胸痹——虚实异治

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3、虚实异治
原文5、胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实一枚，捣。
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
参考量：枳实40g，厚朴40g，薤白80g，桂枝10g，栝楼实50g（捣）。
水1000m，先煮枳实、厚朴，取400ml，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方
人参、甘草、干姜、白术各三两。
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
参考量：人参、甘草、干姜、白术各30g。
水1600ml煎取600ml，温服200ml，日三服。
解词：①心中痞——指胃脘部有痞塞不通之感。
②胁下逆抢心——指胁下气逆上冲心胸。
原文解读：论述胸痹气滞较甚的虚实异治。
⑴、偏实：
有胸痹的典型症状+心中痞、胸满、胁下逆抢心——胸阳不振，痰浊雍塞，气逆不通所致——邪实为主。
辩证要点：以心胸部痞满翳闷为主，疼痛较轻。自觉有气从胁下向上冲逆至心胸部。方证指征如下：1、胸胁胃脘痞闷胀满、有气从胁下向上冲逆至心胸部；2、腹胀便秘或大便干燥难解；3、舌苔厚腻、舌质暗或有瘀点瘀斑。
病机：痰浊雍塞，气滞不通，向上冲逆。属太阴、阳明合病证。
治法：通阳散结，降逆除满。用枳实薤白桂枝汤。
方解：枳朴——散结除满
      桂枝——通阳降逆
      蒌薤——化痰下气。
枳实薤白桂枝汤，厚朴瓜蒌通郁阳。
枳实、厚朴均有缓解紧张的作用，故有类似胸痹的胸腹部憋闷胀满，局部肌肉痉挛紧张者可用本方。
本方适用于胸腹满、心下痞塞、胁下气逆上冲胸，大便秘结、舌苔厚腻者。如支气管炎、阻塞性肺气肿、胸痹、心功能不全、气胸、胃肠功能紊乱、肋间神经痛等。
名医解方：胡希恕教授说，此于栝楼薤白白酒汤中加行气消胀的枳实、厚朴，和降冲气的桂枝，故治栝楼薤白白酒汤证而兼胸腹逆满者。
临床应用：凡胸痹、胃脘胀痛、气逆嗳气，夜间更重者，符合本方证机者均可加减用之。渗出性胸膜炎属饮邪内停者，可用本方加葶苈子、半夏、茯苓、椒目。本条说是胸痹，其实是以胃脘气滞为主，故本方治慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡等属痰浊气滞，见胸脘胀满，胃脘痞闷，有气从胁下向上冲逆者有较好之疗效。
⑵、偏虚：
上证兼倦怠少气，语声低微，脉细弱——胸阳不振，中阳亦虚，大气不运，虚滞为满痛——正虚为主（胃虚有寒饮）。
辩证要点：有三：1、以心胸部痞满翳闷为主，疼痛较轻；2、自觉有气从胁下向上冲逆至心胸部；3、伴倦怠少气，四肢逆冷，便溏，舌淡苔白，脉沉迟等。
病机：中阳不振，气机阻滞，痰浊停留。属太阴虚寒症。
治法：补中助阳。方用人参汤。（即理中汤）。
《金匮要略》栝楼三方是指：栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。三方均属宣痹通阳法。
证方鉴别：瓜蒌三方鉴别。
同：三方均能治胸痹。
异：瓜蒌薤白白酒汤—通阳宣痹—治胸痹主症，胸背痛，短气，喘息咳唾
    瓜蒌薤白半夏汤—通阳散结—治胸痹重症，胸痹不得卧，心痛彻背者
    枳实薤白桂枝汤—降逆除满—治胸痹气滞，胸满心下痞，胁下逆抢心。