論《傷寒論》中的保津養陰（1）蔡緒江保津養陰在《傷寒論》中...

陌上彳亍

論《傷寒論》中的保津養陰（1）
蔡緒江

保津養陰在《傷寒論》中不是單純的治法，而是全論的重要指導思想，它體現在傷寒的辨證、 論治、預後等各個方面，與溫經扶陽具有同等重要的意義。

  一、傷寒發病中陰津耗傷的機理
文中的“陰津”，是指人體中具有營養潤澤作用的流動物質(實際是概括津、液、營、血)而言。它是陽氣活動的物質基礎，不論在人體的生理活動中，還是在病理變化上，均與陽氣一樣，佔有非常重要的地位。
在傷寒發病過程中，許多因素均可使陰津耗傷，究其機理，大致有以下幾個方面。
素體秉賦不足：例如“太陽病二日反躁”者，傷寒二三日心煩者，以及“形作傷寒，其脉不弦緊而弱，弱者必渴”者等，均與素體陰虧有關，他如“咽喉乾燥者”、“淋家”、“瘡家”、“衄家”等，亦屬此類。
邪熱耗傷陰津：熱邪易熱熾化燥，熱愈高陰津愈虧，熱愈久陰津愈傷，陰津耗傷則邪熱更易燎原，進而復傷陰津。如初感邪熱者，即可見到“發熱而渴”，隨著高熱、久熱的消灼，亦可出现“口燥渴”、“渴欲飲水”。若熱聚胃腑，腸中乾燥，陰津不足，又能出現“大便硬”、“手足濈然汗出”或周身皮膚乾澀等症。誤治耗傷陰津：汗、火劫、吐、下、利小便等法，是論中常用的治法，用之得當，邪祛正安，否则可使陰津耗傷。誤用辛溫發汗或用火劫迫，則可煽動熱勢，使陰虛者陰愈虛，陽盛者陽熱愈盛，進而耗傷陰津；誤用涌吐，陰津可因嘔吐而耗；誤用苦寒攻下或淡滲利濕，陰津可從大小便而傷。因而論中多次指出由於誤治傷及陰津所引起的不良後果：太陽病誤汗致成“大煩渴不解”；火劫發汗導致“口乾咽爛”、“手足躁擾、捻衣摸床”、“如惊癇時瘛瘲”；吐之導致“關上脉細數”；利小便導致“心煩、大便難”；誤下導致“獨語如見鬼狀、發則不識人、循衣摸床、惕而不安”、甚則死亡等便是。
嘔吐、自利耗傷陰津：吐利固然可以傷人陽氣，亦可耗人陰津，況且吐利之症幾乎遍及六經諸病，因而對此勿容忽視。蓋因少陽之嘔吐、霍亂之吐瀉耗傷陰津者，世人多知，惟有對下述病變耗傷陰津者，尚須揭其底蘊：其一，在水飲、水氣、水濕等病變中，亦有陰津不足的一面，這多因為肺、脾、腎三臟功能失調或其中某一臟的功能發生障碍，致使體內水液的分布調節失常，使正常水液轉化為病理產物，而機體臟腑組織得不到陰津之濡潤，又因此類患者多有嘔吐、咳痰、下利等症，陰津更易隨其耗傷。如傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔、咳而微喘、發熱不渴，服小青龍湯後口渴者，即是例證。其二，在某些陽氣虛衰的病變中，亦有陰津耗傷的因素，這是由於陽氣虛弱，無力化生、蒸騰、輸布陰津所致，至於陽虛所致的嘔吐、泄瀉耗傷陰津者，更是不言自明，例如少陰病“自利而渴者”，“下利脉微澀、嘔而汗出、必數更衣反少者”，“下利止而頭眩時時自冒者”等，均是在出現陽虚之證的同時，顯露出陰津不足之象。
此外，因病所致的汗出，小便自利、失血、水谷少進或不進等，亦可使陰津耗傷。

  二、傷寒發病中陰津耗傷的辨證
體內陰津的耗傷，雖然可從脉證中反映出來，但其外現的脉證並無一定的特異性，往往和其他病症並見或共有。例如澀脉，在陰液竭絕時固然可以見到，但在陽鬱太重時亦可出現，若與微脉並兼，則又為陰陽俱虚之象；又如遲脉，不論是營血不足、還是中陽虚寒、或是陽明腑實證者，均可見到；再如利止，既有陰津虧竭、無物可下的利止，亦有陽復陰退、脾能健運的利止。由此觀之，雖然同為一症，但卻判若霄壤。故臨證之際，務必脉證合參，詳其情狀，辨其異同，審其真偽。
一般說來，了解患者的素質、尋求病因、辨析主證、排除疑似證、審查治療經過等，是辨析陰津耗傷之證的常用方法。如單憑“口渴”一症，則不能斷定是陰虚之渴或熱盛津傷之渴，因為口渴還可見于濕熱鬱蒸、水飲內阻、陽衰陰盛等病情中，其疑似之間，何以别之？就須結合上述方法，參照脉象、舌象而盡力申明。大凡陰虚之渴者，往往自覺口乾或渴不多飲，且伴脉細數、舌紅少苔或無苔等症；熱盛津傷之渴者，多大渴欲飲水數升而喜冷飲，且有口乾舌燥(舌裂紋起刺)，或脉洪大而芤等症；濕熱鬱蒸之渴者，常渴而不慾多飲，且有舌苔黃膩等症；水飲內阻之渴者，多渴不思飲或水入即吐，又有舌體胖嫩、苔白滑膩等症；陽衰陰盛之渴者，常喜熱飲而不多，且伴自利、小便色白、舌淡、脉微等症。唯物辨證法認為，本質和現象是有其內在聯擊的。一定的疾病有一定的外在表現，而外現的症狀即可以反映出疾病本質的某些特性，通過現象看本質。辨析陰津耗傷證就是一個由現象到本質的認識過程。

  三、保津養陰思想在治療中的體現
（一）見機預防
例如仲景對於“咽喉乾燥者”、“淋家”、“瘡家”、“衄家”、少陰病脉細沉數者等陰津虧虛的患者，均指出“不可發汗”，從而戒人勿再傷其陰津。又如“明日又不大便、脉反微澀者”就要禁下，即便有可下之證，亦要注意，“若一服譫語止者，更莫復服”、“得下餘勿服”、“若一服利，則止後服”，仲景之所以如此淳淳垂教，再三叮嚀，就是為了免使過下傷陰。又如“得快吐乃止”亦有防吐傷脾胃之陰的意義。再如“小便不利者，亡津液也， 勿治之”；“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也”亦是此意。

  (二)生津養陰在用藥方面的體現
生津養陰在用藥方面，主要從生津養陰藥物的作用特點、以及與其他藥物的配伍規律中體現出來，現舉例如下：
  1.在辛溫發汗藥中配伍苦甘化陰之品：例如治療風中肌腠、衛強營弱的開卷首方桂枝湯，方中用辛溫的桂枝、生薑配甘草以辛甘發散治衛強；其配伍與桂枝等量的芍藥者，意義深刻，考《神農本草經》載“芍藥味苦平”，可“益氣”，《本草經疏》謂其“收陰氣”，《本草崇原》謂其“益血中之氣”，可見芍蔡具有益陰氣之效，若再伍以補益氣津的甘草、大棗則苦甘合化，更有生津化陰之功，三物合用，既可治療“陰弱”，又能預防辛散之品耗損已傷之營；其藥後啜熱稀粥者，意在取水谷之精助胃氣、補水液。推而廣之，凡方中有桂枝湯成分者，如麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等方中的芍藥，均在補充營陰的基礎上有防止發汗傷陰之效。又桂枝加葛根湯及葛根湯中的葛根“味甘氣凉能起陰氣而升津液，滋筋脉而舒其牽引”（《傷寒來蘇集•傷寒附翼》），“其益陰可知矣”(《傷寒論集注》）。
  2.在溫經散寒藥中輔以養血益陰之品：例如治療汗後營虛身痛的桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩的新加湯，其方桂枝、生薑溫經散寒，人參生津以益陰，芍藥補益陰血。又如當歸四逆湯和當歸四逆加吳茱萸生薑湯，是為“手足厥寒、脉細欲絕”或兼“內有久寒”者而設，方中用桂枝、細辛、生薑溫經散寒，當歸、芍藥養血益陰。再如治療“傷寒陽脉澀，陰脉弦，法當腹中急痛”，或“傷寒二三日，心中悸而煩”的小建中湯，是在桂枝湯的基礎上加“柔潤芳甘”(《本經疏證》)、“生津益血”(《長沙藥解》)之膠飴補中，倍芍藥養血、益陰、止痛。綜觀上述諸方，之所以均用芍藥者，就是因為芍藥有養血益陰之效的緣故，後世將芍藥作為補血藥使用，實源於此。另外，理中湯加减法云“腹中痛者加人參”，芍藥與人參皆有益陰止腹痛之功而有大不侔者在于：芍藥偏重補益陰血，且補中兼瀉；人參偏重生津，且可大補元氣；若營血不足之腹痛或某些實痛者多用芍藥；若吐利耗傷氣津、內臟失于濡養的虚痛者多取人參。
  3.在清熱藥中配伍滋陰生津之品：例如治療身熱、汗出或無汗、神昏、譫語、脉洪大有力或浮而滑大等裏熱熾盛、表裏俱熱之證的白虎湯，細審其義：石膏辛能解肌熱，寒能清裏熱，知母苦寒質柔，既可清熱，又能滋陰生津，甘草、粳米養胃生津，如此配合則清熱之藥可以間接保津養陰，而滋陰生津之品在一定程度上又可加強清熱的作用，從而成為“瀉胃火生津液之上劑”(《傷寒來蘇集•傷寒論注》)。究其制方之旨，“總為胃家惜津液”、“不肯令胃燥”(《傷寒來蘇集•傷寒論注》)而設。如果隨著病情的進展，熱度的逐漸上升，不但繼續耗傷陰津，且可令其氣虛，此即所謂“壯火食氣”(《素問•陰陽應象大論》)，以致出現“大渴”、“口乾舌燥”，脉洪大而芤等氣津兩傷之候。此時在用寒藥的同時，又要考慮到顧護氣津，就須加入人參“以補其大汗之虚，救其津液之枯竭也”(《傷寒溯源集》）。若熱勢漸退，出現“虛羸少氣，氣逆欲吐”者，則為餘熱未清、氣虛津少、正虛邪戀之候，應清補並行，以補為主，使祛邪不致傷正，扶正更有利于祛邪，方選竹葉石膏湯，以石膏清熱，人參益氣生津，其用麥冬者，寓意不凡，麥冬能養陰、生津、潤燥、清熱，為“滋陰之上品”(《傷寒來蘇集•傷寒論注》)，僅此一味，即有主治“羸瘦短氣"（《神農本草經》）之功。概而言之，此類配伍約有三種方式：一是石膏配知母，用於以熱盛為主而津傷較輕者；二是石膏配知母、人參，用於高熱耗傷氣津者；三是石膏配人參、麥冬，用于餘熱未清，氣陰耗傷重者。
  4.在瀉熱通便藥中配伍滋陰生津之品：例如治療太陽陽明的麻子仁丸，方中用枳實、厚朴、大黃瀉熱通便治胃強；更取質潤多脂之麻子仁入脾滋陰、潤腸通便，杏仁降氣潤腸，芍藥補益陰血，白蜜養陰潤燥滑腸，四味合用，一則潤脾滋陰，以補藥之體作瀉藥之用，二則甘潤減緩枳實、厚朴、大黄攻下之力，使瀉而不峻、下不傷陰、潤而不腻。又因滋陰當緩，故製劑為丸，且只服十丸，以次漸加，都說明本方意在緩下，其主要作用是潤腸通便，通過瀉下與潤腸並舉的治療，使熱去陰滋而大便自調。“此仲景特立麻仁丸.....以存胃家之津液也”（《百大名家合注傷寒論•卷十二•十三》）。
  5.在瀉火藥中配伍滋陰之品：例如治療“心中煩、不得臥”、舌赤少苔、脉細沉數的黃蓮阿膠湯，就是採用的此種配伍。方中以黃蓮、黄芩瀉心火，芍藥泄熱堅陰，雞子黃補心血，又以滋養陰血的阿膠，既可滋補腎陰，又能防黃蓮、黄芩苦寒化燥，以使其能收苦燥之益而無苦燥之弊。
  6.在扶陽藥中配伍益陰之品：總其大要，可有三種形式：其一，附子配芍藥，適用於陰陽俱虛，或以陽虛為主而又挾水濕的患者。例如治療汗後振寒、脉微細的芍藥甘草附子湯， 此方取附子之辛熱溫經回陽，用芍藥之陰柔，既可益陰氣，又能防辛熱剛燥的附子耗傷陰津，兩藥相伍，即可臻陰陽雙補之妙。又如仲景將陰柔之芍藥，置入治療陽虚水泛或陽虛挾濕的真武湯或附子湯中，得毋陰霾四布乎？考《神農本草經》謂芍藥“主邪氣腹痛...止痛、利小便”。張璐在真武湯下注曰：“至用芍藥之微旨，非聖人不能，蓋此證雖曰少陰本病，而實緣水飲內結，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉，則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥固顧其陰，豈能勝附子之雄烈乎。”（《傷寒論集注》）張氏這樣的據證析理、探微索奥，是比較符合客觀實際的。從上觀之，本方用芍藥既可益陰氣，又能預防辛熱剛燥、淡滲利濕之品耗傷陰津，還能止痛、利小便，非但不掣扶陽利水、 滲濕之肘，且能輔其不逮。其二，附子配人參，如治療“惡寒、脉微而復利、利止”的四逆加人參湯；治療陰陽雙虚之煩燥的茯苓四逆湯；以及治療少陰病下利清谷，裏寒外熱，手足厥逆，身反不惡寒，利止脉不出的“通脉四逆加人參湯”即是其例。此種配伍，多用于陽虛較重，津虧或血虚者，取附子溫經回陽，用人參生津益血以養陰。關于人參益陰的作用，陳修園曰：“仲景於汗、吐、下陰傷之症，用之以救津液，而一切回陽方中，絕不加此陰柔之品，反缓薑附之功。故四逆湯、通脉四逆湯為回陽第一方，皆不用人參，而四逆加人參渴，以其利止亡血而加之；茯苓四逆湯用之者，以其煩躁在汗下之後…吐下之後，亡其津液，取其甘寒以救陰也。”（《時方歌括•時方妙用》）又曰：“昔醫凡清燥之方，必用人參，可知長於津液也。”此精闢之論，意義至深，耐人尋釋。必须說明的是：對於四逆加人參湯證，為什麼要加人參，而不單用四逆湯使其陽生陰長呢？此因四逆加人參湯證比四逆湯證尤為嚴重，此證不但陽氣虛衰，而且又兼亡血津枯，如果徒用四逆湯回陽，藥後陽雖復，但陰津復被辛燥之品所傷 ，無陰以繼其後， 非但不能收效，且可容易招致陰陽離決，以促其死亡，因而只有在四逆湯回陽的基礎上，加人參生津益血以養陰，方可使所復之陽有所依附，而收陽生陰長之效。兩方雖僅有一味之殊，但若用差毫釐，必定謬之千里。其三，附子配猪胆汁，多用於陽氣即將澌滅，而真陰亦將告竭之際，如治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲絕”的通脉四逆加豬胆汁湯就是一個最典型的例子。其用猪胆汁者，一方面可預防陰寒重證對薑附之辛熱藥物的格拒不納，即“甚者從之”(《素問•至真要大論》)的反佐法；另一方面，胆汁為血肉有情之品，能滋陰養液。這就可以看出：仲景在通脉四逆湯中之所以加豬胆汁而不佐以苦寒的黃芩、黃蓮，就是因為黄芩、黃蓮之苦寒偏於燥濕，濕燥則反能傷陰，而豬胆汁雖然苦寒，但苦而不燥、且能滋養陰液的緣故。細審此類配伍，均是以陰陽互根的理論為指導的，陰虚法當補陰，且宜配伍陽藥，以陰根於陽，使陰有所化，並可借陽藥之通運，以制陰藥的凝滯，使之滋而不腻；陽虛則須補陽，且宜輔以養陰之品，以陽根于陰，使陽有所依附而不致浮越，並可藉陰藥的滋潤，以制陽藥的溫燥。如此組合，其陽生陰長，扶陽而不傷陰，益陰而不碍陽，陽得陰助而生化無窮，陰得陽昇則泉源不絕之妙自寓其中。