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論《傷寒論》中的保津養陰(2)蔡緒江7.在逐水、散水、利水、...

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論《傷寒論》中的保津養陰(2)
蔡緒江

7.在逐水、散水、利水、滌飲的藥中配伍保津養陰之品:例如治療“脇下痛,心下痞硬滿,下利,嘔逆,短氣”等症的十棗湯,方中芫花、甘遂、大戟是搜逐水饮之毒品,三味合而用之,則峻猛性烈,雖然可收立竿見影之效,但亦有耗傷陰津之弊。因為患者服過峻猛的逐水藥後,往往會引起劇烈水瀉,且常可出現腹痛、口乾舌燥等反應,故以大棗十枚煎渴服下,既可緩和其毒性,又有防止過瀉耗傷陰津之效,實有一藥三用之效。考大棗《神農本草經》主“補少氣、少津液”,可互證此義者,本方與炙甘草湯以及仲景常在由於汗多、嘔吐、下利或多唾液以致津液不足的方中配入大棗即是;又十棗湯服法云:“強人服一錢匕,赢人服半錢,”“若下少病不除者,明日更服,加半錢,”此是根據體質不同而因人制宜,且小量遞加,惟恐戕伐正氣、耗傷陰津;至於“得快下利後,糜粥自養”,意在取水谷之精顧護胃氣、補充水液。又如治療陰虚水熱互結的豬苓湯,方中以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石淡滲、利水、瀉熱,尤妙在配入血肉有情之品的阿膠,一則滋養陰氣,二則清熱,三則防止渗利藥物傷陰,五藥配合既疏濁熱而不留其瘀壅,亦潤真陰而不苦其枯燥,是為滋陰而不斂邪,利水而不傷陰之良方。設不如此,概行疏利之法,陰津勢必隨淡滲而下,水熱雖去而陰津亦傷,顧此失彼,誅伐無辜。再如治療水飲結聚于心下“心下满、微痛,小便不利”的桂枝去桂加茯苓白术湯,方中用白术助脾散水,茯苓淡渗利水,又加芍藥者,既可益陰氣,以防散水、利水之品傷陰之弊,又能“破陰結”(《本經疏證》),以治心下滿、微痛,還能通利小便,以增強苓术的療效,使水濕有下出之路。他如小青龍湯中的芍藥,用意基本相同。綜觀此類配伍,約有三種方式:一是在攻逐水飲的藥中配大棗;二是在清熱、滲濕、利尿的藥中配阿膠;三是在散水、利水、滌飲的藥中配芍藥。所以如此,是因大棗、阿膠、芍藥雖然均有生津養陰之功,然而三者又有細微之别,蓋大棗以保津益氣見長,阿膠以滋陰清熱為主,芍藥以益陰破結為著。
8.在補養陰血的藥中配伍通陽益氣之品:例如治療“脉結代、心動悸”的炙甘草湯,方中以生地黄、阿膠、麥門冬、麻子仁、大棗、人參補心血、養心陰,使心神得養,脉體可續;取桂枝、生薑、甘草、清酒,既可通心陽,又能使味厚滋養之品滋而不腻,補中有通,以發揮其補養作用;而炙甘草、人參,一則益心氣,使脉氣通,二則旺盛脾胃功能,使藥物得以充分吸收、運化而發揮其功效。綜觀全方,雖補心血、養心陰、通心陽、益心氣的藥物共熔于同一方中,但實以峻補心陰心血為主,因而被後世譽為“開後學滋陰一法”(《傷寒來蘇集•傷寒論注》)、“補血之大劑”《百大名家合注傷寒論•卷五》、“千古養陰之主方”(《傷寒論類方匯參》)。值得說明的是:生地黃份量獨甲於炙甘草湯者,絕非偶然,蓋地黃主“傷中、逐血痹”(《神農本草經》)、“通血脉、利氣力”(《名醫別錄》)、“為滋陰之上品”(《傷寒來蘇集》),大劑使用,可復心陰、補心血,使脉體可續,否則杯水車薪,藥不胜病,服之枉然。據報道:用炙甘草湯加味治療頻發性期前收縮25例,總有效率篇84%,其療效在很大程度上和生地的用量有關,輕者採取一般用量即可,重者需加大到45~60克方可見效,這就為仲景將生地黃用量獨冠于炙甘草湯中,提供了當今之臨床證據。
此外,論中所用的天冬、玉竹、栝蔞根、豬膚、烏梅等,也都具有生津養陰的作用。

(四)救津存陰體現在其它治法中
《傷寒論》中除了應用生津養陰藥物以滋養陰津外,尚有不投生津養陰之品亦可救津存陰之法。從表面上看,這種治法,似乎與保津養陰格格不入,但由於抓住了時機,及時祛邪或祛邪兼以扶正,杜絕了耗津傷陰之途,故實與保津養陰休戚相關。例如麻黃湯,雖無芍藥、大棗,亦不啜粥,但此方輕清走表,性銳而速,得汗即癒,亦不致於過傷陰津,其峻汗之中實寓有保存陰津之義。又如治療“太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸”的桂枝加附子湯,此方看是固陽,但固陽的目的,是為了止汗,止汗就是為了救津液。又如“六急下證”,之所以出現“目中不了了、睛不和”、“汗多”、“腹滿痛”、口燥咽乾”、“自利清水色純青”、“口乾燥”、“六七日腹脹不大便”等症,是由於宿食燥屎內結于腸道,燥熱燔灼,陰津嚴重耗傷所致,對此瀕危之症,而用釜底抽薪之大承氣湯者,正是為了“急下存陰”。

以上說明,張仲景是以顧護陰津為前提而立法、制方、用藥的,他不僅在疾病的中後期能密切注意防治陰津的耗損,而且在發病初期、陰津尚未耗傷時,也能注意衛護陰津。綜觀其制劑之道,或以甘寒、苦甘之品補其不足之陰,或以苦寒之藥瀉其過亢之陽,或寓存陰於峻汗之方,或投滋陰於發汗藥中,或置生津於清熱方内,或瀉下配以滋潤之藥,或溫陽寄以益陰之品,或瀉火與滋陰並舉,或補血養陰與通陽益氣並進,或溫經散寒輔以養血益陰之藥,或逐水、利水、滌飲兼予保津養陰之品,或以大劑滋填,或以輕清開泄或取湯劑盡快收效,或用丸藥緩緩奏功,或補養於藥物,或調養於食品,諸如此類,不勝枚述,雖然不拘一格,但無不貫串保津養陰這一指導思想,只是針對不同的病理階段和陰津耗傷的情況,而斟酌選用更為適當的方藥而已。

  四、陰津耗傷對傷寒預後的影響
疾病是一個處在不斷運動中的病理過程,在這個過程中,一些症狀產生了,另一些消失了;也可能由一個疾病轉屬為另一個疾病;或者疾病内部的主要矛盾與次要矛盾相互轉化了;而且醫者每一次的辨證,都只能看到疾病全過程中的某一個階段 , 因而只有從運動的角度,用發展的觀點,綜合考慮,全面分析,才能得到疾病較完整的面貌,而有助於預後良否的判斷。大抵陰津輕度耗傷者,臨床表現不太明顯,可有短暫、輕度的口渴、小便不利等,對此勿用藥物冶療,往往通過機體自身調節能力, 即可迅速矯正。例如“太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩燥不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則癒”、“大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液也,勿治之,得小便利,必自癒”。陰津重度耗傷者,既可出现手足燥擾,捻衣摸床,如驚癇時瘛瘲等陰虛風動之象,亦可見到利止、無尿、直視、譫語、脉短、脉不至等陰津耗竭之候,病延至此,勢已危篤,此時尚可通過觀察大小便、脉象、神志等情况,測知陰津之存亡、判斷病情之輕重、决定患者之死生。例如“小便利者,其人可治”,“不大便、脉反微澀者,為難治”,“脉弦者生澀者死”,“譫語脉短者死,脉自和者不死”,“直視、譫語,喘滿者死,下利者亦死”,“下利後脉絕”、“脉不還者死”(注:仲景所說的“死證”,隨著醫學的發展,現在只能理解為預後欠佳,未必是死證)等,無不說明陰津耗傷對傷寒預後的重要影響,由此亦可進一步推知保津養陰的重要意義。

  結語
綜上所述,在傷寒發病中,許多因素均可使陰津耗傷, 陰津耗傷的程度,是衡量病勢輕重,指導處方用藥,判斷預後良否的依據;《傷寒論》在保津養陰方面所確立的許多精湛之論和有效之方,不但為後世醫家注重保津養陰開創了先河,而且也是指導我們臨床的圭臬。因此把保津養陰作為全論的重要指導思想。
值得提出的是:盡管保津養陰和溫經扶陽是兩種截然不同的治法,然其目的,同是為了使人體的陰陽由不調而恢復至協調,即所謂“補不足損有餘”(《金匱要略•臟腑經絡先後病脈證篇》),“謹察陰陽所在而調之,以平為期 ”(《素問•至真要大論》)。論中所強調的“陰陽自和者必自癒”,也正說明了仲景的治療宗旨,就是調整陰陽。另一方面,疾病在發生發展過程中,豈但傷陰,亦可傷陽,況且傷陰與傷陽在一定條件下又可互相轉化,如陰竭則陰不斂陽,陽無所依附而散越,由亡陰導致亡陽;陽亡則陰無以化生而告竭,由亡陽導致亡陰。因而在這種意義上,救陰即可以回陽,扶陽即可以救陰,陰陽互根,如影隨形,所以保津養陰與溫經扶陽又是並行不悖的。


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