論《傷寒論》中的保津養陰（2）蔡緒江7.在逐水、散水、利水、...

陌上彳亍

論《傷寒論》中的保津養陰（2）
蔡緒江

7.在逐水、散水、利水、滌飲的藥中配伍保津養陰之品：例如治療“脇下痛，心下痞硬滿，下利，嘔逆，短氣”等症的十棗湯，方中芫花、甘遂、大戟是搜逐水饮之毒品，三味合而用之，則峻猛性烈，雖然可收立竿見影之效，但亦有耗傷陰津之弊。因為患者服過峻猛的逐水藥後，往往會引起劇烈水瀉，且常可出現腹痛、口乾舌燥等反應，故以大棗十枚煎渴服下，既可緩和其毒性，又有防止過瀉耗傷陰津之效，實有一藥三用之效。考大棗《神農本草經》主“補少氣、少津液”，可互證此義者，本方與炙甘草湯以及仲景常在由於汗多、嘔吐、下利或多唾液以致津液不足的方中配入大棗即是；又十棗湯服法云：“強人服一錢匕，赢人服半錢，”“若下少病不除者，明日更服，加半錢，”此是根據體質不同而因人制宜，且小量遞加，惟恐戕伐正氣、耗傷陰津；至於“得快下利後，糜粥自養”，意在取水谷之精顧護胃氣、補充水液。又如治療陰虚水熱互結的豬苓湯，方中以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石淡滲、利水、瀉熱，尤妙在配入血肉有情之品的阿膠，一則滋養陰氣，二則清熱，三則防止渗利藥物傷陰，五藥配合既疏濁熱而不留其瘀壅，亦潤真陰而不苦其枯燥，是為滋陰而不斂邪，利水而不傷陰之良方。設不如此，概行疏利之法，陰津勢必隨淡滲而下，水熱雖去而陰津亦傷，顧此失彼，誅伐無辜。再如治療水飲結聚于心下“心下满、微痛，小便不利”的桂枝去桂加茯苓白术湯，方中用白术助脾散水，茯苓淡渗利水，又加芍藥者，既可益陰氣，以防散水、利水之品傷陰之弊，又能“破陰結”（《本經疏證》），以治心下滿、微痛，還能通利小便，以增強苓术的療效，使水濕有下出之路。他如小青龍湯中的芍藥，用意基本相同。綜觀此類配伍，約有三種方式：一是在攻逐水飲的藥中配大棗；二是在清熱、滲濕、利尿的藥中配阿膠；三是在散水、利水、滌飲的藥中配芍藥。所以如此，是因大棗、阿膠、芍藥雖然均有生津養陰之功，然而三者又有細微之别，蓋大棗以保津益氣見長，阿膠以滋陰清熱為主，芍藥以益陰破結為著。
8.在補養陰血的藥中配伍通陽益氣之品：例如治療“脉結代、心動悸”的炙甘草湯，方中以生地黄、阿膠、麥門冬、麻子仁、大棗、人參補心血、養心陰，使心神得養，脉體可續；取桂枝、生薑、甘草、清酒，既可通心陽，又能使味厚滋養之品滋而不腻，補中有通，以發揮其補養作用；而炙甘草、人參，一則益心氣，使脉氣通，二則旺盛脾胃功能，使藥物得以充分吸收、運化而發揮其功效。綜觀全方，雖補心血、養心陰、通心陽、益心氣的藥物共熔于同一方中，但實以峻補心陰心血為主，因而被後世譽為“開後學滋陰一法”（《傷寒來蘇集•傷寒論注》）、“補血之大劑”《百大名家合注傷寒論•卷五》、“千古養陰之主方”（《傷寒論類方匯參》）。值得說明的是：生地黃份量獨甲於炙甘草湯者，絕非偶然，蓋地黃主“傷中、逐血痹”（《神農本草經》）、“通血脉、利氣力”（《名醫別錄》）、“為滋陰之上品”（《傷寒來蘇集》），大劑使用，可復心陰、補心血，使脉體可續，否則杯水車薪，藥不胜病，服之枉然。據報道：用炙甘草湯加味治療頻發性期前收縮25例，總有效率篇84%，其療效在很大程度上和生地的用量有關，輕者採取一般用量即可，重者需加大到45～60克方可見效，這就為仲景將生地黃用量獨冠于炙甘草湯中，提供了當今之臨床證據。
此外，論中所用的天冬、玉竹、栝蔞根、豬膚、烏梅等，也都具有生津養陰的作用。

（四）救津存陰體現在其它治法中
《傷寒論》中除了應用生津養陰藥物以滋養陰津外，尚有不投生津養陰之品亦可救津存陰之法。從表面上看，這種治法，似乎與保津養陰格格不入，但由於抓住了時機，及時祛邪或祛邪兼以扶正，杜絕了耗津傷陰之途，故實與保津養陰休戚相關。例如麻黃湯，雖無芍藥、大棗，亦不啜粥，但此方輕清走表，性銳而速，得汗即癒，亦不致於過傷陰津，其峻汗之中實寓有保存陰津之義。又如治療“太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸”的桂枝加附子湯，此方看是固陽，但固陽的目的，是為了止汗，止汗就是為了救津液。又如“六急下證”，之所以出現“目中不了了、睛不和”、“汗多”、“腹滿痛”、口燥咽乾”、“自利清水色純青”、“口乾燥”、“六七日腹脹不大便”等症，是由於宿食燥屎內結于腸道，燥熱燔灼，陰津嚴重耗傷所致，對此瀕危之症，而用釜底抽薪之大承氣湯者，正是為了“急下存陰”。

以上說明，張仲景是以顧護陰津為前提而立法、制方、用藥的，他不僅在疾病的中後期能密切注意防治陰津的耗損，而且在發病初期、陰津尚未耗傷時，也能注意衛護陰津。綜觀其制劑之道，或以甘寒、苦甘之品補其不足之陰，或以苦寒之藥瀉其過亢之陽，或寓存陰於峻汗之方，或投滋陰於發汗藥中，或置生津於清熱方内，或瀉下配以滋潤之藥，或溫陽寄以益陰之品，或瀉火與滋陰並舉，或補血養陰與通陽益氣並進，或溫經散寒輔以養血益陰之藥，或逐水、利水、滌飲兼予保津養陰之品，或以大劑滋填，或以輕清開泄或取湯劑盡快收效，或用丸藥緩緩奏功，或補養於藥物，或調養於食品，諸如此類，不勝枚述，雖然不拘一格，但無不貫串保津養陰這一指導思想，只是針對不同的病理階段和陰津耗傷的情況，而斟酌選用更為適當的方藥而已。

  四、陰津耗傷對傷寒預後的影響
疾病是一個處在不斷運動中的病理過程，在這個過程中，一些症狀產生了，另一些消失了；也可能由一個疾病轉屬為另一個疾病；或者疾病内部的主要矛盾與次要矛盾相互轉化了；而且醫者每一次的辨證，都只能看到疾病全過程中的某一個階段 ， 因而只有從運動的角度，用發展的觀點，綜合考慮，全面分析，才能得到疾病較完整的面貌，而有助於預後良否的判斷。大抵陰津輕度耗傷者，臨床表現不太明顯，可有短暫、輕度的口渴、小便不利等，對此勿用藥物冶療，往往通過機體自身調節能力， 即可迅速矯正。例如“太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩燥不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則癒”、“大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液也，勿治之，得小便利，必自癒”。陰津重度耗傷者，既可出现手足燥擾，捻衣摸床，如驚癇時瘛瘲等陰虛風動之象，亦可見到利止、無尿、直視、譫語、脉短、脉不至等陰津耗竭之候，病延至此，勢已危篤，此時尚可通過觀察大小便、脉象、神志等情况，測知陰津之存亡、判斷病情之輕重、决定患者之死生。例如“小便利者，其人可治”，“不大便、脉反微澀者，為難治”，“脉弦者生澀者死”，“譫語脉短者死，脉自和者不死”，“直視、譫語，喘滿者死，下利者亦死”，“下利後脉絕”、“脉不還者死”(注：仲景所說的“死證”，隨著醫學的發展，現在只能理解為預後欠佳，未必是死證)等，無不說明陰津耗傷對傷寒預後的重要影響，由此亦可進一步推知保津養陰的重要意義。

  結語
綜上所述，在傷寒發病中，許多因素均可使陰津耗傷， 陰津耗傷的程度，是衡量病勢輕重，指導處方用藥，判斷預後良否的依據；《傷寒論》在保津養陰方面所確立的許多精湛之論和有效之方，不但為後世醫家注重保津養陰開創了先河，而且也是指導我們臨床的圭臬。因此把保津養陰作為全論的重要指導思想。
值得提出的是：盡管保津養陰和溫經扶陽是兩種截然不同的治法，然其目的，同是為了使人體的陰陽由不調而恢復至協調，即所謂“補不足損有餘”（《金匱要略•臟腑經絡先後病脈證篇》），“謹察陰陽所在而調之，以平為期 ”（《素問•至真要大論》）。論中所強調的“陰陽自和者必自癒”，也正說明了仲景的治療宗旨,就是調整陰陽。另一方面，疾病在發生發展過程中，豈但傷陰，亦可傷陽，況且傷陰與傷陽在一定條件下又可互相轉化，如陰竭則陰不斂陽，陽無所依附而散越，由亡陰導致亡陽；陽亡則陰無以化生而告竭，由亡陽導致亡陰。因而在這種意義上，救陰即可以回陽，扶陽即可以救陰，陰陽互根，如影隨形，所以保津養陰與溫經扶陽又是並行不悖的。