ZT 浅谈《伤寒论》方中大枣的药用意义

tong162305

浅谈《伤寒论》方中大枣的药用意义

    大枣为鼠李科植物枣树的成熟果实。《伤寒论》方多用大枣，在全部112方中，用大枣者40方，使用率近40％。大枣既是一味常用药物，也是一种寻常食品，故它的药用意义往往不易得到人们足够的重视。这里兹在自己研读《伤寒论》体会的基础上，结合临床实践及实验室研究中获得的认识，旁征相关科学文献，谈谈《伤寒论》方中大枣的药用意义。

    一、大枣的性味功效

    《神农本草经》论大枣：“味甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经。平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重；和百药。”
    大枣味甘，性平。有人认为大枣性温；有人认为大枣兼具辛味。
    大枣是一种寻常食品，性质平和，故人们在研究和应用《伤寒论》方时，对大枣的意义没有给予足够的重视。其实，正如《医学衷中参西录》的作者张锡纯所说：大枣“虽为寻常食品，用之得当，能建奇功。”《伤寒论》方，越是性质平和的药味，其使用频率越高，如甘草、生姜、桂枝、大枣，它们都是寻常食品。将出现频率最高的前五味药物组合在一起，正好是一首桂枝汤。谁谓桂枝汤不是治病的良方妙药？
    综合历代医药学家的认识，大枣的作用可以分为三个方面：补益、解毒、和百药

    1．补益
    大枣的主要作用是补益正气。《日华子本草》云大枣“补五藏”。虽然《神农本草经》论大枣时有“主心腹邪气”、“通九窍”的表述，那是说大枣通过补助正气，能产生祛除邪气、通利九窍的效果，而不是说大枣有直接的驱邪作用。《本草经疏》说：大枣“甘能补中，温能益气，甘温能补脾胃而生津液，则十二经脉自通，九窍利，四肢和也。”《本草崇原》说：大枣“生青熟黄，熟极则赤，烘曝则黑，禀土气之专精，具五行之色性。……久服则五脏调和，血气充足，故轻身延年。”
    大枣之补益作用，细分之，曰补心、补肺、补脾胃、补气、补阴血津液。
    （1）补心：包括补血脉之心与神明之心。大枣的补心作用反映在《伤寒论》炙甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、小建中汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以及《金匮要略》甘草小麦大枣汤等方剂中。炙甘草用大枣30枚，治疗心阴阳两虚，心动悸，脉结代，此足见仲景倚重大枣的补心作用。《本经》言主“大惊”，后世医家云大枣有“强志”作用，那是大枣补神明之心的另外一种表述方式。许叔微《本事方》记述一妇脏躁，悲泣不止，祈祷备至。许学士忆古人治此证用大枣汤，遂治与服，尽剂而愈。陈自明《妇人良方大全》记述程氏妊娠四、五个月，昼则惨戚悲伤，泪下数欠，如有所凭，医巫兼治皆无益。与大枣汤治之，一投而愈。大枣补益神明之心的作用，于此可见一斑。
    （2）补脾胃：大枣补脾胃的作用反映在《伤寒论》小建中汤、甘草泻心汤类方、茯苓桂枝甘草大枣汤、十枣汤等方剂。《本草崇原》：“大枣气味甘平，脾之果也。”《本草求真》谓大枣“为补脾胃要药”。脾胃为后天之本，气血生化之源。故补脾胃就能间接达到补益五脏的效果。
    （3）补肺：大枣补肺作用反映在《伤寒论》小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等方剂中。《日华子本草》云大枣“润心肺，止嗽”。
    （4）补气：主要是补心、肺、脾胃之气。《本经》言大枣“补少气”。少气既可以是指病变，正气虚少，也可以是指气不足以吸的“少气”症状。
    （5）补阴血津液：大枣补阴血、津液作用反映在《伤寒论》桂枝汤、桂枝新加汤、炙甘草汤等方剂。桂枝汤大枣与芍药，桂枝新加汤人参、芍药、大枣，它们发挥着补益营阴的作用。
    2．解毒
    解毒药的解毒机理主要有二个方面：一为消除或降低有毒物质的毒性，一为保护正气不受毒性的损害。大枣与甘草解毒，都具有这样二个方面的机理，然甘草以消除或降低有毒物质的毒性为主，而大枣以保护正气为主。一般来讲，大枣的解毒作用强度不及甘草。十枣汤中的大枣，既有保护胃气，保护正气的作用，也有至于甘遂、芫花、大戟的作用。《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤中的大枣，其作用也是如此。大枣以保护为主。又古人云大枣能“杀乌头毒”。但仲景乌头煎用白蜜解毒，而不用大枣；诸用生附子方，如四逆、通脉、白通等，亦不用大枣。笔者对这一现象的理解是，解毒不一定都用大枣；临床常常会用到有毒性的药物，但其毒性不一定都要解之除之。对药物的毒性善加利用，即可变害为利，变毒性为疗效。
    3．和百药
    《本经》谓大枣“和百药”。后世有人称大枣“通九窍略亚菖蒲，和百药不让甘草”。所谓“和”，是使多种药物的性味合和的意思，与烹饪学上说的“五味调和”的“和”意思相近。何以知使药性不和？何以知药性合和？判断的标准有多种，有一条标准是患者服药以后是否出现消化道反应。如果没有消化道反应，一般来说，药汤的味道就能够为患者的身体接受，处方诸药的药性就基本上是合和的。从口感上讲，“和百药”就是使药物味道合和。半夏泻心汤、黄连汤等方，芩、连苦寒，不利于口，有大枣、甘草和之，其味即能调和。笔者认识到，半夏泻心汤等方，由于有足量的大枣、甘草，药汤的口感较好；如果不用大枣、甘草，药汤的味道即苦涩辛辣，难以入胃。

    二、大枣药理

    现代药物学研究者对大枣的药理作用研究较多。综合各方面的研究报告，将大枣的药理作用归纳为如下几个方面：
    1．中枢神经系统镇静作用。现代药理学研究结果表明，大枣有镇静、催眠、抗惊厥等作用；大枣也有调节植物神经功能的作用，能抑制交感兴奋。这大致是中医所讲的大枣补心、安神、定志、镇惊作用的现代药理学机制。
    2．免疫调节作用。据日本科学家研究，大枣含有一种具有抗过敏活性的物质：乙基-α-果糖苷。大枣还含义大量的具有抗过敏活性的环磷酸腺苷（cAMP）样物质，虽然不少植物都含有cAMP，但是大枣cAMP含量高出其它植物含量的数十倍以上。笔者及课题组的其它成员测定了山东、河北等地大枣cAMP样物质的含量，并对大枣cAMP样物质进行了初步的分离提取，也通过动物实验，观察了大枣及含大枣提取物的黄芩汤的抗变态反应作用。结果表明，大枣具有良好的抗变态反应作用。日本研究者有人认为，仲景桂枝汤、小青龙汤、柴胡桂枝汤等方所具有的抗变态反应作用，主要都来自于其中所含的大枣。大枣提取物对IgE抗体产生有特异性的抑制作用，对5-羟色胺和组胺有一定的拮抗作用。
    3．对呼吸系统的作用。大枣有抑制呼吸道炎症的作用。有研究表明，大枣对浓氨水所致小鼠咳嗽有镇咳作用。
    此外，大枣还有心脏保护作用，具有保肝、抗衰老、抗疲劳作用，也有一定的抗肿瘤、抗炎、降压、促进造血机能等方面的作用。

    三、大枣入煎前准备

    张仲景用大枣都指出要“擘”，就是破开之意。大枣如果不破开，其有效成分不易提取。孙思邈《千金要方》就指出，凡是植物果仁入要，都必须破开入煎。我们曾在实验室提取大枣cAMP，破开提取的量远远高于不破开提取的量。此外，入药大枣都是干品，如果不破开，它在煎煮过程中将吸入药液，大枣因而变得饱满鼓胀，成为一个个囊性物体，不排除吸入较多其它药物成分的可能性。现在有些药店出售的大枣已经炮制破片，值得提倡。有古人言大枣要“劈除内核服，免人烦。”笔者尚不明白其道理。

    四、大枣用量

    《伤寒论》用大枣，其量甚多。用量最多者为炙甘草汤，大枣30枚，其次为当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤，大枣俱为25枚。用量最小者为桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢汤和柴胡加芒硝汤三方，大枣仅4枚。然而这三首方剂都是由原方减量形成的小方，大枣的绝对用量虽然较少，而其相对用量并不少。1枚大枣重多少？仲景称之为大枣，自然不是小枣。然东汉时期1枚大枣有多重呢？这是难以考证的。今天的大枣，笔者曾经多次称取过其平均重量，结果为2～4克/枚。若按3克/枚计算，桂枝汤等方用枣12枚，即有36克之重；茯苓桂枝甘草大枣汤用枣15枚，重约45克；当归四逆汤用枣25枚，重约75克；而炙甘草汤用枣30枚，约有90克之重。观今日临床用大枣，即使用仲景方，往往也不守仲景剂量，而是像李东垣那样，生姜三片，大枣二枚，仿佛在用“药引”。有好几种《伤寒论》方面的专著，编著者在写药物剂量时，都将大枣用量该为4枚，可见一斑。民国经方大家曹颖甫用仲景方，其大枣常常减少用量，如《经方实验录》中桂枝汤诸案，大枣或3、4枚，或7枚，仅一案用依仲景剂量，用够12枚。或曰，古时枣小，今日枣大，故仲景用枣枚数多，今日则宜减少枚数用之，正与古代用量相近。持这种观点的人，或许忽略了这样一个事实，古代药物气味纯厚，而今则气味淡薄，力量减矣。所以，今日用仲景方，也应该按仲景规定的枚数用，不可以为寻常食品，无足轻重，率意减量。

    五、大枣之禁

    大枣味甘，肉厚含津，有甘壅之弊，容易增湿滞气，故古人言“腹满最忌”。一般来讲，湿热内盛之体，齿病、疳病、虫病、风疾、痰热、中满内实，大枣有所不宜。
《伤寒论》小柴胡汤用大枣，若胁下痞硬，则去大枣，加牡蛎。一般都以此为依据，说大枣滋腻，既可能碍脾胃运化，亦可能滞塞肝胆气机。如果肝胆气机为邪气所阻，郁滞不行，则不宜用大枣。笔者认为，对于大枣甘壅问题要灵活看待，不能拘泥。桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证，腹满时痛，甚至大实痛，仲景同样用大枣。大柴胡汤证属于少阳郁结并伴有腑实壅阻，邪实气壅程度过于小柴胡汤证，而《伤寒论》仍用大枣12枚。麻黄连翘赤小豆汤证湿热内蕴，表邪外郁，《伤寒论》仍用大枣12枚。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、旋覆花代赭石汤证，都见心下痞，甚至痞硬，俱不忌大枣。此外还有《金匮要略》厚朴七物汤证，腹满内实，其方亦有大枣10枚。可见胸满不忌大枣，腹满亦不忌大枣。中医方剂绝大多数都是复方，看药物的作用也罢，看药物的副作用也罢，要从全局看，不可片面地仅仅看某一味药物。在复方中，药物靠着君、臣、佐、使的配伍，能增强作用，较少或消除副作用。比如大枣甘壅，如果有生姜、半夏辛散，或枳实、厚朴行气除满，或黄芩、黄连清热燥湿，或大黄、芍药泻下内实，其甘壅之弊即已得到制约。




附   生姜在《伤寒论》中的应用

《神农本草经》载生姜“归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气;止呕吐，去痰下气”。

解表祛邪，调和营卫
    对于外感邪气、营卫不和者，仲景必用生姜配大枣以调和营卫，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。证因人体腠理不固，风寒外袭，卫病邪风挟持，营失卫护则弱。故以桂枝汤主之。
    方中生姜性味辛散，能散在表在上之邪，既助桂枝祛邪解表，以治卫强，又与大枣相合，助营阴生化，以治营弱，姜枣合用还能扶脾和胃，脾胃乃营卫生化之本，胃气充则卫气足，卫气流动以固护周身，有利祛邪外出，且大枣与甘草有甘缓气壅之偏，得生姜之辛通走散而缓之，故有散邪而不伤正之优点，此正合《内经》“风淫于内，以甘缓之，以辛散之”之旨。其他如小柴胡汤、麻黄连翘赤小豆汤等方中的生姜均具调和营卫、发散表邪之作用。清代周岩曰:“生姜味辛色黄，由阳明入卫。大枣味甘色赤，由太阴入营。其能人营，由于甘中有辛，惟甘守之用多，得生姜乃不至过守。生姜辛通之用多，得大枣乃不至过通。二物并用，所以为和营卫之主剂。”说明了生姜在外感杂病中发挥着重要作用，可以看出姜、枣、草配伍意义甚大，故医者切不可盲目地将其去掉。

和中降逆止呕
    生姜人脾、胃经，能和中止呕，从唐代起被誉为“呕家圣药”，可随证加减用于寒、热、虚、实各证所引起的呕吐。如“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”两条中的“呕吐”与“欲呕”，均系胃气上逆所致。气逆者，治必辛散。两方中生姜味辛能和胃腑，散逆气，故呕可止。

温胃散水
    生姜其性微温，对寒邪犯胃、中焦虚寒、痰饮中阻、内有水气者用之，如茯苓甘草汤治“伤寒汗出……不渴者……”和“伤寒厥而心下悸……”口不渴和厥而心下悸的病机均在水气停积胃中，其治首当温化胃阳而散水气。方中生姜温胃，桂枝行阳，茯苓淡渗，甘草和中。四物配伍，温胃散水，诸症自然可除。“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”本证病机为中气虚弱，外邪乘机入侵，导致气机结滞，脾胃失常，故选择并重用生姜，则为取其健胃降逆、宣散水气而消痞满之意。中焦为决渎之官，脾胃为气机升降之枢，用生姜“温中”则中焦阳气得复，配以甘草、人参、大枣调和脾胃，脾胃健运又除痰饮之源，使气机升降有序，药学著作《汤液本草》云:“辛以散之，呕为气不散也，此药能行阳而散气。”此方仲景将生姜作为主药，含义深刻。另真武汤证见“此为有水气”，水湿之邪有凝聚之性，故治疗湿邪为患之病，除制水、利水外，若配伍辛散之品，可收事半功倍之效，故在此仲景以附子佐生姜取辛散水气化饮之意。旋覆代赭汤主治胃虚痰阻、气逆不降之证，方中生姜独重，一为和胃降逆，增其止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三合参枣草以复中虚气弱之效。

贯众

点赞..................

小魚仙子

        大    棗 [s:198]
此物平常效非凡，
經方多用大棗乾。
竟能解毒和百藥，
常配生姜保平安。