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論《傷寒論》中的保津養陰(1)蔡緒江保津養陰在《傷寒論》中...

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发表于 2021-6-7 09:18:03 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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論《傷寒論》中的保津養陰(1)
蔡緒江

保津養陰在《傷寒論》中不是單純的治法,而是全論的重要指導思想,它體現在傷寒的辨證、 論治、預後等各個方面,與溫經扶陽具有同等重要的意義。

  一、傷寒發病中陰津耗傷的機理
文中的“陰津”,是指人體中具有營養潤澤作用的流動物質(實際是概括津、液、營、血)而言。它是陽氣活動的物質基礎,不論在人體的生理活動中,還是在病理變化上,均與陽氣一樣,佔有非常重要的地位。
在傷寒發病過程中,許多因素均可使陰津耗傷,究其機理,大致有以下幾個方面。
素體秉賦不足:例如“太陽病二日反躁”者,傷寒二三日心煩者,以及“形作傷寒,其脉不弦緊而弱,弱者必渴”者等,均與素體陰虧有關,他如“咽喉乾燥者”、“淋家”、“瘡家”、“衄家”等,亦屬此類。
邪熱耗傷陰津:熱邪易熱熾化燥,熱愈高陰津愈虧,熱愈久陰津愈傷,陰津耗傷則邪熱更易燎原,進而復傷陰津。如初感邪熱者,即可見到“發熱而渴”,隨著高熱、久熱的消灼,亦可出现“口燥渴”、“渴欲飲水”。若熱聚胃腑,腸中乾燥,陰津不足,又能出現“大便硬”、“手足濈然汗出”或周身皮膚乾澀等症。誤治耗傷陰津:汗、火劫、吐、下、利小便等法,是論中常用的治法,用之得當,邪祛正安,否则可使陰津耗傷。誤用辛溫發汗或用火劫迫,則可煽動熱勢,使陰虛者陰愈虛,陽盛者陽熱愈盛,進而耗傷陰津;誤用涌吐,陰津可因嘔吐而耗;誤用苦寒攻下或淡滲利濕,陰津可從大小便而傷。因而論中多次指出由於誤治傷及陰津所引起的不良後果:太陽病誤汗致成“大煩渴不解”;火劫發汗導致“口乾咽爛”、“手足躁擾、捻衣摸床”、“如惊癇時瘛瘲”;吐之導致“關上脉細數”;利小便導致“心煩、大便難”;誤下導致“獨語如見鬼狀、發則不識人、循衣摸床、惕而不安”、甚則死亡等便是。
嘔吐、自利耗傷陰津:吐利固然可以傷人陽氣,亦可耗人陰津,況且吐利之症幾乎遍及六經諸病,因而對此勿容忽視。蓋因少陽之嘔吐、霍亂之吐瀉耗傷陰津者,世人多知,惟有對下述病變耗傷陰津者,尚須揭其底蘊:其一,在水飲、水氣、水濕等病變中,亦有陰津不足的一面,這多因為肺、脾、腎三臟功能失調或其中某一臟的功能發生障碍,致使體內水液的分布調節失常,使正常水液轉化為病理產物,而機體臟腑組織得不到陰津之濡潤,又因此類患者多有嘔吐、咳痰、下利等症,陰津更易隨其耗傷。如傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔、咳而微喘、發熱不渴,服小青龍湯後口渴者,即是例證。其二,在某些陽氣虛衰的病變中,亦有陰津耗傷的因素,這是由於陽氣虛弱,無力化生、蒸騰、輸布陰津所致,至於陽虛所致的嘔吐、泄瀉耗傷陰津者,更是不言自明,例如少陰病“自利而渴者”,“下利脉微澀、嘔而汗出、必數更衣反少者”,“下利止而頭眩時時自冒者”等,均是在出現陽虚之證的同時,顯露出陰津不足之象。
此外,因病所致的汗出,小便自利、失血、水谷少進或不進等,亦可使陰津耗傷。

  二、傷寒發病中陰津耗傷的辨證
體內陰津的耗傷,雖然可從脉證中反映出來,但其外現的脉證並無一定的特異性,往往和其他病症並見或共有。例如澀脉,在陰液竭絕時固然可以見到,但在陽鬱太重時亦可出現,若與微脉並兼,則又為陰陽俱虚之象;又如遲脉,不論是營血不足、還是中陽虚寒、或是陽明腑實證者,均可見到;再如利止,既有陰津虧竭、無物可下的利止,亦有陽復陰退、脾能健運的利止。由此觀之,雖然同為一症,但卻判若霄壤。故臨證之際,務必脉證合參,詳其情狀,辨其異同,審其真偽。
一般說來,了解患者的素質、尋求病因、辨析主證、排除疑似證、審查治療經過等,是辨析陰津耗傷之證的常用方法。如單憑“口渴”一症,則不能斷定是陰虚之渴或熱盛津傷之渴,因為口渴還可見于濕熱鬱蒸、水飲內阻、陽衰陰盛等病情中,其疑似之間,何以别之?就須結合上述方法,參照脉象、舌象而盡力申明。大凡陰虚之渴者,往往自覺口乾或渴不多飲,且伴脉細數、舌紅少苔或無苔等症;熱盛津傷之渴者,多大渴欲飲水數升而喜冷飲,且有口乾舌燥(舌裂紋起刺),或脉洪大而芤等症;濕熱鬱蒸之渴者,常渴而不慾多飲,且有舌苔黃膩等症;水飲內阻之渴者,多渴不思飲或水入即吐,又有舌體胖嫩、苔白滑膩等症;陽衰陰盛之渴者,常喜熱飲而不多,且伴自利、小便色白、舌淡、脉微等症。唯物辨證法認為,本質和現象是有其內在聯擊的。一定的疾病有一定的外在表現,而外現的症狀即可以反映出疾病本質的某些特性,通過現象看本質。辨析陰津耗傷證就是一個由現象到本質的認識過程。

  三、保津養陰思想在治療中的體現
(一)見機預防
例如仲景對於“咽喉乾燥者”、“淋家”、“瘡家”、“衄家”、少陰病脉細沉數者等陰津虧虛的患者,均指出“不可發汗”,從而戒人勿再傷其陰津。又如“明日又不大便、脉反微澀者”就要禁下,即便有可下之證,亦要注意,“若一服譫語止者,更莫復服”、“得下餘勿服”、“若一服利,則止後服”,仲景之所以如此淳淳垂教,再三叮嚀,就是為了免使過下傷陰。又如“得快吐乃止”亦有防吐傷脾胃之陰的意義。再如“小便不利者,亡津液也, 勿治之”;“陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也”亦是此意。

  (二)生津養陰在用藥方面的體現
生津養陰在用藥方面,主要從生津養陰藥物的作用特點、以及與其他藥物的配伍規律中體現出來,現舉例如下:
  1.在辛溫發汗藥中配伍苦甘化陰之品:例如治療風中肌腠、衛強營弱的開卷首方桂枝湯,方中用辛溫的桂枝、生薑配甘草以辛甘發散治衛強;其配伍與桂枝等量的芍藥者,意義深刻,考《神農本草經》載“芍藥味苦平”,可“益氣”,《本草經疏》謂其“收陰氣”,《本草崇原》謂其“益血中之氣”,可見芍蔡具有益陰氣之效,若再伍以補益氣津的甘草、大棗則苦甘合化,更有生津化陰之功,三物合用,既可治療“陰弱”,又能預防辛散之品耗損已傷之營;其藥後啜熱稀粥者,意在取水谷之精助胃氣、補水液。推而廣之,凡方中有桂枝湯成分者,如麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等方中的芍藥,均在補充營陰的基礎上有防止發汗傷陰之效。又桂枝加葛根湯及葛根湯中的葛根“味甘氣凉能起陰氣而升津液,滋筋脉而舒其牽引”(《傷寒來蘇集•傷寒附翼》),“其益陰可知矣”(《傷寒論集注》)。
  2.在溫經散寒藥中輔以養血益陰之品:例如治療汗後營虛身痛的桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩的新加湯,其方桂枝、生薑溫經散寒,人參生津以益陰,芍藥補益陰血。又如當歸四逆湯和當歸四逆加吳茱萸生薑湯,是為“手足厥寒、脉細欲絕”或兼“內有久寒”者而設,方中用桂枝、細辛、生薑溫經散寒,當歸、芍藥養血益陰。再如治療“傷寒陽脉澀,陰脉弦,法當腹中急痛”,或“傷寒二三日,心中悸而煩”的小建中湯,是在桂枝湯的基礎上加“柔潤芳甘”(《本經疏證》)、“生津益血”(《長沙藥解》)之膠飴補中,倍芍藥養血、益陰、止痛。綜觀上述諸方,之所以均用芍藥者,就是因為芍藥有養血益陰之效的緣故,後世將芍藥作為補血藥使用,實源於此。另外,理中湯加减法云“腹中痛者加人參”,芍藥與人參皆有益陰止腹痛之功而有大不侔者在于:芍藥偏重補益陰血,且補中兼瀉;人參偏重生津,且可大補元氣;若營血不足之腹痛或某些實痛者多用芍藥;若吐利耗傷氣津、內臟失于濡養的虚痛者多取人參。
  3.在清熱藥中配伍滋陰生津之品:例如治療身熱、汗出或無汗、神昏、譫語、脉洪大有力或浮而滑大等裏熱熾盛、表裏俱熱之證的白虎湯,細審其義:石膏辛能解肌熱,寒能清裏熱,知母苦寒質柔,既可清熱,又能滋陰生津,甘草、粳米養胃生津,如此配合則清熱之藥可以間接保津養陰,而滋陰生津之品在一定程度上又可加強清熱的作用,從而成為“瀉胃火生津液之上劑”(《傷寒來蘇集•傷寒論注》)。究其制方之旨,“總為胃家惜津液”、“不肯令胃燥”(《傷寒來蘇集•傷寒論注》)而設。如果隨著病情的進展,熱度的逐漸上升,不但繼續耗傷陰津,且可令其氣虛,此即所謂“壯火食氣”(《素問•陰陽應象大論》),以致出現“大渴”、“口乾舌燥”,脉洪大而芤等氣津兩傷之候。此時在用寒藥的同時,又要考慮到顧護氣津,就須加入人參“以補其大汗之虚,救其津液之枯竭也”(《傷寒溯源集》)。若熱勢漸退,出現“虛羸少氣,氣逆欲吐”者,則為餘熱未清、氣虛津少、正虛邪戀之候,應清補並行,以補為主,使祛邪不致傷正,扶正更有利于祛邪,方選竹葉石膏湯,以石膏清熱,人參益氣生津,其用麥冬者,寓意不凡,麥冬能養陰、生津、潤燥、清熱,為“滋陰之上品”(《傷寒來蘇集•傷寒論注》),僅此一味,即有主治“羸瘦短氣"(《神農本草經》)之功。概而言之,此類配伍約有三種方式:一是石膏配知母,用於以熱盛為主而津傷較輕者;二是石膏配知母、人參,用於高熱耗傷氣津者;三是石膏配人參、麥冬,用于餘熱未清,氣陰耗傷重者。
  4.在瀉熱通便藥中配伍滋陰生津之品:例如治療太陽陽明的麻子仁丸,方中用枳實、厚朴、大黃瀉熱通便治胃強;更取質潤多脂之麻子仁入脾滋陰、潤腸通便,杏仁降氣潤腸,芍藥補益陰血,白蜜養陰潤燥滑腸,四味合用,一則潤脾滋陰,以補藥之體作瀉藥之用,二則甘潤減緩枳實、厚朴、大黄攻下之力,使瀉而不峻、下不傷陰、潤而不腻。又因滋陰當緩,故製劑為丸,且只服十丸,以次漸加,都說明本方意在緩下,其主要作用是潤腸通便,通過瀉下與潤腸並舉的治療,使熱去陰滋而大便自調。“此仲景特立麻仁丸.....以存胃家之津液也”(《百大名家合注傷寒論•卷十二•十三》)。
  5.在瀉火藥中配伍滋陰之品:例如治療“心中煩、不得臥”、舌赤少苔、脉細沉數的黃蓮阿膠湯,就是採用的此種配伍。方中以黃蓮、黄芩瀉心火,芍藥泄熱堅陰,雞子黃補心血,又以滋養陰血的阿膠,既可滋補腎陰,又能防黃蓮、黄芩苦寒化燥,以使其能收苦燥之益而無苦燥之弊。
  6.在扶陽藥中配伍益陰之品:總其大要,可有三種形式:其一,附子配芍藥,適用於陰陽俱虛,或以陽虛為主而又挾水濕的患者。例如治療汗後振寒、脉微細的芍藥甘草附子湯, 此方取附子之辛熱溫經回陽,用芍藥之陰柔,既可益陰氣,又能防辛熱剛燥的附子耗傷陰津,兩藥相伍,即可臻陰陽雙補之妙。又如仲景將陰柔之芍藥,置入治療陽虚水泛或陽虛挾濕的真武湯或附子湯中,得毋陰霾四布乎?考《神農本草經》謂芍藥“主邪氣腹痛...止痛、利小便”。張璐在真武湯下注曰:“至用芍藥之微旨,非聖人不能,蓋此證雖曰少陰本病,而實緣水飲內結,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也,若極虛極寒,則小便必清白無禁矣,安有反不利之理哉,則知其人不但真陽不足,真陰亦已素虧,若不用芍藥固顧其陰,豈能勝附子之雄烈乎。”(《傷寒論集注》)張氏這樣的據證析理、探微索奥,是比較符合客觀實際的。從上觀之,本方用芍藥既可益陰氣,又能預防辛熱剛燥、淡滲利濕之品耗傷陰津,還能止痛、利小便,非但不掣扶陽利水、 滲濕之肘,且能輔其不逮。其二,附子配人參,如治療“惡寒、脉微而復利、利止”的四逆加人參湯;治療陰陽雙虚之煩燥的茯苓四逆湯;以及治療少陰病下利清谷,裏寒外熱,手足厥逆,身反不惡寒,利止脉不出的“通脉四逆加人參湯”即是其例。此種配伍,多用于陽虛較重,津虧或血虚者,取附子溫經回陽,用人參生津益血以養陰。關于人參益陰的作用,陳修園曰:“仲景於汗、吐、下陰傷之症,用之以救津液,而一切回陽方中,絕不加此陰柔之品,反缓薑附之功。故四逆湯、通脉四逆湯為回陽第一方,皆不用人參,而四逆加人參渴,以其利止亡血而加之;茯苓四逆湯用之者,以其煩躁在汗下之後…吐下之後,亡其津液,取其甘寒以救陰也。”(《時方歌括•時方妙用》)又曰:“昔醫凡清燥之方,必用人參,可知長於津液也。”此精闢之論,意義至深,耐人尋釋。必须說明的是:對於四逆加人參湯證,為什麼要加人參,而不單用四逆湯使其陽生陰長呢?此因四逆加人參湯證比四逆湯證尤為嚴重,此證不但陽氣虛衰,而且又兼亡血津枯,如果徒用四逆湯回陽,藥後陽雖復,但陰津復被辛燥之品所傷 ,無陰以繼其後, 非但不能收效,且可容易招致陰陽離決,以促其死亡,因而只有在四逆湯回陽的基礎上,加人參生津益血以養陰,方可使所復之陽有所依附,而收陽生陰長之效。兩方雖僅有一味之殊,但若用差毫釐,必定謬之千里。其三,附子配猪胆汁,多用於陽氣即將澌滅,而真陰亦將告竭之際,如治療“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲絕”的通脉四逆加豬胆汁湯就是一個最典型的例子。其用猪胆汁者,一方面可預防陰寒重證對薑附之辛熱藥物的格拒不納,即“甚者從之”(《素問•至真要大論》)的反佐法;另一方面,胆汁為血肉有情之品,能滋陰養液。這就可以看出:仲景在通脉四逆湯中之所以加豬胆汁而不佐以苦寒的黃芩、黃蓮,就是因為黄芩、黃蓮之苦寒偏於燥濕,濕燥則反能傷陰,而豬胆汁雖然苦寒,但苦而不燥、且能滋養陰液的緣故。細審此類配伍,均是以陰陽互根的理論為指導的,陰虚法當補陰,且宜配伍陽藥,以陰根於陽,使陰有所化,並可借陽藥之通運,以制陰藥的凝滯,使之滋而不腻;陽虛則須補陽,且宜輔以養陰之品,以陽根于陰,使陽有所依附而不致浮越,並可藉陰藥的滋潤,以制陽藥的溫燥。如此組合,其陽生陰長,扶陽而不傷陰,益陰而不碍陽,陽得陰助而生化無窮,陰得陽昇則泉源不絕之妙自寓其中。



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