食，痰多。治用苓甘五味姜辛汤：茯苓12克，炙甘草9克，干姜9克，细辛6克，五味子12克。2剂。三诊：胃口稍好，痰亦减少，喘咳平，苔白，脉缓。治用苓桂术甘汤：茯苓24克，桂枝24克，白术12克，炙甘草12克。连服6剂，症状消失。

2. 苓甘五味姜辛夏汤方
【辨证要点】苓甘五味姜辛汤证见饮多而头晕呕逆者。
【组成用法】茯苓12g，甘草9g，五味子12g，干姜9g，细辛9g，半夏15g。水煎两次，分两次温服。
【方义大意】本方由苓甘五味姜辛汤加半夏而成，半夏逐饮止呕，故治苓甘五味姜辛汤证兼有头晕呕逆者。
【原文注释】咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。（十二）
【释】服苓甘五味姜辛汤后，咳嗽和胸中胀满都已好了，而又出现口渴，冲气复发的，这是细辛干姜为驱寒饮的热药，服后寒饮去，胃中燥，就应当口渴，现在反而不渴的，这是心下有支饮的缘故。患支饮病的由于支饮冲逆上迫一般都有昏晕，昏晕的人必然呕吐，呕吐的应于苓甘五味姜辛汤再加入半夏，以去水饮。
【按】若咳满止而作渴者，为冲气而不为饮邪，治宜酌量用桂枝茯苓五味甘草汤，不得仍用干姜、细辛等药。若咳满止而不渴者，则为支饮而不为冲气，仍当用干姜、细辛，不得误作冲气治之。
【临床应用】本方与苓甘五味姜辛汤方义相同，凡遇前方证痰饮重者即可使用本方。
【验案精选】欧阳履钦医案：宋某，男。素患喘证，因贪凉露卧，喘咳复发，心忡而浮，胸闷食少，时欲呕逆。医因喘系受凉而得，与小青龙汤，喘虽稍减，因汗多腠理开，着衣则烦，去衣则凛，受风则喘又大作。欧阳诊之谓：“此证虽因受凉而得，但无伤寒表证，用姜、桂、味温肺则可，用麻、桂则不免有虚表之嫌。现胸间饮邪未除而已虚，当用苓甘五味姜辛半夏汤，加黄芪以固表”。服5剂，喘平，饮水仍泛逆欲呕，续与《外台》茯苓饮遂愈。

3. 苓甘五味姜辛夏杏汤方
【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。
【组成用法】茯苓12g，甘草9g，五味子12g，干姜9g，细辛9g，半夏15g，杏仁15g。水煎两次，分两次温服。
【方义大意】本方由苓甘五味姜辛夏汤加杏仁而成，杏仁有代麻黄逐水气而治浮肿的功效，故治苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。
【原文注释】水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。（十二）
【释】服苓甘五味姜辛夏汤后，水饮消除，呕吐停止，病人身体形成浮肿时，应当用前方加杏仁主治。此为水饮外溢的浮肿证，本来应该加入麻黄，但因为病人有手足麻木的血虚证，所以不用麻黄而用杏仁，如果违反了禁忌而用麻黄，病人就会手足发凉，这是因为病人血虚，强用麻黄发汗而使血虚更严重的缘故。
【按】夺汗则亡血，故血虚者不可发汗，麻黄尤当严禁。由本条的说明，杏仁有代麻黄解表行水的作用，当“阳气重”时用麻黄，当“阳气虚”时用杏仁。胡希恕先生指出：经方的阳气是津液，不是指阳热。在麻黄汤条说麻黄汤证是“阳气重”（第46条），也是说人体的津液充盛，前后对照互参自明。
【临床应用】本方应用与苓甘五味姜辛夏汤相似，凡遇前方证见头面、四肢浮肿者即可使用。
【验案精选】胡希恕医案：黄某，女性，38岁。1966年2月12日初诊。咳嗽己半月不愈，咯吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，鼻流清涕，颜面浮肿，大便塘稀，日1～2次行，苔白腻，脉滑右寸浮。此属寒饮内盛、外溢于表之咳证，治以温中化饮，稍佐解表，与苓甘五味姜辛夏杏汤：茯苓12克，炙甘草10克，五味子10克，干姜6克，细辛6克，半夏12克，杏仁15克。结果：上药服一剂咳即止，三剂后浮肿消，他症也渐好转。

4. 苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方
【辨证要点】苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见面热如醉而大便难者。
【组成用法】茯苓12g，甘草9g，五味子12g，干姜9g，细辛9g，半夏15g，杏仁15g，大黄6g。水煎两次，分两次温服。
【方义大意】本方由苓甘五味姜辛夏杏汤加大黄而成，大黄泻热通便，故治苓甘五味姜辛夏杏汤证兼面热如醉而大便难者。
【原文注释】
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。（十二）
【释】此承苓甘五味姜辛夏杏汤条，如果脸热得象渴醉了的样子，这是胃热上冲熏蒸颜面的缘故，应该加大黄泄其胃热。
【按】本方证为太阴阳明合病，慢性支气管炎出现本方证的机会较多，尤以老年患者更为多见。
【方证鉴别】苓桂五味甘草汤证、苓甘五味姜辛汤证、苓甘五味姜辛夏汤证、苓甘五味姜辛夏杏汤证及苓甘五味姜辛夏杏大黄汤证皆治支饮而体虚者，区别是：（1）苓桂五味甘草汤以手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，面翕热如醉，小便难，时时眩晕，无呕吐为特征。（2）苓甘五味姜辛汤证以咳而胸满加剧为特征。（3）苓甘五味姜辛夏汤证以呕吐、口不渴、头晕目眩为特征。（4）苓甘五味姜辛夏杏汤证以头面肢体浮肿，胸闷气喘为特征。（5）苓甘五味姜辛夏杏大黄汤证以面赤口干，咳而闷满呕吐，大便干结为特征。
【临床应用】宿有痰饮的咳喘患者，每于大寒季节或感冒就会诱发，平时为证多不显，但发作则咳逆倚息不得卧，而现小青龙汤证。因为多年宿疾，症状复杂，非一方能统治，苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，即服小青龙汤后，随证进退缓急，相机用药，虽所述诸证未必一人所俱备，但所出诸方均有著效，尤其最后三方，对于支饮咳逆应用的机会更多，老年慢性支气管炎多有是证，宜注意。
【验案精选】胡希恕医案：王某，男性，43岁。1966年l月31日初诊，自幼咳喘，反复发作，今咳喘月余，吐白痰多，晚上喘重，不能平卧，胸闷心烦，口干不思饮，大便干结，小便如常，苔白腻，脉弦细。证属寒饮内停，郁久化热，肺胃失降而致咳喘，治以温化降逆，与苓甘五味姜辛夏杏大黄汤；茯苓12克，炙甘草10克，五味子10克，干姜6克，细辛6克，半夏12克，杏仁12克，大黄6克。结果：上药服一剂自感喘己，继服二剂咳痰大减。二诊改半夏厚朴汤加味三剂，自感无不适而愈。