大承气汤方

漠泉

大承气汤方
里实热急证治剂，有峻下肠胃中燥热、燥屎、宿食的功效。
【辨证要点】潮热，大便难、不大便五六日以上，腹胀满而硬，腹痛或绕脐痛而拒按者。
上述证候即为本方主治，可伴有如下的或然证：⑴神志失常：昏睡或昏迷、说胡话、不识人、循衣摸床、惕而不安；目睛昏黯无神、不清爽，目睛呆滞凝视、转动不灵活，烦躁不安；⑵汗出：或汗出不止，或手足不断出汗，或手足微微出汗；⑶热结旁流：大便泻下物为稀水、色纯青、或黏液脓血便，但均十分臭秽；⑷身微热、烦热；⑸腹满而喘；⑹头晕头痛；⑺貌似少阴病：精神萎靡，但欲寐，脉细数，两目深陷之脱水症。还须参考不恶寒，腹满如合瓦，小便短赤，口干舌燥，舌苔干黄或焦燥起刺，脉沉迟或沉实有力等旁证方为妥当。
【组成用法】大黄12克，厚朴24克，枳实12克，芒硝9克。以水6杯，先煮枳实、厚朴，沸后文火煮30分钟；后入大黄，再煎煮15分钟。去药渣，得汤液2杯，将芒硝倒入，搅至融化，分2次温服。大便畅通后停服。
【方义大意】大黄攻下、芒硝软坚，二药合用攻下颇峻；厚朴、枳实复消胀破结，荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，故本方治里实热证之大实、大热、大满、以至大便阻塞不利、或闭而不通者。
【方药巧记】皇后只笑。联想：黄厚枳硝。
【原方注释】
1. 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（208）
【释】身重，为湿郁于体表的证候。短气，为心下有微饮的证候。腹满而喘，因腹满上压腹膈，阻碍呼吸之故。为便于理解，本条可分四段解析如下：
阳明病，脉迟，虽汗出多而不恶寒，阳明病的外证已显露，但病人还感到身体沉重、短气、此为外湿内饮的证候，腹部胀满而喘，这是腹满上压腹膈，阻碍呼吸之故。身重、短气表明里还未实，故不可攻下。
若汗出不恶寒，病人腹部胀满而喘，并有潮热的，此时脉迟不外由于里实气血受阻的结果，是表证已去，可以用攻下法治疗。这时如果手足不断出汗，说明大便已硬，应当用大承气汤主治。
若汗出虽多而又稍稍发烧怕冷，脉迟当为表虚的脉应，此时表证尚未解除，可与桂枝汤先解外，不可攻里自在言外。
虽发热而不怕冷，但不见热潮，这是里热而不实，还不可用大承气汤攻下，即便腹部胀满而大便又不通的，也只可与小承气汤稍微调和一下胃气，不要使病人泻得太厉害了。
【按】潮热，有两种解释：其一，指高烧，即蒸蒸发热，其热如潮、势甚汹涌的意思，胡希恕先生持此观点。其二，发热如潮水之潮，按时高涨。如成天发热没有按时高潮，或一日数度发热，皆称为“发热”，而不是潮热。多数注家持后一种观点。这两种情况，在大承汤方证中均能见到。潮热是里热的标志，并不意味着里实。胡希恕先生说“水火不相容，水盛则火欲息，火盛则水欲绝。阳明病法多汗，即热甚于里，津液外亡之象。表有湿则身重，里有饮则短气，其热还不甚，里尚不实甚明，此时何得妄攻？由于脉迟属不及，一般主寒主虚，不过里实极者，则血气受阻，而脉亦迟，故阳明病脉迟，首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者，明是不可妄攻的否定语气。其身必重、短气，即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之，当无此证，历来注家大多连读下去，而把身重、短气亦说成大承汤的适应证，实属大错。试看书中论身重的条文很多，而无一可下者，尤其《伤寒论》第219、221两条所论与此很相似（见白虎汤条和栀子豉汤条）。但均禁下，古文词义简奥，不易理解，因不避词费，细释如上，以供参考”。
2. 阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。（209）
【释】患阳明病，只要有潮热，大便稍燥结的，就可与大承气汤攻下，如果大便不燥结，则不可与之。如果不大便已经有六、七天，恐怕已有燥粪，想知道有没有燥粪，可先少给一点小承气汤，试服后如腹中有气转动而放屁的，这是有燥粪，就可与大承气汤攻下。假如服小承气汤后不放屁的，这是大便只先头硬，后边还是溏的，当然不可用大承汤攻下。若不经此试验而误以大承气汤攻下，则证轻而药过，势必大伤中气，就会引起腹部胀满而不能吃东西，想喝水的，由于胃虚不受，喝下去就会发呃逆。试服小承汤，即下先硬后溏的大便，其里已不实，潮热当解。若病人其后又重发潮热的，一定是大便又变硬而量少，用小承气汤调和胃气即愈。服小承气汤不放屁的，千万记住，不可使用大承气汤攻下。
【按】有潮热，同时见大便硬结者，为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，为大便硬的征候之一。由本条可体会到：大小承气汤疑似之证，先与小承气汤可视为定法，虽说试之，实即治之，即便无效，也无害处，不可不知。李翰卿先生说：“这种试验燥屎的方法，我从来不曾采用，因为大承气汤使用的关键，只有腹痛拒按一证，如果加以分析，即可完全无讹”。
3. 伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）
【释】患伤寒病，应当用发汗法治疗，若用吐法、下法均属误治，故病不会解除。不仅如此，邪热乘吐下之虚而陷于里，因而不大便五、六天，甚至十多天，下午三至五点钟定时发潮热，不怕冷，病人自言自语好象见鬼一样，此时外证已解，可用大承气汤攻里。
病情严重的，发作起来就人事不知，两手顺着衣服边缘及床边乱摸，两手在摸索的时候振颤不已，微微气喘，两眼直视。此意识模糊、生机欲息、气脱精竭的形象。脉弦属太过主实，故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、邪实正虚，已难于攻治，故不免于死。
若上述病情轻微的，只发潮热和自言自语好象见鬼一样的谵语，则无关于生死大事，不过里实热结宜攻而已，用大承气汤主治。吃了第一次药大便就通利的，就停服剩余的汤药。
【按】本条提示：（1）汗吐下法，必须力求使用适当，否则都会损伤津液，形成严重的证候；（2）大承气汤证是可以预防的，但须在开始治疗时加以注意；有恶寒证绝不可使用本方，因为恶寒是表证，本方是攻里的方子，用之会使表邪内陷。
4. 阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。（215）
【释】阳明病，若谵语，有潮热，为热实于里的证候。里热应当能吃东西，若反不能吃东西，为里热实结已极，胃中有干燥的宿食不消，故不能吃。若能吃，则胃中当无燥结的积食，但也必定大便硬。故无论能吃东西与否，均宜用大承气汤攻下。
【按】虽然说谵语、潮热为热实于里之候，但也宜结合腹痛拒按、舌黄黑而燥等旁证来决定使用大承气汤为妥。
5. 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。（217）
【释】出汗则津液外越，胃中燥、便必结。若汗出而神昏谵语，则为肠中燥粪的证候。这种情况是多由太阳中风证转属的阳明病。燥粪当攻下，但须待太阳中风证解除后方可攻下。用大承汤泻下以后，病就会痊愈。若攻下过早，则会使表邪尽陷于里，势必加重病情，引起病人语言错乱。
【按】本条讲太阳中风证转属的阳明病，因汗出伤津，燥结于里而谵语，须适证选方。阳明病不怕证实，最虑津虚，后面有发热汗出的急下证，意即在此，当前后互参。
6. 二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）
【释】太阳与阳明并病，若太阳病已经解除，只发潮热、手足微微出汗、大便困难，并发生谵语的，里实热证已极为明显，故用大承气汤攻下即愈。
【按】潮热、手足汗出、大便难、谵语四证都是可用大承气汤攻下的证候，但必须太阳证罢，这说明太阳证未罢时，虽有这四种证状，也不可单纯地使用攻下法。就是太阳证已罢，还应该从脉象、腹诊以及其他方面，作进一步检查，方能更为准确，不然的话，对于调胃承气、小承气及白虎等方，难免会有混淆不清的现象。
7. 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）
【释】阳明病，用攻下法后，心中懊恼烦躁，如果肠中还有燥粪的，腹当硬满而拒按，仍可攻下。如果只有腹部轻微胀满，表示大便只是先头干，以后必定溏，为栀子豉汤的虚烦证，就不可攻下。如确审有燥粪的，应当用大承气汤下之。
【按】燥粪证今人有用篦麻油下之，非常危险，因为热病的燥粪，重点在热的方面，篦麻油只能下粪，不能清热，与大承气汤相比有天渊之别，学者须注意。又心中懊憹而烦，为栀子豉汤和大承气汤的共有证，其主要区分即在虚满与实满，这主要靠腹诊来鉴别。凡有燥粪的，腹脐部必然拒按，或腹中有坚硬之粪块可以触知，且必伴有日晡潮热，手足濈然汗出、或手足漐漐汗出的现象，其余如神昏谵语，舌黄黑而燥，大便不通，或高热不退，或脉迟身冷等现象，也是常见的。所以，遇到以上任何证状，都必须怀疑是否有燥粪的存在，都必须检查腹部。
8. 病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）
【释】病人不大便已有五、六天，肠中干、大便硬，粪便欲行则涩滞不前，故脐部周围疼痛而烦躁，粪便不行时则痛与烦躁暂止，故有疼痛与烦躁时作时休的现象。这是肠中有燥粪，所以五、六天不解大便。
【按】绕脐痛、烦躁、发作有时，此为燥粪的证候，虽未出方，当以大承气汤攻下。
9. 病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）
【释】病人发热烦闷，出了汗病就好了，此暗示不汗而烦躁的大青龙汤证，服了大青龙汤则汗出而解。但又如疟疾一样，到下午三至五点之间就发热，这种情况下要注意有两种可能，如果脉见沉实，病已传入阳明无疑，应用大承气汤急下之；如果脉见浮虚，则知病仍在表，故宜用桂枝汤以发汗。
【按】发热于下午三至五点钟之间，有可能是桂枝汤证，也有可是阳明里实的大承气汤，仅凭“日晡所发热”之候，两者很难鉴别，但验之于脉象则可作分别。对“日晡所发热”之候，还可从小便清白、或黄赤；舌苔薄白、或焦黄干燥；大便正常、或秘结；腹痛喜按、或拒按等多个证候综合考虑，桂枝汤证及大承气汤证则不难鉴别。日晡所发热而脉实，又何须大承气汤猛攻？殊不知刚发汗即转属阳明，病势猛剧，正在变化莫测之际，缓攻恐恶证蜂起，迎头痛击正其时。医家不只要知常规，更须知应变，可与后之急下诸条互参自明。
10. 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）
【释】经过猛烈的泻下以后，又六、七天不解大便，心烦没有减轻，且腹部胀满疼痛的，这是肠中有燥粪之证。其所以猛下后还有燥粪，是因为病人原来就有积食下而未尽的缘故，应该用大承气汤再攻下。
【按】此承“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻”（238）而言，而重申攻毒务尽之意。此证着眼多在六、七天，因六、七天不大便，则六、七天所食之物，又为宿食、燥粪，所以得用大承气汤再攻。
11. 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
【释】病人小便不畅利而水走肠间，大便应当溏薄。若因里实热盛，热邪耗伤津液而小便不利的，因热结旁流，故反见大便忽难忽易之象。热结于里，故外时见微微发热。气喘，眩晕而不能平躺的，显然是实热自里攻冲的结果，可以断定肠中有燥粪，应该用大承气汤攻下。
【按】李翰卿先生说：曾见因食滞而用大承气汤治愈者多人，不一定都是有燥屎。
12. 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与（小）承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251x）
【释】得病已两、三天，病人脉弱，没有太阳桂枝汤证和少阳小柴胡汤证，但感觉烦躁，心窝部硬满，到第四、五天，还没大便，里实的征候已显，而且能吃东西，更是多热无寒的确征，好像可以大承气汤攻下了，但考虑到“脉弱、心下硬”也有可能是胃虚，所以少少与小承气汤调和胃气，稍安病人烦躁，再进行观察。到了第六天，如果还不大便，已可证明胃不虚，可继续与小承气汤加至一升。如果不大便六、七天，而小便又少的，虽然不能吃东西，好像实结已甚，但由于小便少，大便只是先头硬后必溏，在还不一定结成燥粪的情况下，不可用大承气汤攻之；如果不慎而攻之，就会使溏泄不止。必须小便频数，大便则真正燥结变硬无疑，大便燥硬方可攻下，攻之宜用大承气汤。
【按】大承气汤为攻下峻法，必须从各个方面分析清楚以后，再行使用，绝不可随便乱用。
13. 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）
【释】患伤寒已六、七天，病人目睛昏黯无神，不清爽；目睛呆滞凝视，转动不灵活；外无明显的发潮热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明外证；里无明显的腹满痛、绕脐痛、谵语等实热内盛的里证；只是大便困难，身上微有发热的，这是热实于里的险恶证候，必须急速泻下，治疗稍缓将危及生命，应当用大承气汤急下。
【按】这是急下存津的大承气汤证之一。郝万山先生说：为什么仅凭“无表里证，大便难，身微热”就可以判断“此为实”？这是因为阳阳燥热伤人津液后，人体失水，正气大耗，对邪气的反应能力低下，正邪斗争的激烈程度也相对减缓，所以那些潮热、谵语、腹满痛等表现，反而隐匿不见的缘故。在这种情况下，对“大便难、身微热”，就不可轻视，而应当把其看成是阳明燥热内盛的表现。在临床实际中，对这类病人追溯病史，更显得有重要意义。但随着医学的发展，这类里燥热又伴伤津失水、正气大耗的病人，扶正与驱邪并用的方法就更容易被人们所接受。
14. 阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）
【释】阳明病，蒸蒸发热、大汗如流，这是热盛由里蒸腾于外，津液欲竭于外之象，应急其下热以救津液，如稍缓将危及生命，适宜用大承气汤。
【按】这是急下存津的大承气汤证之二。发热汗多原为白虎汤证，此证宜急下，必然肠中燥热结实，苔必干厚黄黑或起起焦刺，是里热薰蒸，津液外渗，大有不尽不止而立竭之势，故宜大承气汤急下之。
15. 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
【释】太阳病发汗后而病不解，竟马上传里而腹部胀满而疼痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险证蜂起，须急速攻下，宜用大承气汤。
【按】这是急下存津的大承气汤证之三。以上三条，均以病情猛恶而行应急制变之治，看似不重，稍有延误，祸变立至，故须急下，宜仔细品味而熟记。
16. 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）
【释】此承上条而言，虽已急下，但腹满持续存在，没有减轻的时候，即使偶尔有减轻，这种减轻的程度也是微不足道的。此为里实，还当攻下，宜大承气汤。
【按】《金匮要略》载“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，与本条所述正成对子，宜互参。“腹满不减，减不足言”，若属一般的实满，用厚朴三物汤只可能了，当无须大承气汤的猛攻。本条里实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须大承气汤再下。
17. 阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256x）
【释】腹泻或痢疾，脉象滑数的，表示有宿食，应当攻下，适宜用大承气汤。
【按】胡希恕先生说：“古人认为阳明属土，少阳属木，阳明与少阳合病则呈木克土，故必下利。此和后之“其脉不负……名为负也”一段文字，均为附会五行家言，不足为法，也可能是后人所附，宜删去”。本条只有下利和脉滑数两种证状，如何认为是宿食，如何认为是大承气汤证？李翰卿先生说：“我的看法，必须从宿食病的主证如腹满吞酸、腹拒按等证，和大承气汤的主证，如腹脐部拒按等证，作进一步的体会，这样才可能避免病轻药重之弊”。
18. 少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
【释】患者现表阴病的外观，如精神萎靡，极度疲惫，脉微细，及两目深陷的脱水证等已有两、三天的时间，而嘴里发燥，咽部发干的，这是里热亢而津枯之势的表现，应当急下以救津液，宜大承气汤。
【按】本条与阳明病的急下存津证同，也是大承气汤急下证之一。李翰卿先生说：“我曾亲见此证，患者昏睡不醒，四肢和全身厥冷，脉象沉细，骤视之与少阴证一模一样，只有脐腹部拒按，大便不利，舌苔干燥如锉，气喷如火，用大承气汤下之即愈”。郝万山先生说：“我认为病人来就诊时，张仲景看到的是一个亡阴失水证，患者精神萎靡不振，甚至意识淡漠，也就是具有但欲寐、脉细而数等少阴病特征，因此就诊断为“少阴病”，但寻求其病史、病因和病机，并非是真的少阴病，而是另有原因。审其失水证，当是阳明燥热实邪耗伤津所致。可是这里为什么没有记述阳明燥热内盛的潮热、谵语、腹满痛、绕脐痛等症呢？我从临床观察得出结论是，由于脱水，人体正气大衰，机体的反应能力低下，正邪斗争的激烈程度已经缓解，因此那些阳明斗争激烈的症状反而隐匿不见了。如果把这些症状补充进去，反而与临床看至的现象不符”。
19. 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）
【释】患者有似少阴病的外观，如精神萎靡，但欲寐，脉微细等，故冠以少阴病。但患者自发性腹泻青色秽浊的水样便，腹满而痛，此即《温疫论》所说的热结旁流，虽外观好似少阴病，实为热毒暴发于里的疫证，病热凶猛，边下利清水，边实结心下，热亢津亡，灾祸立至。口中干燥之候，已见其端，故须急下，宜大承气汤。
【按】此证条与上条一样，不可轻视，急当泻热存津，宜大承气汤。
胡希恕先生说：“以上所述常见于温疫症，病势猛恶，初得即致人于沉昏不起，形似少阴病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。我年轻时，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛欲便，乃知已病。遂下利黑水样便二三次，臭恶异常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐，乃请西医注射药针，次日头脑稍清，但口干舌燥、腹满痛不休，因自拟大承气加甘草汤，得快下乃安”。
郝万山先生说：我认为第321条的“心下必痛”就是临床常常可以见到的急性胆囊炎或胆道结石急性发作，甚至包括急性胰腺炎一类的病证。“自利清水、色纯清”又是怎么回事呢？“自利”就是自发地下利，“清水”就是泻下水样便，其颜色是偏绿色的。这正是大量胆汁排入肠道，进而从肠道排出体外的表现。我认为仲景看到的病人，应当是胆囊的炎症或结石的一时性梗阻，导致胆囊有大量的胆汁淤积，当胆汁淤积越来越多而压力足够大时，胆汁冲破阻力排入肠道，进而排出体外，因此就出现了“色纯青”的水样便。可想而知，在这个过程中，肯定有胆绞痛的存在，因此仲景推断“心下必痛”。分析至此，可以得出结论，第321条所讲的是胆腑热实证下的亡阴失水证。即是亡阴失水证，当然会见到“口干燥”。我们今天常常可以见到的急发表胆囊炎或胆道结石急发作，甚至包括急性胰腺炎一类的病证，都可以导致亡阴失水的大量临床实例。既然是胆腑热实证导致的亡阴失水，那就应当用大柴胡汤急下以救津液，在这里为什么要用大承气汤呢？在《伤寒论》“辨可下病脉证病治第二十一”里说：“少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。”可见仲景原本首选的也是大柴胡汤。
胡、万二位医家所说均有实案支撑，应兼收并蓄，融会贯通。
20. 少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
【释】患者现少阴病的外观，如精神萎靡，极度疲惫，脉微细，及两目深陷的脱水证等已六、七天，腹胀满而不解大便，审其失水证的由来，是由里实热耗伤津所致。此证虽貌似少阴病，实为阳明里实热证，当心热亢津枯，须急下存津，宜大承气汤。宜与第320条互参。
【按】本条与第320条一样，也是大承气汤急下证之一。李翰卿说：以上三条急下之法，都是针对“少阴病”三字而来的，否则稍缓也没有多大关系，应该知道，如果热邪不甚，绝对不会形成这样阳极似阴的证候，可见我们凭证论治的确是有一定价值的。
21. 痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（二）
【释】热壅于里则津燥、筋急而致痉病发作，若有胸满、牙关紧闭，角弓反张而不能平卧、脚拘挛得很厉害、牙齿相磨有声音等症状，可以用大承气汤治疗。
【按】用大承气汤急下存津，当兼有里实证。本条说“可与”，是斟酌、商量的口吻。临床当审其里热、里实的程度，来确定最恰当的攻下方剂，可能是调胃承气汤、也可能是大承气汤，大柴胡汤也用使用的机会，但必须攻下是肯定的，因里热太盛了。破伤风多见此证，宜注意。
22. 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（十）
【释】脉浮大主热盛，涩主血少。胃为水谷之海，荣卫之源。肠内有不消化的食物实于里则发热，荣卫源绝则血少，故脉应之寸口浮大而有力、重压反而滞涩不流利，尺部的脉象也现微而涩，有宿食当下，用大承气汤主治。
【按】陆渊雷说：病宿食者，往往右关脉沉滑，然不如验之于舌苔腹候及病的自觉证状，宿食而用大承气，尤须诊腹与舌，然后信而有徵，今但验之于脉，且浮大微涩，非显然可下之脉，殊令学者疑误。李翰卿说：陆氏之说，最为合理，我的经验，此病腹诊最为重要，舌诊尚在其次，浮大微涩等脉，作为参考可也。
23. 脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（十）
【释】脉数而兼滑，为热实于里之应，故现此脉象可知有宿食，宜大承气汤下之即愈。
【按】此条承上条补述宿食病的脉象。无论是滑数脉、还是浮大微涩脉，使用大承气汤攻下，除脉象外，必须具有腹部满痛拒按、嗳腐吞酸、大便不爽等宿食症状，且正气不虚，方可使用。
24. 下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（十）
【释】下利的病人一般多能吃东西，下利不想吃东西的，则提示宿食内积，应用用泻下法，宜用大承气汤治疗。
【按】下利包括泄泻、痢疾两种。噤口痢多由于有宿食之故，宜注意。以上三条是论述宿食可下的脉证，方用大承气汤。但必须见有腹部胀满疼痛拒按、嗳腐吞酸或恶心等征象，方能确定为宿食病证。
25. 下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。（十七）
【释】下利，寸、关、尺三部脉象都平和正常，为不虚偏实之候。心窝部按起来觉得坚硬的，显然是热结旁流之证，要赶快用泻下药，以大承气汤为宜。
【按】心下坚是宿食在上脘的证状，仲景说：宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。显然，单纯心下坚的证候不应该使用急下的治法，如用之，必然兼有脐腹部拒按的证候，才能合拍。本条的下利证，属热结旁流证。临床表现为下利清水、气味臭秽、心下按之硬痛、口舌干燥等。伤寒论第321条与本条所述相近，宜互参。
26. 下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。（十七）
【释】脉迟主寒，但里实甚脉也可现迟。脉迟与滑同时出现，不为寒而反为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去下利便不会停止，要赶快用泻下药，以大承气汤为宜。
27. 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
【释】下利，最伤津液而易使人虚弱，脉理应微弱。若下利脉反而是滑的，则为里实之应，《脉经》载“脉滑者，为病食也”。本条证与上条仅差一“迟”，脉滑主里实，但实不太甚，未到阻碍气血而脉迟的程度，故虽当下却不必急下，以大承气汤一攻即愈。
【按】李翰卿说：单纯凭脉一种证据来决定使用方法，我认为是不够完善的，特别是这样峻下的方法，误用之非常危险，最低限度必须兼有腹拒按一证。
28. 下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（十七）
【释】痢疾已经好了，但以后每年到了原生病的时期又复发的，是病邪没有除尽的缘故，应当有泻下法治疗，以大承气汤治疗为宜。
【按】本条下利当指痢疾，如是泄泻而用承气汤的证候，随时都有复发的可能，不一定每年到了原生病的时期又复发。这种下利即所谓的休息痢。赤痢菌潜伏肠间，病愈而菌未死灭，也就是所谓带菌健康者，但痢菌生长繁殖与季节气候有关系，故大致到了病初发时的月份日子即可能复发。临床治疗痢疾，很多人喜用酸收之品如乌梅，或当攻不攻，或妄用补法，虽经治疗后下利可止，但里仍有余邪未清，早晚必作祸患，或下利复发，或变生他病。
29. 病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（二十一）
【释】妇人产后大便困难、呕吐而不能进饮食的，服小柴胡汤当战汗而解。病解即能吃东西，若七、八天后又有发烧现象的，这是因为胃中实的缘故，用大承气汤主治。
【按】病解能吃东西了，有的就拼命吃，结果导致了胃家实而发热。大承气汤所治胃实证，当还有腹部胀满拒按、大便坚硬，小便短赤、舌苔黄燥、脉象沉实有力等证候。
30. 产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（二十一）
【释】产后已经七、八天，没有太阳表证的证候，少腹部坚硬而又疼痛，这是恶露结滞不去甚明；如果同时有不大便、烦躁不安、发热，且每到下午发热、烦躁更加厉害等症状，不能进饮食，脉见实象，吃了饮食就发谵语，一派里实的证候，到夜间就又痊愈的，这些证候有别于一般的瘀证。瘀血为患，所见证候均为昼而安静，入夜则如见鬼状，即昼轻夜重；此处烦躁、发热到夜间即愈，可见其热为阳明，不在血室，因阳明里热而使恶露结于少腹部而不下行，以大承气汤攻下即可。
【按】胡希恕说：产后恶露不尽，一般不宜大承气汤，但由于热实而致恶露结而不去者，又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。若恶露不尽是由瘀血本身而引起的，可下者，与桃核承气汤；不可下者，与桂枝茯苓丸。
【方证鉴别】大柴胡汤、大承气汤、桃核承气汤皆有腹痛症状，前者以上腹部满痛，胸胁苦满为特征；中者以全腹部高度胀满，有抵抗感和弹性而便秘为特征；后者以下腹部压痛为特征。
【临床应用】大承气汤为攻下峻剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治。不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。本方证在不同情况而有不同的证候，必须熟读熟记仲景原文。尤其应变急下各条，更要心中有数。还须注意：⑴本方只能服用头煎。如再次煎煮，汤液会变得苦涩，不利排便。⑵必须空腹服用。服后一小时内不宜进食，否则，影响泻下效果。⑶中病即止，不可久服。
【验案精选】
1. 胡希恕医案：孔某，男，42岁。1976年11月3日初诊。平素无病，但地震后不久出现肝硬化腹水，听医生说要补充蛋白质，其妻煮一只鸡一次吃下，谁知以后一周大便不行，腹胀难忍，用开塞露不下，用生理盐水、肥皂水灌肠皆无效。患者昏昏欲睡，时说胡话，舌苔黄腻中褐，脉沉弦滑。腹大如锅按之痛。证属水食积聚成阳明实热，热犯神明，治以急下阳明实热，与大承气汤：大黄12克，枳实12克，厚朴18克，芒硝15克（分冲）。结果：患者服一煎，大便先干后溏，泻一大盆黑便恶臭熏天，人即感清醒，腹如卸负重。后改服小柴胡合茵陈苓散、茯苓饮等，嘱其喝鸡汤少吃肉，并多吃蔬菜水果，调理半年后腹水渐消。
2. 张长恩医案：曹某，田，64岁。初诊于2005年3月14日。宿疾高血压、糖尿病已有三年之久。近来家事烦扰，情绪抑郁，心情不悦。上周突然头痛且晕，左半身发麻，语言不利。医院诊为“多发性脑梗”。要求中医诊治，刻诊，头痛眩晕，脸红目赤，急躁急怒，大便五日未行，小便短赤，腹部满痛拒按，苔黄厚而舌下紫暗。脉弦滑。血压180/120毫米汞柱。辨为里实热而痰瘀阻络证。急宜下之，选用大承气汤：大黄12克，枳实15克，厚朴24克，芒硝5克。按法煎煮服用。上方服1剂后，泻下燥屎甚多。顿觉身体轻松，血压降至130/90毫米汞柱。头不痛不晕，心情亦悦。唯左半身尚麻，脉弦滑。转用大柴胡汤、桂枝茯苓丸、温胆汤合方加减，治疗一月而痊愈。
3. 黎庇留医案：一个女孩子，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，家人以为是鬼附在她身上，给她搞了一些驱鬼的符，但没有用，就去请黎庇留先生来治疗。黎医生说，这不是鬼物的问题，是痉病，不能吓她，否则病会加重。投以大承气汤。女孩吃了一服以后，下了两三次，病就好了。
4. 李素卿医案：寇某，男，11岁，1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时，伴阵发性腹痛，恶心、呕吐1次，而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40.2℃，痛苦表情，舌尖红，苔黄腻，咽不充血，心肺正常，下腹压痛，以左下腹较为明显，可触及条索状物。大便常规：白细胞10～15，诊为“痢疾”。证属食积内停，生湿化热，湿热挟滞，互阻肠胃，通降失司。治宜通腑导滞，清热利湿。方用大承气汤：生大黄10克(后下)，玄明粉10克（冲服），枳实6克，厚朴6克。1剂，水煎服。复诊：昨天药后，第1次大便开始为脓血便，后为稀便，以后连续3次水样便，量多，其味臭秽，入暮身热已解，夜间再未解大便，已能上学。
5. 熊寥笙医案：张某．男，3岁。患儿受凉伤食，发热汗出，气逆咳嗽，病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂，病仍不解，每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，不能合目。小便黄少，大便秘结三日。舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。大黄6克，枳实3克，厚朴6克，芒硝6克，玄参3克，甘草3克，水煎服。 上方服1剂，当晚咳嗽大减，能食入睡，翌晨得大便，下燥粪一次，午。后咳嗽，高热亦平，竟1剂收功。
6. 郝万山医案：曾在某县医院治一中年农民，患者发热、腹满、不大便近一周，入院时重度脱水，精神萎靡不振，极度疲惫，咽干口燥，脉细数，舌红，苔黄燥而干，舌面起芒刺，以手扪其舌面，粗糙如锉。第一天用常规抗炎、输液、纠正水电平衡和灌肠的方法治疗。输液进行2小时左右，舌面开始湿润，口干也有所缓解，但输完液2小时后，舌面干燥如故，发热也未退。第二天依然如此。第三天中医会诊，服用大承汤，仅服药一次，泻下污浊粪便甚多，当晚热退，舌上干燥如锉的现象从而消失。调养数日，痊愈出院。

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腑气不通，郁而化热。
里热致里阳不密，里阴不固，起亟减弱，而致疾病。
通腑去积，热无所依，里热自去，阳复，热去阴无所耗，渐自阴固，阳密阴固，起亟如常，生矣。