试论三承气汤证之阴阳气的不同状态

李国栋

       《伤寒论》名方“三承气”汤方，都是用于里热实证。前贤对三承气汤方的适用特点已有生动、深刻的总结。如三承气汤均用于肠胃积热之阳明证；大承气汤主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证；小承气汤主治痞、满、实之阳明热结轻证；调味承气汤主治阳明燥热内结而无痞满之证。笔者试从阴阳气的状态鉴别三承气汤证，可能会从另一个角度加深认识经方的内涵。
        从阴阳的角度上鉴别，大承气汤证为里实证，是阴气实还是阳气实呢？这要从《伤寒论》原文中找答案。《伤寒论》曰：“汗出多者，为太过；太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”这是说明阳明病证大便硬的病理原因，是阳绝于里，也就是阳气虚于里。或问，阳明病证是阳热盛，怎么能是阳气虚呢？这就需要明白，阳热盛是阳邪盛，阳邪盛者必损耗阳气，导致阳气虚，这就是《黄帝内经》所说的“壮火食气”的状态。壮火食气出现阳气虚者，其人还能发狂。如《伤寒论》曰：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”抵当汤证就是阴气实、阳气虚，所以不能发汗损阳，只能破血损阴。其方药水蛭、虻虫、桃仁、大黄都是破血损阴气的。
        凡攻邪之药，必损正气。所以攻邪气必须具有正气实的体质基础，或阴气实，或阳气实，或阴阳气俱实者，才能攻邪。阴阳气俱虚者，就不能攻邪。如果正虚邪实，攻邪的结果，就是邪去人亡。
        再说承气汤证，三承气汤证共同的特点都是阳热盛阳气虚。阳气虚不仅可以从大便硬来鉴别，还可以从谵语来鉴别。三承气汤证都会有谵语。而调胃承气汤证没有大便硬，那么说调胃承气汤证也有阳气虚，就要说明谵语的病因是阳气虚。还从原文分辨，原文曰：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语”，“其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，从原文“发汗亡阳则谵语”，“阳绝于里亡津液则谵语”，可以认为，谵语就是阳气虚，因为《伤寒论》认为津液属于阳气。从荣（阴气）行脉中，卫（阳气）行脉外，也可以说明津液为阳。这样辨识，就可以明确三承气汤证共同的特点都是里热盛而阳气虚。三承气汤证不同的特点是，阴气虚的程度有所不同。
        大承气汤证阴气实。这一点可以从大承气汤证脉实确定。如《伤寒论》曰：“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；……下之与大承气汤”。脉实是脉管充实，脉管充实必然是阴气实。大承气汤证之脉象以紧、弦、滑为多见。脉紧、弦紧、滑等都是实脉。为防止大承气汤证热盛阳虚的状态再进一步发展成为阴阳俱虚的状态，就需要急下热邪，以保存阴气。所以大承气汤方有芒硝泻实，以厚朴、枳实、大黄、芒硝急下实热，才能防止邪热之气进一步损伤正气，导致阴阳气俱虚。
        大承气汤急下实热，必然要有正气的支持，也就是阴血不得亏。阴血亏者必不能用大承气汤急攻。如麻子仁丸证是阴气亏虚，故麻子仁丸的方药组成是小承气汤方加麻子仁、芍药、杏仁。麻子仁、芍药就是补血润肠扶助阴气通下大便的。麻子仁丸为什么不加芒硝呢？这是因为麻子仁丸证本已阴气亏虚，恐加芒硝泻实会过损阴气。小承气汤方的药物组成比大承气汤方少了一味芒硝，就是因为小承气汤证阴气有点虚。
        小承气汤证阴气有点虚。这一点可以从原文第214条中推断出。第214条曰：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。”《金匮要略》曰：“脉数而滑者，……宜大承气汤。”为什么脉数而滑者宜大承气汤，脉滑而疾者却是小承气汤主之呢？这是因为疾为数之甚。脉经曰：数脉为一息六至，疾脉为一息七八至。脉疾反应了阴气不足，似阳亢无根之脉。过数之脉，必为阴虚，故虽然脉滑为阴气实，但是滑而疾者，是实热伤阴，阴气不足而不能控制实热，故脉滑而疾，所以不能与大承气汤攻下，而与小承气汤主之。这是恐大承气汤大下而过伤其阴气。
        大、小承气汤证之正气虚弱的不同点，还可以从原文第213条和第253条中读出。“213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，“253．阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”。这两条都有多汗，为什么第213条是小承气汤主之，而第253条却是宜大承气汤呢？这是因为第213条有大便硬、谵语，第253条没有大便硬、谵语。大便硬、谵语者是阳绝于里，也就是第213条是汗多亡阳，同时还有阳绝于里，这是表里阳气俱虚。热盛伤气到表里阳气俱虚的程度，阴气亦必受损，所以不宜与大承气汤大下之。第253条也是汗多亡阳，但是没有阳绝于里，所以宜大承气汤急下之，这是因为汗多热盛，与大承气汤急下里热，以防止发展为表里俱虚，甚或发展为阴阳俱虚。
        调胃承气汤证阴气虚。这一点也可以从原文中读出。如第248条曰：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”太阳病三日，发汗不解，表热入里，损伤阴气，故蒸蒸发热。蒸蒸发热是里热持续地向外蒸发，犹如蒸笼之热势，这种热势必然损伤阴气。再如第249条曰：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”伤寒吐后，腹胀满者，是吐后损伤胃肠之阴气，表热乘虚入里。胃肠阴气受损，则里热更甚，里热壅滞胃肠，故腹胀满。与调胃承气汤，大黄芒硝泻其里热，甘草益阴气。
        三承气汤证都有腹满。但是大、小承气汤证之腹满是汗出腹满，而调胃承气汤证是吐后腹满。汗出伤阳，吐后伤阴，从这一点也可以鉴别调胃承气汤证吐后腹满是阴气虚。
        大承气汤还可以用于“目中不了了，睛不和，大便难，身微热者”。此“睛不和”是热伤阴气，其发展趋势是里热进一步损伤阴气，出现“直视、谵语”之阴阳气俱虚竭的状态。热伤阴气之睛不和、大便难者与大承气汤急下之，这是救急，是为了防止里热进一步伤阴，出现直视、谵语的濒死证。而一般情况下，阴气虚者不宜与大承气汤。
       《伤寒论》所有方证，都可以从阴阳气的状态上辨别虚实，选择用方，从而泻实补虚，调和阴阳，这是经方的内涵，是经方的精神所在。经方用药的根本依据是阴阳气的虚实。正如《黄帝内经》所言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”。

xdzh

每读李老师的文章，都收获颇丰！非常感谢！

中医学子123

旁征博引，很有见地，颇有新意！

鹿邑老李

收益很大，感谢李老师

云之子

阳气是津液，阴气是血液

冷眼

概念不清
阳，一会儿是“阳邪”，一会儿是“阳气”。

古书中还有关于性功能障碍的，一会儿“阳痿”，一会儿“阴痿”。

亲，下个定义先。

李国栋

　　火热盛是阳邪盛。津液虚是阳气虚。这是《黄帝内经》和《伤寒论》的概念。相信你用心读书，用心实践，这个概念是可以弄清的。对于这样质疑的我已回复多次了，你不是第一个质疑这个问题的人。摘录有关经言于下：
    《金匮要略》曰：“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”
　《黄帝内经》曰：“诸躁狂越，皆属于火”，“实则狂巅，虚则足不收”，“阳气重上，有余于上，灸之则阳气入阴，入则瘖，石之则阳气虚，虚则狂”。
       朱丹溪说：“气有余便是火”。阳气有余就是火热之邪。《金匮要略》所谓“阳气衰者为狂”和《黄帝内经》所谓“阳气虚则狂”，都是阳气虚而阳邪盛的状态。这个概念有必要弄清楚。

xiaoping564

每次读到李老师的帖子，都能有收获，能收到很多启发，谢谢李老师的文章！

李国栋

古书和经典不同。《伤寒论》是经典，经典之言辞不是随意说的。
        《伤寒论》之阳盛和阳虚的概念：阳盛是阳热盛，是邪气盛。阳虚是阳气虚，是正气虚。
        如第111条曰：“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。”
        原文“邪风被火热”之“邪风”，是指太阳病中风之风，“火热”是指火劫发汗之热。“两阳相熏灼”，是中风和火劫相熏灼。风为阳，火亦为阳，两阳相熏灼就是阳盛的状态。阳盛则过度损耗血液和津液，故出现阴阳俱虚竭的状态。“腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床”，这些表现就是阴阳俱虚竭，就是邪热盛、正气虚的表现。口干、咽烂是血液虚的表现，不大便、谵语、哕、手足躁扰、捻衣摸床是津液虚的表现。在阴阳气俱虚竭而阳热盛的状态下，不能泻热。因为泻热则虚竭的正气也会随之而泄，其人必死。也不能补虚，因为邪热盛者，补虚则会助邪热。这种状态无法救治。如果小便利，是阴气未竭，可以承受攻泻邪热，故曰其人可治。
        再如第212条曰：“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”
        第212条也是邪热盛、正气虚，是阴阳气俱虚竭的状态。“独语如见鬼状”是神昏谵语，这是阳气虚竭。“直视”是阴气虚竭。脉弦是阴气尚存，可以攻邪，故曰脉弦者生。
        由此可见诊疗阳热疾病，不可贻误时机，需要在阴气未被大伤的时候，适时攻泄里热。如果延误时机，待到阳盛伤正到阴阳俱虚竭的时候，就是濒死的状态了。
        医者认识阳盛导致阳虚的病理状态，才能不失时机的攻泻阳邪，挽救生命；也才能保护自己，避免惹祸上身。

xiaoping564

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niyunjiu

李国栋:        古书和经典不同。《伤寒论》是经典，经典之言辞不是随意说的。
        《伤寒论》之阳盛和阳虚的概念：阳盛是阳热盛，是邪气 .. (2013-12-23 15:05) 

请问阳邪盛是伤阳气还是伤阴气？会导致阳气虚还是阴气虚？

李国栋

niyunjiu:请问阳邪盛是伤阳气还是伤阴气？会导致阳气虚还是阴气虚？ (2013-12-25 14:32) 

　　张仲景说“阳绝于里”，是“亡津液，大便因硬”。如果认同津液为阳，就是热盛伤阳。张仲景所谓“亡阳”，是亡失表部的津液；所谓“阳绝于里”，是亡失里部的津液。
        热邪过盛，首先损耗的是津液，是阳气。如果表部亡阳，里部阳绝，表里阳气俱虚，热邪不去者，再进一步损耗的就必然是阴气了。也就是阳邪盛者，会先损耗津液导致阳气虚竭，再进一步损耗血液导致阴阳俱虚竭。原文第111条和第212条就记录了阳邪盛者先伤阳气，后伤阴气，导致了阴阳俱虚竭的病危证候。

十世遗风

这文章写得好，阴阳解读承气汤，赏心悦目

李国栋

十世老弟，好久不见了，你是在务实，我是在务虚。