浅谈内科疑难杂症之“虚实相因”病机-----叶放

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          临床内科疑难杂症，往往多是“积劳成疾”，“多因相关”，“从无形（如“气”）到有形（如“痰、瘀”）”，“多病杂陈”，在此过程中“虚实相因”病机尤为不能小觑，徒攻邪或徒补虚，急于求成，往往都会造成更为难治的错综复杂局面。扶正固然有利于祛邪，祛邪亦寓扶正之意，但如何把握二者关系，实为临床之难题，这本是一个“大话题”，本文就此略谈一二，抛砖引玉，供同道参考。
1、何谓“虚实相因”？
        “虚实相因”病机是指发病过程中，由于邪正交争，因虚致实，或因实致虚，形成虚实错杂，本虚标实的一类疾病状态。有以实证为主夹杂虚证、以虚证为主夹杂实证和虚实并重之不同。
      《药治通义》说：“为医之要，不过辨病之虚实也已……，惟医之所最难者，在真实真虚混淆揉杂者而已。何者？其病之视为虚乎，挟有实证；视为实乎，兼有虚候……必也精思熟虑，能识毫厘，而其机始可辨认”。《通俗伤寒论》：“虚中挟实，虽通体皆现虚象二处独见实证，则实证反吃紧；实中挟虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓‘独处藏奸’是也”。《临证指南医案》也有云：“治病固当审乎虚实，更当察其虚中有实，实中有虚”。

2、“虚实相因”病机勾要
      虚实与邪正交争和邪正盛衰有关。《内经·通平虚实论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
      邪气泛指多种致病因素，不仅指风、寒、暑、湿、燥、火等六淫和疫疠之气，还包括由于脏腑功能失调、气血津液失常所产生的水、湿、痰、饮、瘀血、毒等病理产物；正气是指生命机能的总称，它是人体生长、发育、吸收、运化、敷布、排泄等各种功能活动的基本动力，具有对疾病的防御、抵抗、再生及促使疾病趋向痊愈的职能，表现在脏腑的气、血、阴、阳各个方面。

        在疾病邪正交争过程中，由于邪正的消长盛衰，不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化，而且可以形成虚实同时存在的虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。

①因实致虚。外感病证或内伤疾病早期，常以邪实为主导环节，邪正交争，初起邪气过盛，正气不衰。由于失治、误治，病情迁延，邪气未尽，正气已伤，病理变化由实转虚（如热病伤阴，因寒伤阳），转为虚实错杂证。
②因虚致实。内伤病证多属痼疾，脏腑亏损与失调，正气本虚，无力祛邪外达，导致气血津液不能正常运行，内生五邪（内风、内寒、内湿、内燥、内火），气滞、瘀血、痰饮、水湿等病理产物（第二病因）凝滞不解，后者又作为新的致病因素进一步耗伤正气，正气愈虚，邪气愈盛，如此恶性循环，终致阴阳失调、气机逆乱的虚实错杂局面。
       《景岳全书·虚实篇》曰：“虚实者，有余、不足也。……虚者宜补，实者宜泻，此易知也。而不知实中复有虚，虚中复有实，故每以至虚之病，反见盛势，大实之病，反有赢状，此不可不辨也”。
3、临床如何辨别“虚实相因”？
     （1）辨证候
       临床虚实相因过程中虚实证候的多寡每多有异：以虚为主者，多见面色淡白或萎黄，精神萎靡、身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，或为五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热等；以实为主者，多见发热，腹胀痛拒按，胸闷，烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利，里急后重，小便不利，淋沥涩痛等。
       ①虚中夹实，以虚为主，兼见实候。如鼓胀脾虚湿困，病属湿邪困遏，脾阳不振，水湿内停，虽有腹胀大如鼓之实象，但终究以脾阳虚弱为主要原因，脾健水湿自消。病理变化以虚为主，实居其次，治疗应温中健脾为主，兼顾行气利水，可予实脾饮以振奋脾阳，温运水湿。
      ②实中夹虚，以实为主，兼见虚候。如外感热病在发展过程中，常见实热伤津之象，因邪热炽盛而见高热、汗出、便秘、舌红、脉数之实象，又兼口渴、尿短赤等邪热伤津之征，病本为实为热，津伤源于实热，而属于虚，此为实中夹虚，治疗应祛邪为主，兼顾扶正。
      ③虚实并重。正虚和邪实处于同等重要的地位。多见于外感、内伤杂病过程中，邪正交争，敌我双方力量平衡，势均力敌，虚证和实证表现旗鼓相当，治疗应扶正与祛邪并重。
      随着病情变迁，邪正矛盾双方互有消长，虚实之间总是处于动态消长变化过程中。一般而言，“新病多实，久病多虚实错杂”，“外感多实，内伤多虚实错杂”，“轻壮多实，老迈多虚”。但临床并非尽然，初病有时未必就实，如虚体感冒；久病有时亦未必尽虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。临床若见“喘咳痰多，气短胸闷，气急不能平卧，咯吐泡沫痰，下肢浮肿，小便量少”；或“腹大胀满不舒，腹内积块坚硬，隐痛或剧痛，小便短少，疲劳乏力”等，皆可明判为虚实并见之证。

（2）辨病性、病位
       病性：有阴阳之分和气血津液之别，多见“本虚标实”。进而言之，虚者往往涉及阴虚、阳虚、气虚、血虚、阴虚、津液耗伤等方面；实者则无非气机郁滞、风、寒、湿、燥、热（火）、水饮、痰、瘀、毒等。
      病位：涉及五脏。临床虚多以肺、脾、肾为主，实多见心、肝。
     （3）辨病势演变
        中医常说“至虚之处便是留邪之所”，其实，“有一分邪气便有一分正气亏虚”，“有一分正气亏虚便有一分邪气产生”。“虚实相因”，“邪正消长”盛衰，可以形成虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。
       因实致虚者，如疾病初起，邪气过盛，正气未衰。由于失治、误治，病情迁延，邪气未尽，正气已伤，虚实错杂。因虚致实者，正气本虚，脏腑亏损与失调，内风、内寒、内湿、内燥、内火、气滞、瘀血、痰饮等凝滞不解，成为新的致病因素，进一步耗伤正气，正气愈虚，邪气愈盛，如此恶性循环，形成虚实错杂的局面。
      4、如何治疗“虚实相因”？
      （1）治则治法：
       一般以“扶正祛邪”、“攻补兼施”并重为原则，“复法组方”。但临床根据虚实标本轻重缓急，也可采取先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正。
     （2）方药范例：
      柳宝诒曾说：“虚实错杂，若粗工为之，或与疏散，或与补涩，均足致损”。其实，无论是仲景经方还是后世名方，纯补纯攻者少，虚实兼顾组方者居多，举不胜举。
      在此，首先以薯蓣丸加减为例。该方药用山药、人参、茯苓、白术等健运脾胃以定中州，当归、地黄、川芎、芍药等养血活血，阿胶、麦冬滋阴，桂枝散太阳之邪、防风散阳明之邪、柴胡散少阳之邪，大黄豆卷解表祛风兼宣湿热，桔梗、杏仁升降气机，诸药共奏补气养血、滋阴活血、疏风散邪等功效。加减：痰湿偏重，身重咳痰者，加茯苓、半夏、僵蚕、陈皮、白芥子等化痰祛湿；瘀血阻滞，腹内结块者，加鳖甲、穿山甲、地鳖虫等软坚散瘀消癥；肝肾阴虚，腰酸肢软者，加枸杞子、女贞子、旱莲草、杜仲等，滋养肝肾；脾肾阳虚，畏寒怕冷者，加干姜、仙灵脾、鹿角霜等温养阳气。
      （3）结合虚实病位，随证选方用药，举例如下：
        ①肺实肾虚证：证见咳嗽痰多，气急，胸闷，腰酸，下肢欠温，苔腻，脉沉细或兼滑。病性属上实下虚，本虚标实，病位在肺肾。治疗宜化痰降逆，温肾纳气。方选苏子降气汤。药用苏子、半夏、前胡、厚朴降气化痰。肉桂、当归、炙甘草温肾纳气。上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英补肾纳气，肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。
         ②阳虚水泛证：证见心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。病性属本虚标实，心肾阳虚，水饮内停。病位在心肾肺。治以温肾健脾，化饮利水。方选真武汤加减。药用附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，赤芍活血化瘀。若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。
         ③阴虚水停证：证见腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。病性属本虚标实，肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。病位在肝肾。治以滋肾柔肝，养阴利水。方选六味地黄丸合一贯煎加减。药用沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红，宜加龟版、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。
      ④正虚瘀结证：证见久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黛黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。病性属本虚标实，癥积日久，中虚失运，气血衰少。病位在脏在血。治以补益气血，活血化瘀。方选八珍汤合化积丸加减。药用人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛。如牙龈出血、鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。
      5、临证注意要点
       “虚实相因”为患，虚中夹实者，以虚为主兼见实候；实中夹虚者，以实为主兼见虚候；虚实并重者，正虚和邪实处于同等重要的地位。随着病情变迁，邪正矛盾双方互有消长，虚实之间总是处于动态消长变化过程中。临证应详辨是因实致虚，还是因虚致实，要在虚虚实实、纷繁复杂的临床证候中，寻找其主要矛盾，确定正虚与邪实之间的因果、标本、轻重、缓急、主次、先后等关系，通盘分析。如区分大虚大实、微虚微实、二虚一实、二实一虚、表虚里实、里虚表实等，相应地制定出补多补少、泻多泻少、补中兼泻、泻中兼补、先泻后补、先补后泻等治疗方法。尤其要注意“大实有羸状，至虚有盛候”等特殊情况。
        辨别虚实，临床应不被西医疾病诊断所迷惑，也不能被患者年龄、病程久暂、外感内伤所迷惑，如仍难辨别虚实主次，临床可以“投石问路”之法。正所谓“能于虚实疑似之间探出真谛，胸中既能了了，笔下自无余蕴”。
      6、从案例谈虚实病机的把握
       患者潘某某，女，43岁，常州人。患者一年前出现饮水呛咳，起初未予重视，今年9月左上肢无力、言语不利，先后在住常州某人民医院和南京军区总院治疗。查肌电图示“神经源性损伤”，MRI示“左额叶白质小缺血灶，脑室系统性扩大”，诊断为“运动神经元病。之前曾用强的松10mg及洛赛克治疗，现已停用。刻下：言语不利，饮水呛咳，左上肢无力，心烦，入夜难眠，大便偏干，3-4日一行，易汗，心悸，口干口苦，咽干，少痰，颈僵，尿黄，常有恶心欲吐感，舌苔黄腻舌质偏暗，脉细弦滑小数。
         该患者中西医诊断都没有疑问，但从病机来看，一般认为“运动神经元病”属虚者偏多，但该患者病程不长，当前所表现证候以实象为主，病位在心肝脾胃，痰热瘀阻，气机升降失调。处方如下：丹皮10g、栀子10g、黄连6g、黄芩10g、郁金10g、竹茹10g、茯苓30g 、姜半夏15g 、胆南星10g、陈皮10g、制大黄6g、白僵蚕10g、苦参10g、泽漆15g、全瓜蒌15g、石菖蒲10g 、枇杷叶10g、射干10g、旋复花10g、代赭石20g先、生龙牡各30g先煎、丝瓜络15g、威灵仙12g、焦三仙各10g、生甘草6g。
        有意思的是，当我处方结束后，患者家属告知其已在当日上午先在本校某专家就诊过，我打开上午专家处方，发现病机分析与前述大体相似，所开处方也是黄连温胆汤加减，与我的处方相同药物者就有十二三味——说彼此“所见略同”并不为过，但其另有黄芪25g、生熟地各15g、白术10g等六七味益气滋阴、健脾益肾之品，则是在把握治疗方面的主次轻重缓急之与我有别。当时考虑后告知患者：两人所辨证用药非常相似，但有标本主次、轻重缓急之别，建议先服用我开处方，另外一张处方以后再服。
        进一步分析，前人虽有“治痿独取阳明”之言，但当前病机总属“风火痰瘀阻络”为核心，事实上一周后患者复诊，便笑诉药后睡眠明显改善，恶心泛恶感消失，大便通畅但仍2日一行，咽干痰少，言语虽然不利但尚为清晰。进一步追问病史，患者平素性情急躁，病后情绪不稳，右侧及前额头痛时作，上肢常有抽搐感，近日上感后留下口唇鼻腔疱疹，舌尖红舌苔薄黄腻，脉细弦滑小数。这些情况，都支持仍应以祛邪为先，扶正之品尚可以继续暂缓与之的权衡与考虑。

7、赵绍琴辨别虚实真假疑似案赏析

虚实证候常为假象所迷惑。曾记得赵绍琴老曾有这么一例验案，可供后人参考：

胡某某，女，52岁。初诊：患者固重症肌无力住院半年，西药每日注射新斯的明二次，中药出入于八珍汤、十全大补汤之间。4日前突然发烧，体温38.5℃，致病情迅速恶化，每次吃饭前必须加注一次新斯的明，否则不能坚持将饭顺利吃下。因虑其呼吸肌麻痹而致衰竭，已准备向外院借用铁肺备急。由于体温持续上升，病情难以控制，遂请全院老大夫（皆为全国重量级名老中医）共同会诊。病人面色萎黄，形体消瘦，精神不振，舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数，自述心烦梦多，小溲色黄，大便两日未行，身热颇壮，体温39.4℃，已从协和医院借来铁肺准备抢救。

会诊时，诸医皆日；气血大虚，必须甘温以除大热。赵绍琴老问曰；前服参、芪、桂、附诸药皆甘温也，何其不见效?诸医又曰：原方力量太小，应增加剂量。赵绍琴老曰：“个人看法，虽属虚人，也能生实病，此所说实病，包括新感病、传染病或其它实证。为慎重起见，先请经治医生用冰箱冷水步少与之”。结果病人非常喜饮，又多给了一些，病人仍想多喝，将一杯(约300毫升)喝完，病人说：“我还想喝”，遂又给约300毫升。饮毕自觉头身有小汗出，心情愉快，即时安睡。赵师曰：病人素体气血不足，用甘温补中，本属对证。但目前非本虚为主，乃标热为主，暮春患此，当从春温治之。如是虚热，病人何能饮冰水600毫升，且饮后小汗出而入睡?根据其舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数，心烦梦多，溲黄便秘，断定是阳明气分之热，故改用白虎汤。生石膏25克，生甘草10克，知母10克，粳米60克，煎100毫升，分两次服，一付。二诊昨服白虎汤后，夜间汗出身热已退，体温37℃，两脉虚濡而滑，按之细弱，弦数之象已无。病人今日精神甚佳，食欲亦增，心烦减而夜寐甚安，大便已通，小溲甚畅，舌胖苔已滑润，改用甘寒生津益气方法，以善其后。生石膏12克，沙参10克，麦门冬10克，生甘草10克，知母3克，一付药后体温36.5℃，精神益佳，食眠均安。
      【按语】病有标本，宿疾为本，新病为标。宿疾虽虚，新病未必亦虚，反之亦然。故不可一例而视之。虽是虚人，亦可患实证。此患者素服八珍汤、十全大补汤等甘温之剂，此治其重症肌无力，原属对症。然其暮春患感，陡然高烧，脉舌症皆显热象，岂可以虚热对待。虽前贤有甘温除大热之法，然其可治内伤虚热，不能退外感之实热。故虽从医皆日可补，独赵绍琴老能力排众议，坚请用清。若无定见于胸中，宁不随波逐流以免涉险乎?其用冷水试饮一法，又见诊断之细致入微。如果系实热，则必喜冷饮，若属虚热，则必不喜冷饮。以此法试之，虚实立判。

仲景弟子

好文,学习.