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《伤寒论、金匮要略》脉·病·方汇总分析(再议仲景脉之阴阳

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发表于 2022-1-7 21:27:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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原文再续,书接上一回:
仲景脉之阴阳,指代什么?目前,有3种相对主流的认识观点:

Ⅰ、寸脉(关部之前)为阳、尺脉(关部之后)为阴
如《清·徐彬·金匮要略论注》、《清·陈修园·金匮要略浅注》等,皆认为“以关部前后分阴阳”,也就是寸为阳、尺为阴。
Ⅱ、浮取(轻按)为阳、沉取(重按)为阴
如《清·魏念庭·金匮要略方论本义》:“以六部浮沉言,阳微必胃也,阴弦必肝也”。
Ⅲ、阴阳指的是左右(手)
同样是《清·魏念庭·金匮要略方论本义》,作者还有一段对于“阳微阴弦”的理解:
以左右阴阳言,阳微必左手也,阴弦必右手也。
——既提出了仲景脉的阴阳,是指左右手,又具体提出了左手为阳、右手为阴的进一步认识。

其中,(上)篇已经论述过我为什么不认同观点Ⅱ浮取(轻按)为阳、沉取(重按)为阴
简单再复述一下理由,如下:

首先,仲景这书,不是写给自己看的,而是写给世人看的。
在成书的年代,作者不应该设置成“有时候应该这么理解,有时候又应该那么理解”这样的打哑谜式的叙述手笔
——这书不是写给自己看的!
所以,《伤寒论》《金匮要略》涉及阴阳,并且能归类到脉象类的条文。其中阴阳的指代,必须是一个能通解所有的,所有脉象类别的条文,作为一个统一的解析。
更具体的说:
关于“仲景脉的阴阳”,上述3个主流观点:如果能站得稳,
那么,
必须要以单纯的一个观点(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ),通解所有的归类为脉象的条文

因此,
※观点Ⅱ:浮取(轻按)为阳、沉取(重按)为阴;
如果按观点Ⅱ去解析,首先,《伤寒论》第6条、第94条、第290条以上这3条,无法解析通。
另外一层原因,
仲景本身就有:浮取脉见如何,按之脉又见如何的标准文法。(其中最具有代表性的五藏风寒积聚病脉证并治第十一所论及的“死脏脉”
所以,我认为,仲景没有必要别树一帜,以“浮取为阳、沉取/重按为阴”混淆读者。
基于上述两层原因,
因此,我认为,观点Ⅱ,不成立。

由于下面的论述还会用到,所以我再转发一次,《伤寒论》《金匮要略》所有涉及“阴阳”,同时归类为描述脉象的条文,方便对照、参考、阅读:
(出处: 经方医学论坛 - 中国经方医学专业型中医论坛)


如下图所示:

(如图中红色框框提示:其中还有3条斜体字标识的条文,虽然也是言脉象的阴阳,不过,指代的是脉象的属性:譬如,246条:“浮脉,是阳属性的脉;芤脉,是阴属性的脉”)

剩下的:

《伤寒论》第3、6、12、94、100、274、283、290——共8条
《金匮要略》
黄芪桂枝五物汤证的“血痹,阴阳俱微”;
胸痹病篇的“阳微阴弦”;
妇人妊娠病脉证并治第二十 的“妇人得平脉,阴脉小弱”;
——共3条
以上11个条文,可以认定是涉及了仲景脉之阴阳的核心条文。

然后是主流当中的主流:观点Ⅰ:
寸脉(关部之前)为阳、尺脉(关部之后)为阴;
——
展开论述之前,不妨先打一个问号:关前为阳、关后为阴,那么,关部属于什么?半阴半阳?
用二元论解析一个三元的事物/现象,到底合不合适?
——
然后正式开始“刀”观点Ⅰ:
也许,同意观点Ⅰ的学者们,应该记得下边这条文,而且印象应该颇深:
藏府经络先后病脉证第一
师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。
注意!在此条当中,仲景并不是写“脉浮在阳……脉浮在阴”,而是用了“前、后”这样的修辞而已。
“前、后”在这里用得极为恰当:因为“前、后”是隐含了“中”的概念的:
“脉浮在前(寸部)、其病在;脉浮在后(尺部)、其病在”,推论出“脉浮在中(关部)、其病在半表半里”。
——这是成立的,前中后,对应寸关尺。三元对三元。
所以,这里仲景用“前、后”而不用“阴、阳”,是很恰当的。

有了这么一层铺垫之后,再来看上述涉及仲景脉之阴阳,那11个条文。
首先,需要承认的是,以观点Ⅰ寸脉(关部之前)为阳、尺脉(关部之后)为阴来解析这11个条文,是全部都能解通的,这个是不可否认的事实。
但是,仲景在文中,已经有了“寸脉(如何)关脉(如何)尺脉(如何)”的固定文法了。
之前,我分篇论述“定位脉/组合脉”的系列文章,就是专门分析仲景条文中明确了“寸、关、尺”以及“趺阳脉、少阴脉”等特殊位置的脉象
所以,我不得不对观点Ⅰ抱有疑惑:
既然,仲景有在条文里头,直接就写出了“寸(口)脉如何、关(上)脉如何、尺(中)脉如何”。
已经有这么确切的脉位描述了。那么,还需要别树一帜,以阴、阳代指尺、寸吗?
而且还是一个以二元论,代指三元事物(寸关尺)的其中2个要素,这样看上去不太完美的文法。为什么不像藏府经络先后病脉证第一上述条文那样,继续以“前(中)后”的修辞论述?而舍长取短,用“阴阳”代指“尺寸”呢?
——
所以,对于主流之主流的观点Ⅰ,我抱有严重的怀疑!接受不了啰。

最后剩下观点Ⅲ:
阴阳代指左右(手)
首先,还是第一道工序:
观点Ⅲ、阴/阳脉就是左右手脉,来套上边11个条文,也是全部能解析得通的——这个很重要啊!
然后,关键的地方来了。
也是为什么我支持观点Ⅲ的最大佐证:
因为,为了完成这个系列:《伤寒论》《金匮要略》脉、病、方汇总分析,
我对《伤寒论》398条、《金匮要略》的条文是搜索了许多遍。无意之中,发现了以下的现象:
《伤寒论》398个条文里头,除了方药组成、煎服法这些“小字部分”里头涉及的“右五味,㕮咀三味,以水七升……”(桂枝汤方后煎服法),
正文里头,是没有任何一条用了“左、右”这样的修辞文法!
而《金匮要略》,也仅仅涉及4处:
中风历节病脉证并治第五
寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。
五藏风寒积聚病脉证并治第十一
问曰:病有积、有聚、有馨气,何谓也?
师曰:积者,藏病也,终不移;聚者,府病也,发作有时,展转痛移,为可治;馨气者,胁下痛,按之则愈,复发,为馨气。
诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。
寸口积在胸中;微出寸口,积在喉中;
关上积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹;
尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央
各以其部处之。
杂疗方第二十三
尸蹶,脉动而无气,气闭不通,故静而死也,治方:脉证见上卷。
菖蒲屑,内鼻两孔中吹之,令人以桂屑着舌下。
又方:剔取左角发方寸,烧末,酒和,灌令入喉立起。
救卒死,客忤死,还魂汤主之方。
《千金方》云:主卒忤鬼击飞尸,诸奄忽气绝,无复觉,或已无脉,口噤拗不开,去齿下汤。汤下口不下者,分病人发左右,捉肩引之。药下复增取一升,须臾立苏。
麻黄三两去节、一方四两杏仁去皮尖,七十个、甘草一两炙、《千金》用桂心二两。
而且,杂疗方第二十三未必出自仲景手笔,还魂汤(麻黄汤)条文是引《唐·孙思邈·千金方》,文中提及“汤下口不下者,分病人发左右,捉肩引之。”
另外,治尸厥病方,“剔取左角发”,
还有,中风历节病脉证并治第五的“或左或右”。
以上3处,修辞文法上如果不用“左、右”,还有什么词语比较合适?:
“喝不下麻黄汤的,找两个人站在病人左右两边,抓起患者的左右手,灌下去”;
“剔左侧发际线的头发(方寸)”;
“或左或右”;
也只能这么描述了吧,不管是东汉末年还是唐朝,还是现代,这么修辞才表达清晰。
这3处不能用“阴阳”代指“左右”,不然就是这样:
“站在病人阴阳两侧”?
“剔阳侧的头发(方寸)”?
“或阴或阳”?
——这样就是增加了读者的阅读障碍。
剩下五藏风寒积聚病脉证并治第十一
“脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央;”,
这一句好理解,因为这里出现了“左、中、右”的三元概念(三个参数),所以,如果仅用二元的“阴阳”在此句代指“左右”,那么就漏下“中”的概念无法顾及,略显唐突。
综上所述,
我之所以同意观点Ⅲ、仲景脉之阴阳,代指左右手
有下列原因:
首先,这观点能同时解通上述11个条文。
其次,《伤寒论》398条正文,没有“左右”这样的修辞文法,而《金匮要略》涉及的4处,有2处未必出自仲景手笔。而剩下的另外2处,
在条文的具体语境中,除了“左右”之外,没有更合适的修辞。
所以,
目前,针对主流3个观点,我相对同意观点Ⅲ。
因为这样,才不至于给读者增加阅读障碍(仲景写书是为了分享,而不是写给自己一个人看的:除了自己之外,其他人就理解不了——这样不符合著作的本意)。
——
但话说回来,我是在这3个观点里,选择了相对可以接受的观点Ⅲ。但这究竟是不是仲景原意,还是值得打一个问号。
为什么仲景是在迫不得已的语境下,才不得不使用“左、右”这样的修辞呢?
难道他老人家未卜先知,预先知道了未来有一个叫梁启超的人,因为手术医生把肾的左右混淆,而吃了大瘪?
不然仲景为什么要用阴阳代指左右呢?
我还查阅了《东汉·许慎·说文解字》关于左字、右字的形态对比。发现其实当时的左字、右字其实是不容易混淆的:
反倒是阴、阳两个字却有点相似:
所以实在想不明白为什么仲景要以阴阳代指左右。
如果能找到仲景的另外一些著作,能证实仲景就是有这样的行文习惯(惯以阴阳代指左右),那就能说明问题了——可惜,这已经不可能了。
退一步,能够找到当时,同年代或者年代差距不远的著作,引证当时的人们,写作的时候,不习惯用左右,而以阴阳代指。那么也可以作为一个很大的佐证。不过,也可能是仲景的个人行文习惯,同年代的其他人不效仿,也无可厚非。
不过,能找到当然是最好——这项工作还是留给史学人士,毕竟我对文史类的知识,还是浅薄,效率应该挺低的。

那么,现在,建立在观点Ⅲ、仲景脉之阴阳,指代左右手。重新再缕一下上述这11个条文里头所涉及的具体方剂:
①黄芪桂枝五物汤在上一篇“定位脉/组合脉”里头曾经分析过:
病种是:血痹病;外证是:身体不仁如风痹状;
脉象是:左右手都是微脉(极细而软),这个微脉集中表现在寸关部,相对的,尺部摸起来虽然也极细,但不那么软,却显得稍微有些紧。
使用了本方治疗之后取得的效价评级是“主之”级别,证明还是很有效的。
《伤寒论》第3条“太阳伤寒,脉阴阳俱紧者”:患者的左右手脉都是紧脉,选方为麻黄汤,主之级别(联系后续的条文分析)。
第6条风温,“脉阴阳俱浮”:左右手脉都浮,仲景这里没有出方,后世习惯以桑菊饮、银翘散处理此证。
第12条,“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出……”以及《金匮要略》妇人病篇第二十,“妇人(妊娠)得平脉,阴脉小弱,……”。前者是太阳中风,后者是早孕反应,以桂枝汤处理。
但“阴脉”不能确定就是左手脉,只能说在这2条文里,左手脉(弱)的情况相对合理一些。因此,第12条当是“右手脉浮+左手脉弱”——当然,“左手脉浮+右手脉弱”的临床表现,也不能排除就不适合用桂枝汤,应该客观对待。
同样的道理,第100条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”。首先病人是有腹痛,然后可能是“左手脉涩+右手脉弦”,也可能是“左手脉弦+右手脉涩”,诊断性用药先以小建中汤,如果好了自然就好;不行的话,选小柴胡汤,这是主之级别。
第94条,是很值得反复体会的条文,后续的文章还会再强调:“太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微)。必先振慄汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微(一作尺脉实)者,下之而解。若欲下之,宜 调胃承气汤。
这里有左右手脉都微,只是右手脉微,只是左手脉微3种情况。同样不能确定的就是条文中仲景用下法选调胃承气汤的情况,到底是左手还是右手脉微,但可以肯定的就是“仅仅是其中一只手脉微,另外一只手的脉是不微的。”换言之,双手脉都微的情况,就不是调胃承气汤的适应症了。
这11个条文涉及的方剂,就上述的这些。
最后,还是说一下对未来的展望:
如上文反复提到的,
到底仲景文中所述是“左为阳、右为阴”,抑或是“左为阴、右为阳”,凭目前有限的证据,还不足以明确这个问题
所以,此篇只能在在这里作一个无奈的结束。因为,目前还是无解。
我这里算是抛砖引玉,希望各位同道,甚至是跨专业的,对东汉末年文史有考究的各位专家、学者,能集思广益,把“左阴右阳”还是“左阳右阴”,最终弄清楚明白。
因为,只有到了那一步,仲景脉之阴阳,这个问题,才能算得上是真正的解决。
路漫漫其修远兮,我们一起上下求索吧!

——
初稿写到这里,确实就结束了,
但在我最近整理桂枝类方条文的时候,细细的又“品味”以下这段条文:
妇人妊娠病脉证并治第二十
师曰:妇人平脉阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠桂枝汤主之(方见利中)。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月,加吐下者,则绝之。
结合上边的引文
【汤一笑考究】5《伤寒论》诊脉法与麻黄升麻汤的“下部脉不至”
结合仲景那个年代的脉诊风格:
独取寸口脉法,在当时是一种新鲜事物,习惯上的还是以三部九侯遍身脉法为当时脉诊的常规流程,所以在条文中,能看到仲景使用三部九侯的一些影子。
那么,上述条文中,妇人妊娠,所诊的“阴脉”,是什么脉?是哪里的脉?
——答案是手少阴的“神门脉”,也就是手腕位置·尺动脉搏动点
证据是:
《素问·平人气象论》:“妇人手少阴脉动甚者,妊子也。”
肯定是用东汉末年(更严格应该是公元215年以前:就是逍遥津之战,张辽痛击孙十万那一年)以前的脉学书籍,为史料基础,分析仲景的脉学习惯,这样才相对合理。
类似的话,郝万山教授也曾经说过,他当时是用《许慎·说文解字》这一类,东汉之前,或者同时代的书籍,分析仲景的方言习惯。
我这里仅仅是臆测,仲景脉之阴阳,还应该有第4种解析:
Ⅳ、阴脉指的是神门脉
之所以是臆测,因为上述妇人妊娠病篇的那条文,是支持这个观点Ⅳ的唯一条文,孤证难立!
而且,这么一分析,会引发新的问题:
阴脉指的是神门脉,那么阳脉指的是什么脉?
参考三部九侯脉法:
·中部:天候按手太阴经以候肺;人候按手少阴经以候心;地候按手阳明经以候胸中之气。
当属手太阴经(寸口)?还是属手阳明经(合谷穴附近动脉搏动点)?还是别处?
——无解!
再考《素问·阴阳别论》:“阴搏阳别,谓之有子。”
后世都理解为:阴搏,是尺脉滑利搏手;阳别,是寸脉平和,有别于尺。
但按我这些年不成熟的经验、体会:
妊娠之人,尺脉搏手、寸脉平和的情况相当少见。
反而神门脉搏动异常、有别于平常状态,甚至大于寸口脉(平常状态的神门脉一般是不容易摸到的,就算摸到都小于寸口脉)。
所以,我这里大胆的,下了这么一个臆测的结论:
Ⅳ、仲景脉之阴阳:阴脉指的是神门脉阳脉指的是寸口脉
我是很希望,在各大数据库找到相关的支持文献,但可惜搜不到。关于神门脉的文献,本身就不多。把神门脉和张仲景联系起来的,是一篇都搜不到。
所以,这观点只能是我个人“臆测”了。
不过,在这里,我也恬不知耻的跟大家分享,还望见谅!
我会在日后的临床工作中,以实践,去考证这个观点的正确与否、是否符合临床实际。
有实质性的进展,之后再跟大家详细分享!
——
仲景脉之阴阳,这个论题,暂时先说到这里了,
感谢大家,能看到最后!
——
按顺序下一章是开始分论,各类方证的对应脉象(譬如桂枝类方、大黄类方),
但在整理的过程中,渐渐意识到一个问题:
我需要把所有涉及仲景常见药物的类方方证都整理好,再分组类方对应的脉象,才有可能全局把控,尽量减少以偏概全:
譬如,都是治痞:三黄泻心茶的对应脉象是关部浮,但人参药证对应的脉是沉细脉,那么,半夏泻心汤的脉象当如何?
工程量突然就变大了,
所以,之后的更新不会那么频繁了,
谢谢大家一路以来的支持,也感谢大家的体谅!




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 楼主| 发表于 2022-1-7 21:28:46 | 显示全部楼层
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发表于 2022-1-8 11:52:30 | 显示全部楼层
不知以左右解释阴阳是对是错,但这样的研究方法很好,足以显示楼主是位真诚而有脑的学者。
宋戴埴《鼠璞》:“汉以右为尊。谓贬秩为左迁,仕诸侯为左官,居高位为右职。”既然汉代以右为尊,当以右为阳吧。
在通行本中,12条的“阳浮而阴弱”,并未明确指脉,也需注意。
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不知以左右解释阴阳是对是错,但这样的研究方法很好,足以显示楼主是位真诚而有脑的学者。
宋戴埴《鼠璞》 ...

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