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[推荐] 浅谈内科疑难杂症之“虚实相因”病机-----叶放

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发表于 2014-1-23 22:58:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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          临床内科疑难杂症,往往多是“积劳成疾”,“多因相关”,“从无形(如“气”)到有形(如“痰、瘀”)”,“多病杂陈”,在此过程中“虚实相因”病机尤为不能小觑,徒攻邪或徒补虚,急于求成,往往都会造成更为难治的错综复杂局面。扶正固然有利于祛邪,祛邪亦寓扶正之意,但如何把握二者关系,实为临床之难题,这本是一个“大话题”,本文就此略谈一二,抛砖引玉,供同道参考。
1、何谓“虚实相因”?
        “虚实相因”病机是指发病过程中,由于邪正交争,因虚致实,或因实致虚,形成虚实错杂,本虚标实的一类疾病状态。有以实证为主夹杂虚证、以虚证为主夹杂实证和虚实并重之不同。
      《药治通义》说:“为医之要,不过辨病之虚实也已……,惟医之所最难者,在真实真虚混淆揉杂者而已。何者?其病之视为虚乎,挟有实证;视为实乎,兼有虚候……必也精思熟虑,能识毫厘,而其机始可辨认”。《通俗伤寒论》:“虚中挟实,虽通体皆现虚象二处独见实证,则实证反吃紧;实中挟虚,虽通体皆现实象,一二处独见虚证,则虚证反为吃紧。景岳所谓‘独处藏奸’是也”。《临证指南医案》也有云:“治病固当审乎虚实,更当察其虚中有实,实中有虚”。

2、“虚实相因”病机勾要
      虚实与邪正交争和邪正盛衰有关。《内经·通平虚实论》谓:“邪气盛则实,精气夺则虚。”
      邪气泛指多种致病因素,不仅指风、寒、暑、湿、燥、火等六淫和疫疠之气,还包括由于脏腑功能失调、气血津液失常所产生的水、湿、痰、饮、瘀血、毒等病理产物;正气是指生命机能的总称,它是人体生长、发育、吸收、运化、敷布、排泄等各种功能活动的基本动力,具有对疾病的防御、抵抗、再生及促使疾病趋向痊愈的职能,表现在脏腑的气、血、阴、阳各个方面。

        在疾病邪正交争过程中,由于邪正的消长盛衰,不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化,而且可以形成虚实同时存在的虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。

①因实致虚。外感病证或内伤疾病早期,常以邪实为主导环节,邪正交争,初起邪气过盛,正气不衰。由于失治、误治,病情迁延,邪气未尽,正气已伤,病理变化由实转虚(如热病伤阴,因寒伤阳),转为虚实错杂证。
②因虚致实。内伤病证多属痼疾,脏腑亏损与失调,正气本虚,无力祛邪外达,导致气血津液不能正常运行,内生五邪(内风、内寒、内湿、内燥、内火),气滞、瘀血、痰饮、水湿等病理产物(第二病因)凝滞不解,后者又作为新的致病因素进一步耗伤正气,正气愈虚,邪气愈盛,如此恶性循环,终致阴阳失调、气机逆乱的虚实错杂局面。
       《景岳全书·虚实篇》曰:“虚实者,有余、不足也。……虚者宜补,实者宜泻,此易知也。而不知实中复有虚,虚中复有实,故每以至虚之病,反见盛势,大实之病,反有赢状,此不可不辨也”。
3、临床如何辨别“虚实相因”?
     (1)辨证候
       临床虚实相因过程中虚实证候的多寡每多有异:以虚为主者,多见面色淡白或萎黄,精神萎靡、身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷,自汗,大便滑脱,小便失禁,或为五心烦热,消瘦颧红,口咽干燥,盗汗潮热等;以实为主者,多见发热,腹胀痛拒按,胸闷,烦躁,甚至神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,大便秘结,或下利,里急后重,小便不利,淋沥涩痛等。
       ①虚中夹实,以虚为主,兼见实候。如鼓胀脾虚湿困,病属湿邪困遏,脾阳不振,水湿内停,虽有腹胀大如鼓之实象,但终究以脾阳虚弱为主要原因,脾健水湿自消。病理变化以虚为主,实居其次,治疗应温中健脾为主,兼顾行气利水,可予实脾饮以振奋脾阳,温运水湿。
      ②实中夹虚,以实为主,兼见虚候。如外感热病在发展过程中,常见实热伤津之象,因邪热炽盛而见高热、汗出、便秘、舌红、脉数之实象,又兼口渴、尿短赤等邪热伤津之征,病本为实为热,津伤源于实热,而属于虚,此为实中夹虚,治疗应祛邪为主,兼顾扶正。
      ③虚实并重。正虚和邪实处于同等重要的地位。多见于外感、内伤杂病过程中,邪正交争,敌我双方力量平衡,势均力敌,虚证和实证表现旗鼓相当,治疗应扶正与祛邪并重。
      随着病情变迁,邪正矛盾双方互有消长,虚实之间总是处于动态消长变化过程中。一般而言,“新病多实,久病多虚实错杂”,“外感多实,内伤多虚实错杂”,“轻壮多实,老迈多虚”。但临床并非尽然,初病有时未必就实,如虚体感冒;久病有时亦未必尽虚,往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。临床若见“喘咳痰多,气短胸闷,气急不能平卧,咯吐泡沫痰,下肢浮肿,小便量少”;或“腹大胀满不舒,腹内积块坚硬,隐痛或剧痛,小便短少,疲劳乏力”等,皆可明判为虚实并见之证。

(2)辨病性、病位
       病性:有阴阳之分和气血津液之别,多见“本虚标实”。进而言之,虚者往往涉及阴虚、阳虚、气虚、血虚、阴虚、津液耗伤等方面;实者则无非气机郁滞、风、寒、湿、燥、热(火)、水饮、痰、瘀、毒等。
      病位:涉及五脏。临床虚多以肺、脾、肾为主,实多见心、肝。
     (3)辨病势演变
        中医常说“至虚之处便是留邪之所”,其实,“有一分邪气便有一分正气亏虚”,“有一分正气亏虚便有一分邪气产生”。“虚实相因”,“邪正消长”盛衰,可以形成虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。
       因实致虚者,如疾病初起,邪气过盛,正气未衰。由于失治、误治,病情迁延,邪气未尽,正气已伤,虚实错杂。因虚致实者,正气本虚,脏腑亏损与失调,内风、内寒、内湿、内燥、内火、气滞、瘀血、痰饮等凝滞不解,成为新的致病因素,进一步耗伤正气,正气愈虚,邪气愈盛,如此恶性循环,形成虚实错杂的局面。
      4、如何治疗“虚实相因”?
      (1)治则治法:
       一般以“扶正祛邪”、“攻补兼施”并重为原则,“复法组方”。但临床根据虚实标本轻重缓急,也可采取先扶正后祛邪,或先祛邪后扶正。
     (2)方药范例:
      柳宝诒曾说:“虚实错杂,若粗工为之,或与疏散,或与补涩,均足致损”。其实,无论是仲景经方还是后世名方,纯补纯攻者少,虚实兼顾组方者居多,举不胜举。
      在此,首先以薯蓣丸加减为例。该方药用山药、人参、茯苓、白术等健运脾胃以定中州,当归、地黄、川芎、芍药等养血活血,阿胶、麦冬滋阴,桂枝散太阳之邪、防风散阳明之邪、柴胡散少阳之邪,大黄豆卷解表祛风兼宣湿热,桔梗、杏仁升降气机,诸药共奏补气养血、滋阴活血、疏风散邪等功效。加减:痰湿偏重,身重咳痰者,加茯苓、半夏、僵蚕、陈皮、白芥子等化痰祛湿;瘀血阻滞,腹内结块者,加鳖甲、穿山甲、地鳖虫等软坚散瘀消癥;肝肾阴虚,腰酸肢软者,加枸杞子、女贞子、旱莲草、杜仲等,滋养肝肾;脾肾阳虚,畏寒怕冷者,加干姜、仙灵脾、鹿角霜等温养阳气。
      (3)结合虚实病位,随证选方用药,举例如下:
        ①肺实肾虚证:证见咳嗽痰多,气急,胸闷,腰酸,下肢欠温,苔腻,脉沉细或兼滑。病性属上实下虚,本虚标实,病位在肺肾。治疗宜化痰降逆,温肾纳气。方选苏子降气汤。药用苏子、半夏、前胡、厚朴降气化痰。肉桂、当归、炙甘草温肾纳气。上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子,下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英补肾纳气,肺脾气虚,易汗、短气乏力,痰量不多,酌加党参、黄芪、防风健脾益气,补肺固表。
         ②阳虚水泛证:证见心悸,喘咳,咯痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。病性属本虚标实,心肾阳虚,水饮内停。病位在心肾肺。治以温肾健脾,化饮利水。方选真武汤加减。药用附子、桂枝温肾通阳,茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水,赤芍活血化瘀。若水肿势剧,上凌心肺,心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子行气逐水;血瘀甚,紫绀明显,加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。
         ③阴虚水停证:证见腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞、唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄,牙龈出血,小便短少,舌质红绛少津、苔少或光剥,脉弦细数。病性属本虚标实,肝肾阴虚,津液失布,水湿内停。病位在肝肾。治以滋肾柔肝,养阴利水。方选六味地黄丸合一贯煎加减。药用沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴;猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。津伤口干明显,可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津;如青筋显露,唇舌紫暗,小便短少,可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水;如腹胀甚,加枳壳、大腹皮以行气消胀;阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤、颧红,宜加龟版、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。
      ④正虚瘀结证:证见久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,饮食大减,肌肉瘦削,神倦乏力,面色萎黄或黛黑,甚则面肢浮肿,舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细。病性属本虚标实,癥积日久,中虚失运,气血衰少。病位在脏在血。治以补益气血,活血化瘀。方选八珍汤合化积丸加减。药用人参、白术、茯苓、甘草补气;当归、白芍、地黄、川芎益血;三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥;香附、槟榔行气以活血。若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉象细数者,可加生地、北沙参、枸杞、石斛。如牙龈出血、鼻衄,酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。若畏寒肢肿,舌淡白,脉沉细者,加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气,利水消肿。
      5、临证注意要点
       “虚实相因”为患,虚中夹实者,以虚为主兼见实候;实中夹虚者,以实为主兼见虚候;虚实并重者,正虚和邪实处于同等重要的地位。随着病情变迁,邪正矛盾双方互有消长,虚实之间总是处于动态消长变化过程中。临证应详辨是因实致虚,还是因虚致实,要在虚虚实实、纷繁复杂的临床证候中,寻找其主要矛盾,确定正虚与邪实之间的因果、标本、轻重、缓急、主次、先后等关系,通盘分析。如区分大虚大实、微虚微实、二虚一实、二实一虚、表虚里实、里虚表实等,相应地制定出补多补少、泻多泻少、补中兼泻、泻中兼补、先泻后补、先补后泻等治疗方法。尤其要注意“大实有羸状,至虚有盛候”等特殊情况。
        辨别虚实,临床应不被西医疾病诊断所迷惑,也不能被患者年龄、病程久暂、外感内伤所迷惑,如仍难辨别虚实主次,临床可以“投石问路”之法。正所谓“能于虚实疑似之间探出真谛,胸中既能了了,笔下自无余蕴”。
      6、从案例谈虚实病机的把握
       患者潘某某,女,43岁,常州人。患者一年前出现饮水呛咳,起初未予重视,今年9月左上肢无力、言语不利,先后在住常州某人民医院和南京军区总院治疗。查肌电图示“神经源性损伤”,MRI示“左额叶白质小缺血灶,脑室系统性扩大”,诊断为“运动神经元病。之前曾用强的松10mg及洛赛克治疗,现已停用。刻下:言语不利,饮水呛咳,左上肢无力,心烦,入夜难眠,大便偏干,3-4日一行,易汗,心悸,口干口苦,咽干,少痰,颈僵,尿黄,常有恶心欲吐感,舌苔黄腻舌质偏暗,脉细弦滑小数。
         该患者中西医诊断都没有疑问,但从病机来看,一般认为“运动神经元病”属虚者偏多,但该患者病程不长,当前所表现证候以实象为主,病位在心肝脾胃,痰热瘀阻,气机升降失调。处方如下:丹皮10g、栀子10g、黄连6g、黄芩10g、郁金10g、竹茹10g、茯苓30g 、姜半夏15g 、胆南星10g、陈皮10g、制大黄6g、白僵蚕10g、苦参10g、泽漆15g、全瓜蒌15g、石菖蒲10g 、枇杷叶10g、射干10g、旋复花10g、代赭石20g先、生龙牡各30g先煎、丝瓜络15g、威灵仙12g、焦三仙各10g、生甘草6g。
        有意思的是,当我处方结束后,患者家属告知其已在当日上午先在本校某专家就诊过,我打开上午专家处方,发现病机分析与前述大体相似,所开处方也是黄连温胆汤加减,与我的处方相同药物者就有十二三味——说彼此“所见略同”并不为过,但其另有黄芪25g、生熟地各15g、白术10g等六七味益气滋阴、健脾益肾之品,则是在把握治疗方面的主次轻重缓急之与我有别。当时考虑后告知患者:两人所辨证用药非常相似,但有标本主次、轻重缓急之别,建议先服用我开处方,另外一张处方以后再服。
        进一步分析,前人虽有“治痿独取阳明”之言,但当前病机总属“风火痰瘀阻络”为核心,事实上一周后患者复诊,便笑诉药后睡眠明显改善,恶心泛恶感消失,大便通畅但仍2日一行,咽干痰少,言语虽然不利但尚为清晰。进一步追问病史,患者平素性情急躁,病后情绪不稳,右侧及前额头痛时作,上肢常有抽搐感,近日上感后留下口唇鼻腔疱疹,舌尖红舌苔薄黄腻,脉细弦滑小数。这些情况,都支持仍应以祛邪为先,扶正之品尚可以继续暂缓与之的权衡与考虑。

7、赵绍琴辨别虚实真假疑似案赏析

虚实证候常为假象所迷惑。曾记得赵绍琴老曾有这么一例验案,可供后人参考:

胡某某,女,52岁。初诊:患者固重症肌无力住院半年,西药每日注射新斯的明二次,中药出入于八珍汤、十全大补汤之间。4日前突然发烧,体温38.5℃,致病情迅速恶化,每次吃饭前必须加注一次新斯的明,否则不能坚持将饭顺利吃下。因虑其呼吸肌麻痹而致衰竭,已准备向外院借用铁肺备急。由于体温持续上升,病情难以控制,遂请全院老大夫(皆为全国重量级名老中医)共同会诊。病人面色萎黄,形体消瘦,精神不振,舌胖苔白糙老且干,两脉虚濡而数,按之细弦且数,自述心烦梦多,小溲色黄,大便两日未行,身热颇壮,体温39.4℃,已从协和医院借来铁肺准备抢救。

会诊时,诸医皆日;气血大虚,必须甘温以除大热。赵绍琴老问曰;前服参、芪、桂、附诸药皆甘温也,何其不见效?诸医又曰:原方力量太小,应增加剂量。赵绍琴老曰:“个人看法,虽属虚人,也能生实病,此所说实病,包括新感病、传染病或其它实证。为慎重起见,先请经治医生用冰箱冷水步少与之”。结果病人非常喜饮,又多给了一些,病人仍想多喝,将一杯(约300毫升)喝完,病人说:“我还想喝”,遂又给约300毫升。饮毕自觉头身有小汗出,心情愉快,即时安睡。赵师曰:病人素体气血不足,用甘温补中,本属对证。但目前非本虚为主,乃标热为主,暮春患此,当从春温治之。如是虚热,病人何能饮冰水600毫升,且饮后小汗出而入睡?根据其舌胖苔白糙老且干,两脉虚濡而数,按之细弦且数,心烦梦多,溲黄便秘,断定是阳明气分之热,故改用白虎汤。生石膏25克,生甘草10克,知母10克,粳米60克,煎100毫升,分两次服,一付。二诊昨服白虎汤后,夜间汗出身热已退,体温37℃,两脉虚濡而滑,按之细弱,弦数之象已无。病人今日精神甚佳,食欲亦增,心烦减而夜寐甚安,大便已通,小溲甚畅,舌胖苔已滑润,改用甘寒生津益气方法,以善其后。生石膏12克,沙参10克,麦门冬10克,生甘草10克,知母3克,一付药后体温36.5℃,精神益佳,食眠均安。
      【按语】病有标本,宿疾为本,新病为标。宿疾虽虚,新病未必亦虚,反之亦然。故不可一例而视之。虽是虚人,亦可患实证。此患者素服八珍汤、十全大补汤等甘温之剂,此治其重症肌无力,原属对症。然其暮春患感,陡然高烧,脉舌症皆显热象,岂可以虚热对待。虽前贤有甘温除大热之法,然其可治内伤虚热,不能退外感之实热。故虽从医皆日可补,独赵绍琴老能力排众议,坚请用清。若无定见于胸中,宁不随波逐流以免涉险乎?其用冷水试饮一法,又见诊断之细致入微。如果系实热,则必喜冷饮,若属虚热,则必不喜冷饮。以此法试之,虚实立判。

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