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继哈尔滨后，北京又发生了杀医事件。
中国医患关系的结症在哪？ 张赞宁
2010年8月，世界著名医学杂志《柳叶刀》发表文章《中国医生：威胁下的生存》称：“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者”，“医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业”。
通常人们都知道高风险职业是司机、井下工、**等，没有一个国家会认为医生是高风险职业。在中国医生为什么成了最危险的职业？
大家都习惯于从医-患之间找原因，或者在医疗机构内部找原因：诸如医患之间缺乏沟通；医德医风滑坡；群众法律意识在提高；患者对医学的期望过高等等。出于这种认识，于是各大医院的“医患沟通办公室”应运而生，但是医患沟通办公室成立10年了，医患纠纷不仅没有减少，反而在“近十年间，医患暴力冲突呈井喷式爆发”。尤其是在《侵权责任法》生效后医患纠纷和医患暴力冲突不仅未见减少，反呈增多趋势。这又是为什么？医患的结症究竟在哪里？
平心而论，若作横向的比较，医院的道德素质与服务态度并不比商业服务、公安、法院及公务员系统更差。在中国的法院里，被错判、错杀的人数决不会比医疗事故致死的人数更少；论性质，滥杀无辜更比医疗事故要恶劣万倍。但为什么停尸闹丧等砸打行为只发生在医院，而不会发生在法院？因为法院太强势了；相对于法院，医院实在是太弱势了。我不否认患者是弱势群体。但中国的弱势群体的屠刀，总是杀向更弱势的群体的。近年来，连续报导了多起弱势人群，因他的权益得不到保障，并经多年上诉上访无效，最后他拿起屠刀杀向毫无防范能力的幼儿园的小朋友，就是证明。
可见，问题的结症并不在医患之间，而有更深层的社会和制度上的原因。
笔者认为，造成医疗纠纷呈爆炸性增长和医疗执业环境恶劣的原因是多方面的，归纳起来主要有三：一是法学界对医疗行为、医-患关系的法律属性没弄明白，即定性不准；二是医疗投入不足，且医疗资源配置不公，医疗风险保险机制缺失；三是整个社会缺少宽容。三者互为因果，恶性循环……一句话，就是制度或体制的原因所造成的。
正因为我国法学界对医疗行为、医-患关系的法律属性没弄明白，所以，在错误理论指导下而制定的一系列调整医患关系的所有法律法规都不可能是正确的，有的甚至是恶法。并由此误导了我国医疗政策的走向和舆论的导向。如《侵权责任法》就将医疗侵权当作一般的民事侵权来处理，废除了在我国已经沿用了半个多世纪的医疗侵权只有在构成事故的前提下，才予赔偿的原则，错误的将具有特殊性质的医疗赔偿，回归到了一般的“损害责任”的概念上；降低了赔偿的门坎，扩大了医疗赔偿的范围。由此，必然更进一步激化了医患矛盾，毒化了医患关系，恶化了医事执业环境，扩大了医患冲突的机缘。
在中国法学界，普遍也承认“医疗行为是一种特殊的民事行为”，但要问：究竟“特殊”在哪里，他们多不堪了了。所以一旦由他们来制订相关法律或者处理具体的医疗争议案件时，他们就会很自然地用大民法的视野去进行审视，并由此制定出同一般的民事侵权赔偿并无区别的规则或处理意见。
有人作过很形象比喻，交通事故好比将花瓶打碎；而医疗事故好比别人送来了一个破碎的花瓶让你去修复，但你未能将其修复或未能完全修复。这两种责任显然是不一样的。这就是医疗赔偿，为什么必须要以构成事故为前提的原因。不仅中国的法律是这样，其实，世界各国的医疗赔偿法律规定，都必须是要以构成事故为前提的。如果法律对这两种责任的制裁不加区别，适用同一标准，这显然是有失公正的。
也不光是医疗赔偿是这样，其实还有空难、交通、铁路运输、邮政、厂矿重大责任事故等赔偿，都是要以构成“事故”为前提的，在这些领域均不适用一般的“损害责任”概念。
除中国外，美国的医疗政策也是相对糟糕的。最新的统计表明，全美没有医疗保险的人数为4570万，另有2700万靠临时保险苦苦支撑，随时有失去保障之虞。[1]在美国，失业并不可怕，可怕的是同时失去医疗保险，这是目前许多美国民众的心声。45岁的乳腺癌患者约兰达?科尔曼病情严重，癌细胞已扩散至骨头，她原本可凭借医疗保险接受3轮化疗，但因无法工作而失去医疗保险后，现在基本上没有接受任何治疗。但美国的医患关系仍然牢固而信赖，并没有出现过一起砸打医院或暴力伤害医生的事件。论维权意识，美国公民显然要高于中国公民，但美国的医疗纠纷的发生率并不高，医患冲突也并不激烈。
究其原因，相对中国，美国的医疗制度和对医患纠纷的处理方式上有很大不同：
首先，美国法学界对医疗行为的特殊性有清醒的认识。
美国医界普遍认为，现代医学科学能够治愈的疾病仅占全部疾病的25％。法学界也充分注意到医学不是万能的，医学尚有其局限性，医学是把双刃剑，每个个体都有差异性，医疗合同不以结果为目的等特征。因此在处理医疗纠纷时，能严格按照医学科学规则和医疗行为的特点定案，而不会苛求于医学。在赔偿追责原则上只适用过错责任原则，不适用推定过错(即公平原则)和无过错责任原则，这就大大减轻了医方的赔偿负担。
如近年在美国加洲的一家医院里发生了一起医疗纠纷：一名刚出生的新生儿因患有先天性心脏病需要输氧，护士遵医嘱将氧气给输上了。不久孩子死亡。这时发现，护士虽然将氧气管给插上了，但并未将氧气通道打开。得知这个信息后，孩子的父母很气愤，将医院和护士告上法庭。经过医学鉴定，认定护士虽然未将氧气通道打开，有医疗行为上的过错，但孩子的死亡仍是因为先天性心脏病，而非未输氧造成。结论为不属医疗事故。患者息诉。
这个案件若发生在中国，一方面患者不大可能会接受这种鉴定结论；另一方面即使患者接受了这个鉴定结论，法院也仍然会判医院败诉。这不仅是因为《侵权责任法》已摒弃了“医疗事故”的概念，回归到了一般的“损害责任”的概念上；更要命的是《侵权责任法》还规定有对医方不利的推定过错(第58条)和无过错责任赔偿(第五十九条)。
其次，在医疗事故的防范与处理上，美国注重的是从源头和制度上加以防范，而中国则只注重在事件发生后对人的处罚上；似乎只要抓了人，判了刑，“平民愤”了，政府就尽到责任了。
九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，医生在忙乱中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。医院领导出面解释说：这不是医生的错，问题是由于“乙醚接头与氧气接头可以通用而造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。”病人家属表示理解，放弃了对医生的指控。通过这个案例，从此将全美的氧气插管接头均换成专用接头。这样，如果医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的；从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。
而在中国，将氯化钾当氯化纳进行静脉推注而导致病人死亡的案例，就重复发生过多起。发生后就将药师和护士抓起来判刑。其实，要防止类似悲剧的重复发生是很容易做到的，只要将氯化钾和氯化纳注射液的外包装和安培的颜色和标志作个醒目的区别就行了。但我国缺乏此方面的专管部门，结果致使类似悲剧不断重复发生。
第三，美国的医疗卫生投入要远高于中国。
从1993年到2003年，美国的医疗开支从9000亿美元增长到16790亿美元，人均开支从每年3354美元增长到5670美元，占国内生产总值的15.3％。政府负担医疗费比例达45.6％，另有36％是由私有保险部门投入的，真正由国民个人“自掏腰包”的费用只占16％[2](老穷残全免)。这样，即使医疗效果不满意，也不致陷入人财两空的窘况之中。
在中国，以2007年为例，全国卫生总费用达10966亿人民币，其中医疗投入为1418.85亿，其中免费医疗开支270余亿，占总医疗投入20％。[3]从上面的数据中我们不难看出，中国卫生经费，真正用于医疗保障的仅占卫生总投入的15%，人均支出只有109元/年，不及美国的1/300。就是这很少的医疗保障投入，其中又有80％是为了850万以党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元(殷大奎2006年9月16日，中欧国际工商学院第二届中国健康产业高峰论坛)。[4]以卫生人员平均年工资 30000元计算，全国卫生人员的年工资为1800亿以上，也就是说，2007年中国的医疗投入完全拿来发工资还差近400亿。因而，中国老百姓不仅要承担全部的医药费，还必须为医疗机构支付至少700亿的工资和公费医疗的开支。这样，中国的普通百姓看病贵看病难也就在情理之中。
第四，美国有医疗风险的强制保险制度，而中国则没有。
在美国，医疗风险的强制保险有两块：一块是医生购买的，专门用于医疗事故的赔偿；一块是患方购买的，专门用于医疗意外的风险救济。
美国是世界上最早开展医疗责任保险业务的国家。据估计，美国医生每年大约将1.5万美元用于购买医疗责任保险，大约相当于其工资收入的8％，在风险更高的外科部门这一数字则更高。其实，患方的医疗风险强制保险是无须另行购买的，因为这笔保险费用实际上已经包含在医疗保险金中。如果是没有买医疗保险的人发生医疗事故或医疗意外，也会适用国家赔偿使患者得到救济。所以，在美国无论发生医疗事故还是医疗意外，无须打官司患者都能得到救济。
第五，美国的民众所受的教育是感恩教育，普遍都崇尚博爱和宽容。而中国人自小接受无神论教育和阶级斗争教育及暴力教育，是“不忘阶级苦牢记血泪仇”，“要以牙还牙以血还血”，“杀人偿命天经地义”，“君子报仇十年不晚”……连国旗都是用鲜血染红的，挂在少年儿童脖子上的红领巾都是被鲜血染红的红旗的一角。可以说是充满着暴力、恐怖与血腥。在这种教育制度下教出来的民众，只会是冷漠与残忍，是不太可能会有宽容的。
这从2011年10月13日，在广东佛山发生的那一起车祸得到证实。车祸发生后，前后7分钟内共有18人路过没有出手相救，最后一名拾荒阿姨发现后才将其救起。为什么拾荒阿姨会将小悦悦救起？原因就是拾荒阿姨没有受过什么党文化教育，所以人性尚存。
什么叫宽容？1991年11月1日，中国留美学生卢刚在刚取得博士学位不久，用左轮**，枪杀了他的两位导师，一名系主任，一名副校长，一名中国留学生同学(山林华博士)和一名女学生秘书6人，随后，饮弹自尽。除女学生茜尔森被击中脊椎，颈部以下全身瘫痪外，其余五人全部丧命。枪击事件发生后，在美中国留学生想到的是仇恨，怕遭到仇恨的美国人的报复，一时间不敢上街上超市。但美国人不仅没有仇视中国留学生，反而受害人之一的安妮?克黎利女士的家人，在事发3天，通过媒体发表了一封给卢刚家人的公开信：“……当我们在悲痛和回忆中相聚一起的时候，也想到了与我们同样悲痛的卢刚一家人，并为你们祈祷……安最相信爱和宽恕。我们在你们悲痛时写这封信，为的是要分担你们的悲伤，也盼你们和我们一起祈祷彼此相爱……我们知道，在此时，比我们更悲痛的，只有你们一家。请你们理解，我们愿和你们共同承受这悲伤。”美国死者家属们感到，如果我们早一点关注卢刚，悲剧也许不会发生，于是4位美国死者家属将他们的遗产集中起来，成立了一个基金会，用来帮助像卢刚这样有精神障碍的人。其中就有不少中国留学生得到了这个基金会的帮助。这在中国是不可思议的，许多中国人当得知这一信息时，甚至被惊得目瞪口呆。
与此形成明显反差的是周国平先生。2000年3月13日《检察日报》第6版，刊登了周国平先生的一篇文章《医学的人文品格》。在这篇文章中，周先生将发生在医院里的极个别现象说成是普遍现象。他说“现在医院带给我们美好的回忆却如此稀少”，“医院如今是最令人望而生畏的地方之一。”这是因为周先生的爱女“妞妞”因患有双眼多发视网膜母细胞瘤，不幸早夭。周先生在事后获知，他的爱女所患的这种发病率为1.2万分之一的视网膜母细胞瘤，可能与X光的照射有关时，便断定，妞妞的病肯定与其母在怀孕5个月时，患肺炎后的一次X光透视检查有关(笔者注：其实，现代医学对于视网膜母细胞瘤的产生原因并不十分明了。但可以肯定的是遗传因素有着的重要作用，约40%的视网膜母细胞瘤具有遗传性，如果父母中有任何一方患有此病，子女发病的机会为1/2。此外，视网膜母细胞瘤基因的携带者发生视网膜母细胞瘤的危险将增加1万倍。目前，尚没有事实证明视网膜母细胞瘤的发生与X光的照射有必然关系)。从此，他只要走进医院便“觉得自己是面对着一群野蛮人”，“是一些穿着白大褂的蒙昧人”(见周国平《医学的人文品格》)。于是在他的潜意识里便产生了对医院的恐惧和对整体医生的仇恨心理。周先生自己也承认“我心里还是恨，怎么能不恨呵，有时候杀人的心都有，杀女医生，杀医学博士……”。[5]作为人类灵魂工程师的著名哲学家周国平先生尚且如此，那么，普通平民碰到类似的情况，还不真拿刀子去捅医生吗？
中国医患关系的结症已经找到，那么，我们将如何应对？！
(原载《医院院长论坛》2011年11月第8卷第6期第51-54页，这里登的是原文)
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发表于 2012-4-13 17:04:36
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