经方拾贝之承气汤类方

漠泉

五、承气汤类方
037.大黄甘草汤
里实热证治剂，有泄热通便，和胃止呕的作用。
【方证要点】食后即吐，吐出不消化食物，口干且苦。
上述症候即为本方主治，但须兼有胃脘热或胀，大便秘结或不畅，舌红苔黄，脉滑数，或口渴、口臭等旁证方可准确辨为本证。
【组成用法】大黄10克，甘草5克。以水1000ml，煮沸后调文火再煎30分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。
【胡老点拨】方中大黄攻下，甘草缓急，二药合用，故治大便难而急迫者。急慢性胃肠病，出现呕吐、大便不畅者，可适证应用本方。
【适证加减】大便干硬燥如羊屎者，加芒硝。
【体质特征】大黄体质。体格健壮或胖壮，肌肉丰满，面色红有油光；腹部充实饱满，按之硬或胀痛；唇厚暗红，舌质暗红坚老，舌苔黄厚而干糙，甚或焦黄。平素畏热喜凉，食欲旺盛，易烦躁易怒，易发眩晕，易头痛，易腹痛便秘，易胸闷，易口干苦，痰液唾液黏稠；易出血，易皮肤感染；血脂、血压偏高。女性多见月经不调或闭经，或经来不畅、漏下不止。
【适用疾病】贲门痉挛、妊娠恶阻、急慢性胃炎、幽门水肿、急性食管炎、神经性呕吐、先天性贲门扩张症；伴有腹胀、大便不通的身体上部疾病及有上升趋势者可用本方，如目赤肿痛、鼻衄、口疮、牙痛、呃逆、牙龈炎、头痛、眩晕；小儿夜啼、小儿厌食、新生儿不乳、泌尿系感染、急性胆囊炎，急性病毒性肝炎并发尿潴留、习惯性便秘、新生儿胎粪不下。
【药理研究】具有明显抑制毛果芸香碱对回肠平滑肌的兴奋作用，能显著减轻碱性肠液反流引起炎细胞浸润及腺休的增生。
【注意事项】习惯性便秘不宜久用，否则，停药后，便秘往往更加严重。大黄久服可致肝硬变、大肠黑变及电解质紊乱等不良反应。
038. 大承气汤
里实热证急症治剂，有峻下肠胃中燥热、燥屎、宿食的作用。
【方证要点】
（1）大便燥结，发热不恶寒或反恶热，谵语，日哺潮热，舌苔干燥，或黄，或黑，或有芒刺。
（2）大便自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥。
（3）神昏不识人，身不热，舌苔干燥，脉沉有力，或自利清青水。
（4）宿食证，腹胀满疼痛，恶食，大便不利。
（5）痢疾在上午四时至六时前后偶有神昏谵语、喉咽干塞。
（6）额部汗出如蒸笼。
以上六项均为本方主治，凡见一项，即可考虑使用本方。但通常都须具有腹部胀痛拒按，脉必沉而有力，体必较健，且兼有身热、汗出、烦躁等里热证表现方可准确辨为本方证。在前三项中，舌苔或黄或黑干燥而有芒刺是比较肯定的。第四项，腹中胀痛拒按、大便不利最突出，但舌苔不一定会有芒刺，因为此证热势不太重。最后二项，腹部不一定完全胀满拒按，但脉必沉而有力。第五证，只以大便不利或有其它里热证为重，此证如不急治，下午三时后即会死亡（详见陈修园《医学实在易》）。第六证，只需考虑大承气汤快速泄热的效果，只要脉沉有力，即便腹不胀满拒按，照用不误，不必有其它顾虑。此系曹颖甫验案，详《经方实验录》。黄煌教授对本方的应用指征作了如下概括：本方证常见于发热性病症或危重外伤后的极期，适用于以痞满燥实及神昏为特征的疾病。痞，是上腹部不适无法进食；满，是腹部形如覆瓦，气胀如鼓；燥，是大便干燥难解，甚至坚硬如石，也指舌苔干焦无津；实，是指大便秘结，数日不解，也是腹部按之硬，犹如充满气的轮胎，甚至拒按疼痛。
【组成用法】 生大黄20克  芒硝10克  枳实20克  枳壳30克  厚朴30克。以水1200ml，先煮枳实、枳壳、厚朴，沸后文火煮30分钟；后入大黄，再煎煮15分钟。去药渣，得汤液300ml，将芒硝倒入，搅至融化，分2～3次温服。大便畅通后停服。
【方药巧记】皇后只笑。联想：黄厚枳硝。
【胡老点拨】方中大黄攻下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利、或闭而不通者，均得攻而克之。本方以里实大便难为辩证要点。大承气汤为攻下峻剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治。不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。本方证在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其仲景应变急下各条，更要心中有数。三承气汤，虽均属阳明病的泻下剂，但调胃承气长于下热，而治满不足；小承气汤长于治满，而下热不足；大承气汤既下热又除满。
【适证加减】去芒硝，厚朴、枳实减量，名小承气汤，治疗痞满燥实的轻症而大便硬、无高热或潮热者。病毒性肝炎、胆道感染、胃肠手术后肠胀气、顽固性呃逆、肠梗阻、急性胰腺炎、急性感染性疾病、各种发热性疾病多用之。热病神昏、合黄连解毒汤；热毒发斑出血、合白虎汤；胎死腹中、神昏，合桂枝茯苓丸。去枳实、厚朴，加甘草，名调胃承气汤，治里实热证见心烦或谵语、发热者。
【体质特征】患者腹部多充实隆起，自觉腹痛腹胀，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象。大便秘结，有数日不解者，放屁极为臭秽；或泻下物臭秽稀水或黏液便。常常是高热持续不退或如潮水时起时落，多伴有昏睡或昏迷，说胡话，或烦躁不安，其病热多危重。舌苔黄厚而干燥，或者焦黑如锅巴状，中间可见裂纹。舌质红，舌苔中可见充血的乳头。脉象沉实有力，或滑数，或脉数而软。
【适用疾病】多系统器官功能衰竭、传染病过程中的昏迷、流行性乙型脑炎、败血症、肝昏迷、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻，粪石性肠梗阻、动力性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、阑尾炎、急性胰腺炎、肠麻痹、铅中毒、呼吸窘迫综合征、脊髓损伤、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、柯兴综合征等。
【药理研究】泻下，降低毛细血管通透必，抑菌，改善肠血循环，防止内毒血症，保护肝肾功能。
【注意事项】孕妇慎用。大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。

姚兵

谢谢老师，收藏学习了，请老师继续。

谢第智

总结归纳得真是太好了，感谢楼主分享！！！！！！顺便问一下，承气汤类方是不是少了一个小承气汤？？

漠泉

谢第智:总结归纳得真是太好了，感谢楼主分享！！！！！！顺便问一下，承气汤类方是不是少了一个小承气汤？？ (2015-11-30 13:10) 

小承气汤在大承气汤的适证加减项内作了简要介绍。

谢第智

漠泉:小承气汤在大承气汤的适证加减项内作了简要介绍。 (2015-11-30 16:39) 

是的，类比应用就很清楚了，谢谢详尽的总结，期待继续发表！另外还想了解一下，就是泽泻汤类方为什么没有茯苓泽泻汤？

漠泉

谢第智:是的，类比应用就很清楚了，谢谢详尽的总结，期待继续发表！另外还想了解一下，就是泽泻汤类方为什么没有茯苓泽泻汤？ (2015-11-30 16:57) 

也在泽泻汤适证加减项内作了介绍。