经方临证得失录之二十五-----治标有时也很重要

王晓军

    今天下午，姓陈的这位大姐来复诊了，她今年46岁，初诊是三个多月前的3月22号，体中略胖壮，身高160，体重68公斤，初诊时的主诉为：胁肋胀痛（右侧）、便秘、失眠、肩痛（右侧），在医院诊断为胆囊炎一年余，有胆囊息肉(很小）。服药治疗效果不太明显，视其舌坚老，切其腹胸胁苦满征++，脉亦滑而有力。我当时本来是打算给她用大柴胡汤单刀直入的，但多年的行医直觉告诉我，初次来诊还是求稳一点为妥----现在看来是当时太过小心了！所以给出的处方是八味解郁汤加香附、川芎、附子、大黄七剂，一周后复诊时诉胁痛有缓解但便秘无改善，且诉腹胀反而较前更加明显，遂毅然改方用大柴胡汤合半夏厚朴汤（方中苏子梗并用各15克）另加青陈皮各10克七剂。药后其证立减！在此后的两月余的治疗中，余据病情，或用大柴胡汤合栀子厚朴汤加龙牡治疗失眠；或用大柴胡汤合半夏厚朴汤加卜子、槟榔；或用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加牛膝、芒硝；或用大柴胡汤合三黄泻心汤加青陈皮、川芎，不管怎么出入，大柴胡汤始终未变，效果总体上来讲是较为满意的：胸胁的胀痛苦满基本上消失了，便秘没有了，代之以每天定时的润畅的成形软便，睡眠亦酣熟达旦，而令我和患者头疼的就是她的肩膀疼痛始终不减，不但不减，而且由原来的右侧疼痛现在反而牵扯到了左侧也痛了起来，因为在去年春天，黄老师来江城讲学时，曾经用大柴胡汤加黄连（即合三黄泻心汤）快速轻松的治愈了一位因患“肩周炎”疼痛难忍且久治不愈的老妪，当时黄师开出此方时令不少抄方的同道大惑不解，我虽然感觉方子开得很好，因为那位患者不但患有肩周炎而且还有胆囊炎和胆囊结石，但是却不能预知此方是否对于剧烈的肩痛能有疗效？或许是黄师注重调体治病而欲分步而击的吧----我心中当时这样想。孰知一周后该老妪打来电话诉药后得畅便，肩痛顿减！！于是我效不更方依黄师原方续服月余，终至痊可。正是由此病例的亲眼目睹，我对这个合方的使用就更加有了底气，在此后的临床中屡施此方而获殊效。但是目前的这位大姐我却屡施而未见其功，非方之不佳，实当为余之不密而必有疏漏也。于是我在6月16号为其复诊时细问患者：您的肩膀疼痛在阴天下雨时可有加重？答曰：然。余谓：有了！遂处下方：（科学中药）方一：大柴胡汤3克、桃核承气汤2克，早上服，每天一次
方二：桃核承气汤3克、乌药顺气散2克，晚上服，每天一次。 十天剂量。今天来告：双侧肩痛若失，药后大便并未见泻，只是稍溏一点而已，仍为每天一次，现觉已无任何不适，只是要求再用上方巩固疗效而已，原方十天剂量隔日服法嘱其服完后可以停药观察。大姐一再向我致谢云云，我说：您不要谢我，您要感谢您自己才对，她问为何？我说是您对医生的信任和坚持才让我有机会治好了您啊！
   此案给我的经验是：不忽于细，必谨于微，选方用药不要囿于思维定式，导致陷入用药无效而始终不得其解的僵局。一如本例，治本不错而治标同样重要。
     王晓军  写于2013年6月26号
附：乌药顺气散，原载于《和剂局方·诸风门》被日·矢数道明收录于他的《临床应用汊方处方解说》中，该方组成为：乌药、陈皮、白僵蚕、麻黄、川芎、桔梗、干姜、枳壳、白芷、甘草。用于脑溢血之手足疼痛、手足麻木、肩臂疼痛、四十腕、五十肩、颜面神经麻痹、脚气等。

七彩阳光

初诊时右侧疼可否加降药，左升右降

本色

从后面用乌药顺气散及合用桂枝剂得效，说明此病例一开始就是三阳合病。而晓军兄未顾及太阳，或许一开始就用大柴胡合葛根汤会效佳？不过我只是事后诸葛啊，呵呵。

吕医生

此案例我亲眼观察王晓军医生的整个治疗过程，前期疗效十分明显，可是在后来其肩痛患者十分苦恼，王医生用经方思维，经时合用，疗效大增。今天患者再次复诊之时喜悦之情我在旁边亦受感染！

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好案好方。乌药顺气散

学童

桃核承气治疗肩凝前人已有成熟经验，不知乌药顺气在此病作用所在

碧草蓝天

好案，学习了。方随 证转，不可拘泥一方一药

马强

军哥又一佳案，学习了！

云淡风轻123

本案充分揭示了局部与整体的关系。肩周炎局部是一个气血凝滞，不通则痛的状态，而局部郁结是否能得到疏通关键在于整体的一气周流状态怎么样？黄师用大柴胡汤为什么能治好肩周炎呢？肯定是这个病人存在“肝胆胃肠”的壅滞，中轴的一气都不能很好的周流，再怎么针对局部用药也没用。用大柴胡汤疏肝、清胆、畅腑，以整体带局部，所以尽管没用治肩周炎的药，却收到了不治而治的效果。


桃核承气汤一方面用桂枝、炒桃仁温经散寒，化瘀止痛，针对局部；一方面用调胃承气汤承顺阳明，促进一气周流，这样局部散开的瘀浊就可以通过阳明系统排出体外。实际上正是一手抓局部；一手抓整体的思路。


复元活血汤和桃核承气汤结构相同，道理是一样的。