小建中汤类方

漠泉

1. 小建中汤方
外邪里虚证治剂，有解外、温中、解痉、止痛的功效。
【辨证要点】桂枝汤证兼见腹痛绵绵、喜温喜按而不呕者。
上述证候即为本方主治，可伴有手足烦热、咽干口燥、心悸、失精梦交等或然证，还须参考腹部遍平而肌紧张，舌嫩苔少，脉浮弱或虚等旁证方为妥当。
【组成用法】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，炙甘草6克，大枣4枚，饴糖45克（分冲）。水煎两次取汁，将饴糖纳入药液，再用微火煮至饴糖溶化，分两次温服。
【方义大意】桂枝加芍药汤原治腹满时痛，今加大量甘温补虚缓急的胶饴，虽仍治腹痛，但已易攻为补，有建中的功效。因本方源自于桂枝汤，仍兼解外的作用，与专于温补的大建中汤相比较则为小，故名小建中汤。
【原文注释】
1. 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）
【释】伤寒，脉浮涩，为表虚荣卫不利；脉沉弦，为里虚有寒。伤寒现此脉，为津血外虚，寒盛于里之候，按理应有痉挛性的腹痛，故先服小建中汤治疗。如服小建中汤病未全好的，因少阳病也有脉弦之候，此证当为太阳少阳并病而又有里寒，小建中汤只治其一半，故再与小柴胡汤以解少阳之邪，病即可痊愈。
【按】腹中急痛，本来即半属于小建中汤证，半属于小柴胡汤证。凡少阳挟里虚证，中气不足者，虽有小柴胡汤证，也当先建其中。先建中而后柴胡，也是虚先救里的定法，而不是先治以小建中汤，不效再治以小柴胡汤。如果腹痛脉弦只是里寒所致，用小建中汤即可，与少阳病无关。
2. 伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）
【释】患伤寒已两、三天，心跳而烦乱不安的，用小建中汤主治。
【按】 伤寒二、三日，即见心中悸，是营虚血少的缘故，外不解则心烦不已，此时虽有表证也不可纯用汗法。小建中汤内能补虚，使津血充足，外能除表邪，故用之比较适合。
3. 虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（六）
【释】虚劳病，如果有痉挛性的腹痛，心跳，流鼻血，梦遗，四肢酸痛，手脚热而发烦，咽部与口中都干燥的，用小津中汤主治。
【按】虚劳，为古人对虚损不足疾病的通称。里急，腹中痛，即痉挛性腹痛的互词；悸者，为血少心气不足；衄者，为气冲热亢；梦失精者，为下焦虚，精不守；四肢酸痛者，为荣卫不利；手足烦热者，为虚热；咽干口燥者，为津液枯燥。
4. 妇人腹中痛，小建中汤主之。（二十二）
【释】妇人呈虚寒性的痉挛腹痛，应当用小建中汤主治。
【按】这里虽举妇人腹中痛，实际有是证，男子也可用本方。
【方证鉴别】小建中汤以腹痛绵绵，按之舒适为主特点；桂枝加芍药汤以阵发性腹痛而不拒按，时发时止为特点；桂枝加大黄汤以持续性腹痛，而且拒按便秘，舌苔也较厚干为特点。此三方皆治表虚而腹痛证，但同中有异。
【临床应用】本方是治腹痛的常用方，多用于胃溃疡、肠炎、痢疾、前列腺炎、盆腔炎等病，如辨证准确，则其效如神。呕家不可用小建中汤，因为甜味有上壅促呕的作用。饴糖民间俗称麦芽糖，味甘甜。如果患者不喜甜食，或腹胀、舌苔厚者，可以用麦芽代替；如患者便秘，可以冲服蜂蜜代替。蜂蜜既能补中，又能润肠通便，是一药两用。

【验案精选】
1. 胡希恕医案：张某，男性，42岁，1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已五年。经检查诊断为“胃粘膜脱垂”，近症常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和不思饮。无恶心吞酸，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。结果：上药服六剂，胃脘疼已，但饿时仍不适，大便溏好转仍日二行，仍服上方。7月1日复诊，除大便微塘外，他无不适。
2. 胡希恕医案：刘某，男性，28岁，1968年9月21日初诊。一年来，胃脘时痛，同时见前阴抽痛，多治无效，苔薄白，脉弦细，此属表虚里寒之证，与小建中汤三剂诸症已。
3. 矢数道明医案：曾治一4岁女孩，生来体弱，型瘦颜面苍白，易感冒，扁桃体肿大，常反复发作高热，盗汗，夜尿多，经常腹痛，因怕感冒而不敢出门。腹壁薄，腹肌紧张如两根棒状，给予小建中汤。药后高烧不发，即使感冒也能立刻治愈，夜尿量逐日减少，两个月能自己外出游玩，腹痛已愈，性格大变，有朝气，面色转佳，体壮丰满。

2. 当归建中汤方
【辨证要点】小建中汤证兼见血虚者。
【组成用法】当归12克，桂枝9克，芍药18克，生姜9克，炙甘草6克，大枣4枚。水煎两次，分两次温服。若大虚加饴糖45克（分冲）：将饴糖纳入药液，再用微火煮至饴糖溶化。若出血过多，血崩或内出血不止，加地黄18克，阿胶6克。
【方义大意】本方于桂枝加芍药汤或小建中汤加有补血、祛瘀及止痛作用的当归，故治疗小建中方证而血虚明显者。
【原文注释】
《千金》内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或少腹中（拘）急，摩痛引腰背，不能饮食，产后一月，得服四五剂为善。令人强壮宜。（二十一•附方）
【释】《千金方》载有内补当归建中汤，治疗妇女产后虚弱、消瘦，腹中有针刺样持续性的疼痛，气不够用而见吸气性的呼吸困难，或苦于少腹部拘急疼痛，甚至这种疼痛会牵引到腰背，不能进饮食等里虚寒性的证候。在产后一个月以内，最好能服四、五剂，这对强壮身体是很适宜的。
【按】《千金方》中为“少腹拘急”而非“少腹中急”，而且《千金方》里没有“摩”字。
【方证鉴别】当归建中汤证与黄芪建中汤证均有里虚寒证。均以脘腹拘急不舒，喜温喜按为主证。前者偏于血虚证，多见面白、头晕、目眩、心悸；后者偏于气虚证，多见气短、乏力、恶风甚、或浮胀貌。
【临床应用】脘腹拘急不舒而有血虚证者，本方有效。一般妇人产后多见此证，但不必限于妇人产后，即男人有是证亦可用。
【验案精选】
1. 胡希恕医案：刘某，男性，44岁1964年9月9日初诊。62年胃穿孔做切除手术后，大便唐泄迄今未已。常有肠鸣腹痛，腰痛两足拘急，头晕乏力，心悸短气，汗出如流，曾多次发生昏迷（西医诊为贫血）。舌无苔，脉沉细。此属表里俱虚、卫弱血衰，拟以补虚和中、调卫和营，予当归建中汤加味：当归12克，白芍18克，桂枝10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草10克，苍术10克，泽泻12克，饴糖45克（分冲）。上药服三剂诸证减，唯心悸气短尚明显，增桂枝为12克，加生龙牡各15克，继服，诸症渐渐好转，在上方基础上适证变化，至11月30日复诊，除脘腹微胀外，余无所苦。
2. 姜春华医案：陈某，女，24岁。产后半月，面色青白，腹痛绵绵喜按，得热则减，四肢欠温，脉细而迟，舌质淡，苔白。证属血虚兼寒引起用痛，宜养血散寒。处方：芍药18克，桂枝9克，甘草9克，生姜3片，大枣7枚，当归9克，饴糖30克。方7剂而愈。

3. 黄芪建中汤方
【辨证要点】小建中汤证见汗出恶风明显者，或小建中汤证见黄疸而小便频数者。
【组成用法】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲），黄芪9克。水煎两次取汁，将饴糖纳入药液，再用微火煮至饴糖溶化，分两次温服。
【方义大意】此于小建中汤中更加黄芪，故治小建中汤证更见表虚明显者。
【原文注释】
1. 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（六）
【释】虚劳病有脘腹拘急等一切不足的表里证候，应当用黄芪建中汤主治。
【按】本方证属太阳太阴合病。
2. 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（十五）
【释】男子患黄疸病，小便失禁而自利的，这是中气虚的证候，应当用黄芪建中汤治疗。
【按】注家多认为虚劳小建中汤，即指小建中汤。但从桂枝加黄芪汤有治黄疸、黄汗的作用来分析，则黄芪有祛黄作用甚明。小建中汤无黄芪，没有治黄疸的作用，故当以黄芪建中汤为合理。黄疸见本方证者，男女均可用之，不仅限于男子黄。
【方证鉴别】桂枝加黄芪汤与黄芪小建中汤证均表虚明显，但前者仅里虚不明显，小便正常，后者里虚明显，且小便频数。
【临床应用】本方证常用于胃溃疡、慢性胃炎、肠炎、肝炎、胆囊炎等病，但一定要有黄芪建中汤方证时才能应用。
【验案精选】
1. 胡希恕医案：蔡某，男性，48岁，1964年11月23日初诊。半月来高烧腹痛，在保定市曾服中药10余剂不效，就来京医治。症见自汗盗汗甚，腹痛剧甚，胃脘亦痛，午后高烧40℃，苔白微腻，脉沉弦紧。此里饮郁久化热之证，先以温阳化饮治之，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤：川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大枣3枚，半夏12克，生姜10克，茯苓10克。上药服三剂，于11月26日二诊，腹痛减，胃痛、高烧如故，仍汗出多，且恶风明显，脉数而虚。此为里寒虽稍减，而表虚不固，故治以温中固表之法，予黄芪建中汤：生黄芪10克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣3枚，饴糖30克（分冲）。服三剂烧渐退，汗出己减。继服三剂，热平身凉和，但晚上仍腹痛肠鸣，再与11月23日用方调之。12月5日告之：腹痛己。
2. 杨志一医案：刘某某，男，20岁。起病时发热恶寒，继则面目发黄，经某医院诊断为溶血性黄疸，虽经西医治疗，并输血达2000毫升，但症状仍严重，因此请中医会诊治疗。四诊所见，患者面目淡黄，神色萎靡，唇舌淡白，少气懒言，呼吸气微，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜寐盗汗，时发虚热，口淡不欲食，大便溏，小便自利而黄，脉大而缓软。用黄芪建中汤：黄芪12克，桂枝6克，白芍12克，炙甘草4.5克，生姜6克，大枣5枚，饴糖30克（另冲）。服20余剂后，症状显著减轻。再守上方合党参、当归、茵陈、附片、茯苓、白术等出入，治疗2个来月，病情继续好转。又以归脾丸调理善后，半年后复查，各项检查接近正常……病遂告愈。

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nancy

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