下瘀血汤类方

漠泉

1.下瘀血汤

里实血瘀证治剂，有破血散积，下瘀通经的功效。

【方证要点】少腹剧烈刺痛而硬满，大便干结。

【方证细辨】㈠主证：脐下刺痛非常敏感而硬满，甚则手不可近，大便干结。㈡或然证：恶露不尽、痛经、闭经、睾丸疼痛、阳痿等。㈢审证：口舌干燥；疼痛部位固定不移、拒按、按之有硬块；疼痛夜间加重。㈣体征：患者常多消瘦，面色灰黑，或身面见有红点、红纹（相当于蜘蛛痣），或目中色蓝，或肌肤甲错等；舌色紫绛、或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张、或唇紫；脉象迟紧，沉结或涩。

【组成用法】大黄10g，桃仁10g，蟅虫10g。丸剂：研末，炼蜜为丸，和为4丸，以黄酒1杯煎1丸，取半杯，顿服。或用黄酒送服，每次1丸，日服2-3次。或作汤剂：水煎顿服。服药后可见排出紫黑色瘀血块。

【方药巧记】将军摘桃。联想：大黄蟅桃。

【方义大意】大黄泻下逐瘀破结；桃仁苦平，破血逐瘀，兼能润肠通便；蟅虫咸寒，《神农本草经》载：主“血积癥瘕，破坚下血闭”，可见为一有力的驱瘀药，并有治瘀血性的腹痛作用。三药合用，故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通者。本方所主腹痛在脐下，而且非常敏感，甚则手不可近，宜注意。

【适证加减】小腹胀痛明显者，合枳实芍药散；喜温恶寒者，合当归四逆汤；面红、身有微热、其人如狂者，合桃核承气汤。

【适用病症】痛经、崩漏、产后胞衣不下、产后衄血、血瘀腹痛、蓄血发狂、狂犬病、眩晕、尿血、胃脘灼热、胁痛、中风后遗症等。

【注意事项】本方中大黄用生者，初服时可引起便溏，大便次数增多，但连续服用即转正常，但若对大黄特别敏感者可用制大黄。本方与抵当汤都有大黄桃仁，均治瘀血结于少腹而痛者，但二者同中有异：本方用蟅虫，是逐新结之血，精神症状少；抵当汤用虻虫、水蛭，是攻久瘀之血，精神症状多。

2. 桃核承气汤

里实血瘀证治剂，有泻下祛瘀的功效。

【方证要点】调胃承气汤证又见气上冲而有瘀血者。

【方证细辨】㈠主证：少腹硬满胀痛，大便秘结，精神亢奋，其人如狂。㈡或然证：下瘀血块，心悸，头痛，头晕。㈢审证：小便自利；身有微热；腹部充实，下腹部紧张，两少腹压痛，特别是左下腹部可触及索状物，并有抵抗与压痛；㈣体征：体格健壮或胖壮，面有光泽，面颊偏红，口唇暗红；舌质暗红或紫、舌面干，脉实有力。

【组成用法】桃仁9克，大黄12克，桂枝6克，炙甘草6克，芒硝6克（分冲）。水煎两次，冲入芒硝，分两次温服。饮前1小时空服为佳。

【方药巧记】桂将军削甘桃。联想：桂大黄硝甘桃。

【方义大意】本方于调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。桃仁破血逐瘀，桂枝治气上冲，故本方治调胃承气汤方证气上冲而有瘀血者。

【适证加减】双相情感障碍，合柴胡加龙骨牡蛎汤。

【适用病症】如狂、惊狂、腰痛、癃闭、热入血室、妊娠腹痛、产后发热、哮喘、牙痛等。

【注意事项】体质虚弱者慎用；本证伴有太阳恶寒无汗之表证者不可服用；有口渴喜冷之内热证者，桂枝必不可用。

3.大黄牡丹皮汤

里实血瘀证治剂，治疗肠痈病的专方，有祛瘀、排脓的功效。

【方证要点】里实热证而见少腹疼痛拒按者。

【方证细辨】㈠主证：少腹有凝块或坚块，按之则痛甚、并牵引至脐腹及前阴也有痛感。㈡或然证：头痛，头晕，带下色黄等。㈢审证：少腹无反跳痛，大便秘结，尿黄量少、但通畅而无涩痛、频数、滴沥刺痛感，烦躁，发热恶寒，自汗出。㈣体征：体格多健壮或胖壮，面红有油光；舌质红而坚老、舌苔黄或腻，脉迟紧。

【组成用法】大黄12g，丹皮10g，桃仁10g，芒硝6g，冬瓜子20g。以水6杯，煮沸后调文火煎取1杯，去渣后，放入芒硝，再煎沸，顿服。服药后大便呈灰黑色泥糊样，则为热毒外泻，说明病有转机。

【方药巧记】将军削冬桃皮。联想：大黄硝冬桃皮。

【方义大意】大黄、芒硝消炎泻热以止痛，桃仁、丹皮祛瘀，冬瓜子消肿、排脓，常用于痈脓，故本方治里实有瘀血或痈肿之病变者。仲景用以治肠痈，其证候很近似急性阑尾炎的证治，胡希恕先生经验：对于急性阑尾炎，以用本方合用大柴胡汤的机会为多，而单用本方的机会相对较少。

【适证加减】少腹按之痛剧者，加白芍12g、甘草6g、生苡仁20g；心下按之满痛者，合大柴胡汤。

【适用病症】急慢性阑尾炎、痔疮、慢性增生性结肠炎、赤黄带、癥瘕、产后高热、产后缺乳、粘连性肠梗阻、呕血、头痛、头部疱疹等。

【注意事项】⑴本方宜用于阑尾已化脓，但未全部成脓之时。若脉洪数者，为脓已成，则不可以本方下之，宜适证选用附子败酱散、排脓汤或散等排脓的方药治之。⑵阑尾炎是否全成脓可进行B超等相关检查确定。⑶体温计测有高热但病人没有热感者是虚寒证，禁用本方。

4.大黄蟅虫丸

里实血瘀证治剂，有缓中补虚，活血祛瘀的功效。

【方证要点】虚劳证见两目黯黑、瘀斑、肌肤甲错者。

【方证细辨】㈠主证：胸胁、脘腹疼痛。㈡或然证：腹满腹胀，食欲不振，头晕目眩，月经不调，手掌暗红，蜘蛛痣。㈢审证：神志正常；疼痛部位固定不移、拒按、按之有硬块。㈣体征：患者形体消瘦，面色晦暗，两目呈青暗色，形容憔悴，皮肤干燥甚若鱼鳞；舌暗紫或见瘀斑、苔薄黄，脉沉细涩等。

【组成用法】大黄（蒸）8g，黄芩6g，生甘草10g，桃仁24g，杏仁24g，赤药12g，生地30g，干漆3g，虻虫40g，水蛭60g，脐螬40g，蟅虫25g。上12味末之，炼蜜和丸小豆大，酒服5丸，日3服。

【方药巧记】第七虫至这槽，大饮甘桃仁药。联想：地漆虫蛭蟅螬，大芩甘桃仁药。

【方义大意】虻虫、水蛭、脐螬、蟅虫、干漆、桃仁等群药祛瘀；大黄蒸用量小，合芍药、黄芩、甘草、杏仁起清热、润燥的作用；重用生地滋液、补虚，炼蜜为丸缓中养正；故本方治干血劳证见面目黯黑、瘀斑、肌肤甲错者。

【适用病症】胁痛、肝硬化腹水、多发性肝癌、黄疸、脑瘤、劳伤、腹痛、腹满、便秘、头痛、中风偏瘫、消渴、不寐、烦躁、睑废、低热、身颤、舌强、喉喑、癫痫、脱疽、环跳剧痛、手臂外伤红肿、手掌心痒、膝关节肿大、肌肤甲错、子宫肌瘤、子宫颈癌、闭经、阴痒等。

【注意事项】孕妇慎用，药后出现皮肤过敏者停服。

5.抵当汤

里实血瘀证治剂，有泄热、祛瘀的功效。

【方证要点】少腹硬满痛，其人发狂，小便正常。

【方证细辨】㈠主证：少腹硬满痛、按之硬块不移，狂躁不安、或健忘。㈡或然证：黄疸，闭经，消谷善饥等。㈢审证：小便自利，大便硬、反不秘结而色黑。㈣体征：患者形瘦多见，双瞳漆黑，白睛带青，肌肤甲错；舌质紫绛、苔黄厚或燥，脉沉结或沉涩。

【组成用法】水蛭（熬）9g，虻虫（熬）9g，桃仁9g，大黄9g（酒洗）。水煎两次，分两次温服。不下再服，中病即止，不可过剂。

【方药巧记】将军水桃梦。联想：大黄水桃虻。

【方义大意】水蛭、虻虫均为有力的祛瘀药；大黄泻下逐瘀破结；桃仁苦平，破血逐瘀，兼能润肠通便；故本方治较顽固的瘀血证而大便难者。

【适证加减】心下按之满痛者，合大柴胡汤；少腹硬痛，大便秘结，狂躁不安者，合桃核承气汤；抵当汤证较轻而见少腹但满不硬、烦而不狂、不健忘者，服用抵当丸（水蛭10g、虻虫10g、桃仁20g、大黄10g（酒洗），上四味，共捣烂，分为4份，合为4丸，服用时取1丸，以水1杯，煎取大半杯，温服。服药24小时后，如见下血者，为药已取效，当停服，不效更服）。

【适用病症】发狂、癥积、发黄、视网膜炎、闭经、咳喘、肿胀、血吸虫病、前列腺增生、睾丸结核等。

【注意事项】⑴本方活血化瘀之力较强，凡易于出血或有出血倾向者，当谨慎使用；少腹满，小便不利者，为水蓄证，不可用之。⑵服用抵当汤已经取效，恐多服伤正者，可使用桃核承气汤治疗。⑶抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸，皆主症少腹部瘀血证。但所主有其轻重缓急之不同，其中抵当汤证最重，由于蓄血最重，故少腹满而硬，神志烦而狂；抵当丸证次之，虽蓄血已重，但尚未牢固，故少腹满而未硬，或烦而不狂；可看作病势较缓的抵当汤证，再次为下瘀血汤证，新瘀为患，故少腹刺痛而不胀；再次为桃核承气汤证，血结尚属轻浅，故少腹急结，其人如狂；以桂枝茯苓丸证为最缓，乃血积脐上，癥块不去。抵当汤用于瘀血时间长，在腹部深处形成硬而牢固的块状物，表现为腹痛、腹胀、便硬、狂躁不安、健忘等。

6.桂枝茯苓丸

表虚合并瘀血证治剂，有降冲、祛瘀的功效。

【方证要点】久有瘀血而痛有定处者。

【方证细辨】㈠主证：腹痛胁痛，心悸头晕。㈡或然证：自汗出、自下血、月经不调、带下量多、头痛、睾丸痛、腰腿痛。㈢审证：痛有定处、按压则痛甚、或有包块；不宜用桃核承气汤攻下者；烦躁、失眠、善忘。㈣体征：体格比较健壮，成年人多、中老年人更多。面色潮红或暗红，或发青、眼圈发黑；面部皮肤粗糙发硬，皮下毛细血管扩张，或痤疮紫红，或鼻翼口唇周围暗红，唇舌暗紫，或舌底静脉充盈迂曲等。下腹部充实疼痛，脐两侧尤以左侧下腹有压痛。下肢皮肤干燥起鳞屑，或静脉曲张，或下肢浮肿或独脚肿，或皮肤发黑创口不易愈合，或易冻疮，足底龟裂鸡眼。小腿易抽盘疼痛，不能久行，或下肢发冷麻木。

【组成用法】 桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍10g，桃仁10g。水煎两次，分两次温服。也可按照传统做丸，或装胶囊服用。

【方药巧记】桂林丹桃少。联想：桂苓丹桃芍。

【方义大意】桂枝、茯苓镇气冲而治心悸，桃仁、丹皮、芍药祛瘀血而治腹满痛，故本方治瘀血证、气冲心悸而腹满痛者。大凡不宜桃核承气汤的攻下者，大多宜本方。

【适证加减】便秘腹痛，加制大黄6-9g；腰腿痛，加怀牛膝20g；皮肤病者，加薏苡仁20g；腹痛，加当归、川芎各10g；进食后腹胀、嗳气反流、心下按之满痛者，合大柴胡汤；抑郁、失眠、合柴胡加龙骨牡蛎汤；面色黄、浮肿貌、腹痛、月经不调者，合当归芍药散；腹痛、四肢冷，合四逆散；糖尿病、高血压，合黄芪桂枝五物汤；血管病，合四味健步汤；腰痛、腹痛，合大黄附子细辛汤。

【适用病症】子宫肌瘤、卵巢囊肿、葡萄胎、胎死腹中、胎盘残留、痛经、崩漏、妇女更年期综合征、带下、不孕、癃闭、乳胀、青春期肥胖、甲状腺肿大、前列腺肥大、顽固性失眠健忘、干血劳、水肿、癫疾、音哑、嗜食、脐痛、下肢栓塞性静脉炎、臂痛、四肢麻木、风疹、脱肛、痤疮、雀斑等。

【注意事项】体力衰弱，食欲不振，易恶心，腹泻者及孕妇慎用。本方不应分类列于此，为便于祛瘀方药的对照学习，故附于此。

以医悟道

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