阴证也分阴阳—干姜附子汤与甘草干姜汤

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     干姜附子汤与甘草干姜汤虽同为阴证，本质却大有不同。这种差异不仅仅是阳虚的程度不同，从某种角度去看，两者可谓两个极端，一阴一阳。下面先以我一位同学的医案入手，再以我们两人间的对话来详细分析。
                              干姜附子汤治疗腹泻
2022年1月中旬，我在服用补中益气汤的同时出现了腹泻，刚开始每日一次，大便稀，到后来慢慢发展为3到4天大便一次，量很少，粘腻不爽，不成形，肛门发烫。在这期间，补中益气汤一直服用了3个月左右，在这段时间，胃口变好，体力也有改善，但就是腹泻越来越严重，于是之后便开始腹泻的治疗。开始尝试过很多方剂，附子理中汤，真武汤，参苓白术散，桂枝加芍药汤，汉方的胃风汤，归芪建中汤，大小建中汤合方，都没有效果。反而因为服用附子出现了肛门发烫的症状。后来又根据舌态白腻，舌体胖大，腹中有水声使用了六君子汤，仍然没有好转，反而出现疲倦加重，食欲变差。截止到现在，腹泻已经持续了7个月。这时，我对腹泻这个主要症状已经想不出办法了，于是从全身症状着手。想到之前看娄绍昆先生在一方一针解伤寒中对干姜附子汤的描述：凡是属于三阴病，出现白天症状加重，夜晚症状减轻的表现，都有机会使用干姜附子汤。当时我精神不振，困倦，食欲差，自汗，脉弱，腹力弱符合三阴病的表现，在晚上11点左右，便会出现胸闷突然减轻，同时出现饥饿感，在早上刚起床时也会有胸闷的感觉。根据这些症状，抱着试试看的心理，开了干姜附子汤：附子12g 干姜6g。就是这简单的两味药，3块钱一付，却受到了意外的疗效。服用第三天，大便半年以来第一次正常，食欲有了明显改善。半个月之后，大便正常了，食欲也好了，白腻的舌苔也退了，精神也好了一些，当时比较困扰我的自汗，伴有头面烘热感也在不知不觉间消失了。在之后一段时间的思考，我也发现了一些问题。第一：最开始出现腹泻，是因为补中益气汤中有当归，脾虚有湿的人用当归便会引起腹泻，我曾经看过这个说法，但当时不置可否。而且，当时我因为服用补中益气汤是整体都在好转，所以就沉浸在了用方有效的喜悦中，忽略了不断加重的腹泻症状，没有仔细思考原因。第二：在腹泻不断发展中，整体情况已经是三阴病，阳虚的情况，从方向性辨证来看，应该考虑三阴病中补阳的方剂，而我却没注意到当时整体的身体情况，错误的用了芍药类方剂。这便是从分论角度考虑，注意力集中于腹泻的单一症状，而忘记了从总体看问题，导致治疗方向出错。一般对干姜附子汤的认识，几乎不会想到用它来治疗腹泻，但是从总论的角度入手，抛开腹泻这个症状，去观察整体表现，收到了意外的疗效。停药后，出现了困倦的表现，当时认为是邪去正虚，根据之前的症状用了两付六君子汤善后。但是却出现了四肢麻木不舒服的症状，食欲又变差了，当时就停药了，过了几天又恢复了正常。一段时间之后，我才又意识到，六君子汤的使用是错误的，在服用干姜附子汤后，身体状态已经出现了变化，舌苔也没有了。应该用四君子汤或归脾汤才对。



我：好哇好哇，写的真好啊！不过我好奇的是为什么附子理中无效，难不成是附子量不够？你用的成药还是汤剂？如果是成药的话，我觉着可能是因为附子量不够。
A:不是，不是附子理中汤的证，我没有口水多，或者那种水便。它是那种发烫，很黏腻，就大便一点点，那种的，就很像湿热那种。或者就是用的晚了，刚开始单纯的那种腹泻可能有用，后面变成这种就没用了。
我：这应该是因为腹泻太多，充血了，但是大便应该不会臭。你是不是大便时，只能有一点，之后便有一种无力感？
A：是，不怎么臭。无力感？确实这样。
我：其实这就已经明显陷入阴证了。中医人生中提到：
张丰先生很有兴趣地听我说完了诊治过程。点点头说：“日本汉方家对于痢疾的诊治是非常有研究的，譬如他们认为‘里急后重’这一症状一般是实证的征象，但是有仅仅排出一滴许的黏液和血液，就马上没有了便意的病人要考虑是虚证。这些细节记录都是不可替代的经验，对我们经方医学的临床是很有用的。”
我也看过这一资料，然而没有引起足够的重视。有一个老人患痢疾，微热两周不退，大便每天三四次，里急后重，眩晕、口渴、小便不利，腹痛、下肢浮肿，我诊断是五苓散证或者真武汤证，但是难以有一个明确的指标作为鉴别诊断，后来还是投五苓散三帖，没有收到预期的疗效。事后记得病人当时说过：“我生病开始阶段里急后重很严重，后来已经变得不明显了，仅仅排出一滴许的黏液和血液，就马上没有了便意。”病人的话当时我没有引起重视，现在听了张丰先生讲的汉方医学经验颇有心得，如果早一点知道的话，我会选择真武汤和理中汤，结果可能始克有济。
A:你这么一说，我想起来了，确实如此，当时如果把目标放在三阴证，也不会绕这么多圈子。但是真武汤也服用过，没什么效果。
我：当时你给我说舌苔厚，我说用平胃散，是那个时候吗？
A:对，这时候就是我说试用六君子的时候。
我：具体的脉象怎么样？
A:脉象弱，就是一开始说的，沉取浮取都无力。
我：奇怪，补着补着变阴了，你舌苔厚的时候就不能补中益气了，发现的太晚了，那个时候用点苍术可能不会继续发展。
A：舌苔我没太注意，可能是喝完补中益气之后，又用的芍药类的原因，控制的晚了。
我：这是吸了成功的鸦片啊。又想到了这句话，我们如果不肯直面自己诊治过程中的阴暗面，一味品尝成功的鸦片，那么我们今后就不会有进步。我发现在治疗慢性病的时候，当方剂取效的时候就是我们麻痹大意的时候。这个在好转的过程中，如果出现某些症状，或者某些症状加重，我们往往不愿意去重视，选择性忽视，或者给它合理化。
A：确实是这样。
我：附子理中用的成药？
A:汤药。
我：附子多少克？
A:附子应该用的9克。具体忘了，但是确实不是附子理中汤证，没有腺体分泌亢进那种表现，也不是那种大便次数多，量多的腹泻。
我：你应该不会腺体分泌亢进，你这是交感偏盛，抑制了迷走。
A:看上差不多。
我：对了，干姜附子，甘草干姜。这个很值得对比看啊！
A:嗯，和四逆汤也就差个甘草。
我：如果他俩个区分开，你的情况还非要二选一的话，那么你的附子理中就是和稀泥。
A:确实，感觉这个病例总论和分论那种感觉非常明显。
我：确实很有意思。你吃补中益气开始腹泻的时候口水多吗？还记不记得有没有别的表现吗？小便多吗？有没有腹部的怕冷？
A:口水不多，小便也不多。而且，只是大便稀，还不是大便量变多。腹部感觉和之前一样，没什么变化。
我：甘草干姜   摄水，它由于胃肠缺血而迷走亢奋，可以说属于代偿
    干姜附子   由于交感过亢导致迷走被抑制，或者说由于迷走过亢无效，导致迷走低下，失代偿。我觉着，有没有可能当时你的迷走处于一个代偿状态，由于你一直没注意，加重，变成失代偿了。
   你吃干姜附子前，有没有头面烘热感，觉着有些热，对温度敏感？
A:有，自汗，一自汗就头面烘热，吃了一段时间就好了。
我：自汗是全身的，还是头汗多？如果头汗出的话，是不是尤其前额两侧出的多？
A:嗯，差不多。脸上头上，一有情绪变化就出汗，这就是交感亢奋？
我：你去看看伤寒金匱，头汗除了那种实热，离不开干姜。是不是腹泻越重，这个症状越明显？
A：没注意过，这个是我有一次打篮球，剧烈活动之后出现的。但是当时的腹泻确实很严重了。
我：你说，你如果用四逆汤会怎么样？是会好还是像附子理中一样无效？
A:我根据自汗用了茯苓四逆汤，没用，还严重了。
我：说明，不能用甘草干姜这一组，但是对于阴证的腹泻，你一直在用，这其实也属于咱们的常规了。
A:嗯，常规来说谁会用干姜附子汤治腹泻啊。
我：如果你用过四逆汤无效就更能笃定了，茯苓四逆汤毕竟有茯苓，不能特别确定。你还记得具体剂量吗？
A：茯苓12 党参6 附子9 干姜6 甘草6，我就用的原方比例。
我：说是方证，有时候真的还是从常规走了，如果你不及时发现夜轻昼重，应该很难起效，除非遇到扶阳派的，他会用大剂量的附子干姜。
A：对了，在茯苓四逆汤里，还加了龙骨牡蛎。
我：一点作用也没吗？吃了几天？
A:没有，一点也没有，吃了一付半就感觉难受，之后我就不吃了。因为感觉气冲，食欲差啥的，反正是不舒服。
我：你吃干姜附子汤之后，有没有感觉吃药后，头面的烘热感，烦热，头汗等症状（除了腹泻那种）好像重了点。前面吃的药，是不是大建中无效（症状没加重），其它都有症状加重？
A:没有加重；大建中喝着还是比较舒服的，但是没什么效果。
我：干姜附子汤吃后有什么感觉吗？
A：很舒服，感觉上冲的气下去了。而且，第一天小便次数多，有六七次。
我：你仔细下看一下，你吃的要只要有甘草干姜类，或者苓术芍类占比多的，都不舒服或者加重。
A：对，确实是这样，那种吃的多少都有不舒服。
我：我觉着你这个医案，抽取本质是在阴证中，干姜附子类与甘草干姜类的区别。
A：你这个说法很有意思啊，这两者都有干姜，再进一步也就是附子与甘草的问题。
我：对！咱们先按照这两个药对分析，因为这两个药对的主治更贴合些。我是这样看的，首先，干姜附子是提高迷走神经的兴奋。附子本身是提高迷走兴奋的，但是，交感的兴奋也离不开附子。附子本身应该对交感的兴奋有允许作用。这一点可以参看肾上腺激素对儿茶酚胺类的允许作用，以及麻附辛类方。但是附子重点在提高迷走的兴奋性，最起码有迷走对心脏的抑制，以及降低心率类的作用。有实验说，附子干姜肉桂对于交感的兴奋性相对于其它温热药来说是偏弱的，对于交感的兴奋只有轻度的作用。所以，目前我有这么一个推测：
假设身体有某种物质或者系统有这种作用（A）。这个A是提高迷走的兴奋，但是它的存在又会加大对于交感的允许作用。而你的状态，迷走神经的兴奋已经失代偿，处于一个被抑制的状态（或者说你的迷走神经自我调控功能出问题了）。这个时候，机体可能有个负反馈，为了纠正它，产生一个A去改变现状。A本来是纠正这种状态，但是由于你的迷走神经自我调控坏了，所以A也不能起作用(可能产生的也不够)。而A又加大了对交感的允许作用，所以你出现了头面热，头汗多等情况。以及，交感的过亢本身对于迷走就有抑制作用，雪上加霜。这或许也算是真寒假热，虚热上浮的情况？
A：确实，我当时有点真寒假热的感觉，但是外表上没有一点畏寒或者发冷，只是烦热，烘热感，上冲。
我：所以这种附子证不容易看出来，这个咱们一会儿去讨论。我接着说，再来说干姜。干姜是干姜附子汤与甘草干姜汤共同点。干姜附子表现为提高迷走类功能，甘草干姜表现为抑制迷走过亢，看上去干姜有双向调节的作用。我前两天看了一段话：无论对任何调节过程，若能对该过程有双向调节，只有一种办法，即补充该调节过程的物质基础。所以，干姜应该是通过扩大毛细血管等作用，为迷走神经的自我调控功能提供了物质基础。那么有意思的地方就来了。究竟是甘草干姜汤起到了恢复迷走神经自我调控的功能，让过亢的迷走兴奋恢复正常，还是直接抑制迷走呢？
我推测是后者，干姜本身是恢复迷走的自我调节功能，而甘草自身，或者通过甘草干姜配伍后，导致甘草干姜汤有了抑制迷走的功能，而不是仅仅只是恢复迷走的功能。
理由就是，你前面附子理中，茯苓四逆汤无效，而且加重。还有，当你用草干姜组方去抑制迷走过亢的时候，甘草与干姜是2：1。如果这种情况不明显，甘草的量就降下来，变成1：1，甚至1：2。
所以，我们可以看出来，这种情况下干姜附子与甘草干姜的作用是有矛盾的。再进一步说，甘草与附子，在某种情况下，存在着某种拮抗作用。就像桂枝与芍药，麻黄与桂枝。
治疗腹痛，要么芍药加量，要么去桂枝；治疗气上冲，要么加桂枝，要么去芍药。一般的解表桂枝都是3两，碰到麻黄就要降到2两。麻黄兴奋交感，桂枝有帮助麻黄扩张表皮血管的作用，同时也防止麻黄过度兴奋交感（桂枝甘草汤的存在）；而附子与甘草体现的地方不太明显，但是仍然有一点可以看出。比如，从桂枝附子汤到甘草附子汤，很明显甘草的地位提高了，但是甘草并没有加量，反而是附子减量了。可是从症状上来看，甘草附子汤的疼痛更重（或者说精神更敏感，有点那种对外面反应敏感的交感类功能）。尽管说，甘草在仲景方中大都是以2两的当时存在，只有在汗出多等人体水液失于收摄的时候才用到3两、4两（狐惑病类得黏膜损伤暂不讨论），这里可能是巧合。但是，如果按照这个逻辑看，桂枝加附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤等四逆辈，都存在着体液的大量流失，按照甘草收摄水液的说法，甘草应该加量的。但是并没有（宋本桂枝加附子汤里，甘草用了3两，但是康治本伤寒论里仍然是2两。不管是从整体甘草的运用规律，还是命名规律，都应该是2两而不是3两。所以，桂枝加附子汤里的甘草没有加量）。它们有一个共同特点，那就是陷入了需要用附子的阴证。在这种情况下，是不能用甘草的。尤其是在严重的阴证时，甚至要去掉甘草，比如白通汤。甘草的收摄水液的作用，或者称为补中、长肌肉类的功能，只能是在没有附子的阴证中运用，这时候甘草才可以加量。比如炙甘草汤、理中丸、人参汤、桂枝加人参汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤。
所以，甘草与附子间应该是有某种拮抗作用，可能咱们说甘草缓附子药性是这种意思吧。
A：有道理，甘草和附子之间的关系，确实很微妙啊。没想到，通过这么一个医案可以延伸出这么多东西。
我：不止呢！你这个医案真的有很多值得说的地方。你觉着你这个医案，从方证来说说，它治疗成功最大的难点在哪？
A：呃，可能是不会往这个方面想？我尝试了将近两个月，最后也没想到要单用这个方治疗腹泻。差不多，当时就没想过单用这个方子，再加上用过了附子理中类的，更不太可能想到单用。
我：这也是一方面，可能是因为你是自己给自己看，忽略了我后面想说的这个问题。我现在旁观者的角度去看，如果我去给你看病，我用干姜附子汤的几率比你会小很多。因为当时我并不知道这种拮抗关系，也没想过对比。你想，这个夜轻昼重的特点，医生一般会问吗？问也是瞎猫碰死耗子，不是为了鉴别。一般说定时发作，我可能更偏向于柴胡类或者桂枝汤。
A:对，如果直接告诉你，其实不难识别。但是要自己去发掘，再加上先入为主等概念，确实困难。而且这个症状比较隐蔽，不容易被发现。
我：医生要是不问，患者会主动说吗？
A:肯定不会，而且这个白天夜晚变化不是很明显，他不像剧烈头痛那种容易感觉到，因为它不是主诉。
我：是啊，患者要是不说，你很难去用干姜附子汤，这样就看运气了，真挺不容易的。不过，也不是完全就不会治好，还有另外一个思路。
A:怎么说？
我：还记得前面我说附子证吗？对附子把握足够的人，他会明白，附子用的不够，会加大附子的量，这样也是可以的。从理法看，那些人可能会认为，阳虚太重，附子干姜加量。但是，他们这样我总觉着有点投机取巧。
A：嗯，确实有些巧合的成分在里面。
我：因为这个本质不是附子加量的问题，你附子的用量也没有太大改变，不可能就加3g就从加重特别不舒服的状态到了特别舒服的状态。这个本质是附子与甘草拮抗的问题。或许从理法的角度看，可以说这是甘草缓了附子的药性，但是我看这纯粹有些马后炮行为。在治好前，肯定不这样想，肯定不会觉着只去甘草，附子不加量能好。从这种中医传统理法角度去看，很难发现这种规律，都是为了解释而解释。它这种是出于一种让理论圆满的满足感，而不是为了去更好的解释规律，传递规律。宝哥一句话，不能举例子的医学，都他妈耍流氓。中医的一些二级理论是从实践里出来，但是往下传递的时候往往就把这个实践给抛弃了，只留下了总结，后人又把这个人的总结过度地提升，只看了理论，而忘记了背后的实际。
A:嗯，确实，我要不是看了娄绍昆提到，我也想不起来。
我：从这一点，我还想一段话，当时听哲学，似懂非懂的一段话。
A:什么话？
我：我们之所以认识某一种事物，是因为我们以如此这般的方式去与它打交道。赵洪钧提出，中医与西医的理论不同在于思维方式，中医是阴阳结构模式，万事万物都讲究对称，这种思维模式导致中医看到的东西都是阴阳。西医那种就是单子结构模式，寻求病因，这也是西医一直贯彻到底的理论指导。但是，这种情况下，你认识到的不是本质，而是你以这种方式去认识世界，而中医最大的问题，就是错把这种方式当做绝对的真理。当然，这不仅是中医，现代科学也是，简单来说，就是盲人摸象。其实中医人生说过类似的，你还有印象吗？
A:有一些，但是具体的记不太清楚了。
我：我给它翻出来了。
   从阴阳五行衍化出来的各种中医理论，都共同地具有对临床病况加以条理化的作用，而且，从一个“先定假设”出发的认知意向，都有独具一格的对临床病况的整理方式。换而言之，建立在这个认知意向之上的一套‚“分析架构”，具有其自身独特的分析能力，使它能够从客观世界中整理出某一种“症候”来。
   由某种中医理论观点决定了的对某种问题的特别关注，致使中医师的认知意向将临床病况中的某一类现象（症状、体征、脉象、舌象等）孤立出来，并且还在它们之间寻求一种“必然性”的关联，把它们的重要性提升到 “本质” 的地位，将临床病况中其他被过滤掉的“脉症”当作是非本质的、意外的或偶然的因素，甚至当作是“非事实”的假象。     
    因此，一套由某一种中医理论的认知意向衍生出来的分析架构，能够使我们“看到了”其他的分析架构所不能看到的“症候”。
中医病因病机理论不能够也不可能“看到”全部的临床“现象” （症状、体征、脉象、舌象等） 。也正因为这样，它却不可能“看到”从其他角度才看得到的现象。因此，任何一种病因病机的认知意向，在归纳了临床脉症的一组具象的同时，皆不可避免地会把临床脉症的其他具象作“稀薄化”的处理。  
被任应秋认为是疾病总论的《伤寒论》，其核心理论是方证辨证。方证辨证研究疾病的基本矛盾。它从病人和疾病的整体水平出发，找到所有疾病发生、发展、变化、转归的一般规律与诊治方法。所以，它可以和以病名、病因病机为辨证框架的研究疾病的特殊矛盾的辩证施治的方法互相补充，产生相得益彰的诊治效果。
在这里，中医西医都是一样的。甚至说，目前的所有自然科学。马克思的唯物观，我刚才那段话就是来自这儿，也是听王德峰说的。
A:我当时也听了些，但是感觉听不懂，然后就没再听了。
我：任何外界事物对于我们的存在，都是由于我们对它有一种不可遏制的需求感。王阳明的心外无物，你未看此花时，此花与汝心同归于寂。你来看此花时，则此花颜色一时明白起来，便知此花不在你的心外。
这段话跟上面那段话本质我觉得是有联系，甚至是一样的。把它简单的理解为唯心主义是最大的曲解。
A:娄绍昆在一方一针解伤寒里面也提到过钟表的例子。
我：还有白马非马。我这扯的可真远啊，才反应过来，不过就喜欢这种思维到处乱飞的感觉，感觉很活跃。
A:哈哈哈哈哈哈。
附：后来又找到，在《日本东洋医学杂志》第35卷4号（1825年）载文白通汤质量腹泻的案例。此患者，用四逆汤也仍不能治疗，腹泻依旧，也没有头痛腹痛，但使用白通汤却起到了很好的效果。想来这也是支持本案的一个实例。我们也可以发现，白通汤不过是在干姜附子汤的基础上加上葱白，附子与干姜的量并没有改变。于是可以明白，在某一种情况下的阴证腹泻，甘草是不恰当的。这个时候不用甘草，仅用干姜附子汤可以取效，但是最好的方法，恐怕要加上葱白。而观康治本伤寒论可知，在白通汤中，主治为下利时，无论是方名还是第一味药为葱白，都无不体现了，葱白对于此种的腹泻有极大的效果。想到这里，葱白与甘草的取舍应该也是一大问题，仍有很大发掘的余地。我真切地希望国内也可以多一些类似的报道，而不是打着经方的嘘头去大肆加减，一个芍药甘草汤加减至十多味药，早就丧失其本来面目了。
再谈当归
当归虽然作为补血药，但中药教材里却明确提出湿盛中满、大便溏泻者忌服。当归是有缓下作用的！比如血虚便秘，往往以当归为主药。脾虚湿盛的人由于用当归，一步一步变成阴证（缓下），我的同学便是如此。而就在我得知此事之时，我也亲身经历了一次。我为我的母亲治疗慢性胃炎，虽然她展现出典型的大柴胡汤与半夏泻心汤的情况，但其本人脾胃素来虚弱，曾经只用3g大黄（没有后下）仍可腹泻过度而腿软，四肢无力。我想起在康治本伤寒论中，大柴胡汤本没有大黄，于是便选用大柴胡汤去大黄，并合用半夏泻心汤。效果很好，就在症状几乎消失，即将痊愈时，我改变了处方。考虑母亲素来虚弱，症状也已减轻，仅剩嗳气、脐下稍有跳动，不应服用偏实证的方剂；又考虑母亲本身的瘀血体质，嘴唇发紫而伴腰痛（平时可服用桂枝茯苓丸缓解）、左下腹稍有压痛与抵抗。于是我改为柴归汤（小柴胡合当归芍药散）。结果仅服用半副便有些腹泻，之后便是心下胃脘的闷胀感。原有的症状再次出现！我以为瞑眩反应（自认为方证相应，此方很适合母亲，不应有错），便嘱咐其全部服用。结果不到10分钟，呕吐不止，急性胃炎再次发作。（关于母亲的情况后面详细论述，此处略提一番）我百思不得其解，为何如此？后来一位朋友一句话便点醒我，这是误下啊！（服药后腹泻，之后心下痞满，后再服用，呕吐不止）我恍然大悟，这是当归的缓下啊！后来我将当归去掉后，母亲服用顿感舒畅，诸症皆消。由此可见，当归的缓下作用！
理法与方证
我曾经有过这种问题，有人用荆防败毒散治疗的风寒感冒（麻黄汤证的情况下）无效，用麻黄汤便有效，这是否说明理法的局限呢？是否说明方证的根本性呢？有人不以为然，这无非是程度的轻重而已。此人为风寒感冒，表寒重，自然要加麻黄，这无非是因为麻黄辛温之力更大。那么现在便要反问一句，甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、白通汤等类，难道仅仅是阳虚程度的不同吗？如果仍然这么认为，那么有些内在的本质便永远也发现不了。如果承认其虽均为阳虚，但确有性质差别（不仅仅是程度的问题），那么便说明理法的笼统性，临床仅有所谓大法远远不够，并不能适应复杂多变的临床。那么理法便只有一条路，便是继续细分，细分为肾阳虚证A，肾阳虚证B，肾阳虚证C……   如果处方直说用以温补肾阳之法，便相当于没说，等同废话。这种精细化的辩证肾阳虚A一定会出现代表性的方剂A，那么这是把它叫做A汤证又有何不妥呢，反而更容易记忆，这与方证又有何区别呢？
仍然残留的疑问：
曾有人用理中丸治疗大量出血无效，反而以甘草干姜汤痊愈。甘草干姜汤止血的机理又是如何呢？
此时若加附子为四逆汤是否有效呢？
若四逆汤亦有效，那么若以葱白替甘草，处以白通汤是否有效呢？
白通汤与四逆汤的鉴别，两者证态的本质区别又是如何呢？

守数精明

案例和分析都很精彩，看完想打10分
但是本案并未完结，最后为何应用六君子四肢不适，发麻，甚至食欲变差？临床上没有百分百的断言，但是从理论出发我敢说本案并未完结，有以下证据：第一，服用六君子四肢发麻，食欲减退，第二，靠干姜附子汤去的舌苔腻，第三，打球汗出后开始头汗出（伴腹泻加重），因为是打完球后开始头汗出，有理由怀疑表湿，因为是附子干姜退的舌苔，有理由相信湿退的不尽，因为是服用六君子四肢发麻，有理由太阴风湿未尽（脾病四肢），当然本案有没有湿呢，我觉得还是有的，本案的缠绵难愈和湿邪的关系可能比较密切，其来源正是当归的误用，后面芍药的误用——本案一大关键问题芍药的体征明确否？第一患者属于痉挛体质？第二腹直肌痉挛诊断明确？
但本案作者的分析精彩，不容辩驳，甘草基的是否应用是存疑的，但是大概来说其类皮质激素的储水作用在临床中是应该有考量的。比如用炙甘草汤治疗心律失常等，即便有疗效也会出现类似糖皮质激素用多之后的副反应。但是能不能参考糖皮质激素将其作为一个抗炎的基础用药？我觉得可能相对合适

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守数精明 发表于 2022-10-4 16:36
案例和分析都很精彩，看完想打10分
但是本案并未完结，最后为何应用六君子四肢不适，发麻，甚至食欲变差？ ...

本案确实没有结束，后面我与同学的分析其实还有部分，也涉及到他后续的服药。而且，关于甘草干姜与干姜附子的分析还有部分论述。但是，此时的讨论与思绪还不成系统，也说不清楚。所以为了不影响各位读者思路，便未放入。大概一周左右的时间能将后续够上传。

六成

好文章