少阴病急温之来龙去脉

李国栋

    《伤寒论》323条曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”急温之，是要马上温之，不可拖延。大论急温之，仅此一条，不像急下之，有数条，可见此条的重要性，所以有必要弄清楚此条的来龙去脉。首先要弄清楚此条之“病、脉、证”。经曰“宜四逆汤急温之”，一定是手足厥冷，假如手足发热，就不宜四逆汤。如301条少阴病，是与麻黄细辛附子汤微发汗；302条少阴病，是与麻黄附子甘草汤微发汗。微发汗，是解表热，表热者必然手足发热。急温之，是温里寒，里寒者必然手足厥冷。那么，脉沉、手足冷者，就一定是“悉入在里”的少阴寒证吗？也不一定。如148条，手足冷、脉沉，可与小柴胡汤。这是因为“头汗出”者“非少阴”，少阴之“悉入在里”的纯阴结者不得复有外证头汗出。148条“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉沉细”这些症状，前一半“头汗出、微恶寒、手足冷”是外证之“阳微结”，外阳微结，则阳气不能通达手足，所以手足冷；后一半“心下满、口不欲食、大便硬、脉沉”是里证之阴微结，里阴微结，则阴气凝滞，所以大便硬，故曰“半在里半在外”。与小柴胡汤，解除一半在外之“阳微结”，则“上焦（外气）得通，津液（阳气）得下，胃（里）气因和，那么一半在里之阴微结亦可得解。
    既然手足冷、脉沉者，不一定是少阴寒证。那么“少阴病，脉沉者”，怎么就一定是少阴寒证呢？这也需要弄清楚，少阴病，不一定是少阴证。如310条：“少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。”此条少阴病，实为少阳证。318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”此条少阴病，也是少阳证。321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”此条少阴病，实为阳明证。那么，少阴病和少阴证的不同含义是什么呢？这个问题原文也有答案，如240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”经曰：“日晡所（申酉戌）发热者，属阳明。”一句话概括了巳午未发热者属太阳，子丑寅发热者属少阴等“六病”所属时辰。那么，申酉戌（日晡所）发热者，为阳明病发热，脉实者，为阳明病大承气汤证，也就是阳明病阳明证，故可下之；脉浮虚者，为阳明病桂枝汤证，也就是阳明病太阳证，故可发汗。阳明病发热，脉浮虚者，不是阳明表证，而是太阳证。例如，太阳病发热，热结膀胱者，不是太阳腑证，而是阳明证。如《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条“少腹坚痛，恶露（下血）不尽，就是热结膀胱之阳明证。“热在里，结在膀胱”就是“热结膀胱”“热在里，结在膀胱”与“无太阳证”相对应，说明此热结膀胱少腹硬痛之证，必须是无太阳证，才可与大承气汤攻之。《伤寒论》106条之“外解已”，也是说没有太阳证，但少腹急结者，乃可与桃核承气汤攻之。124条之少腹硬满者也是太阳病六七日，随着太阳经尽，太阳证罢，瘀热在里，才可与抵当汤攻之。此三条方证对比，可知外解已，无太阳证，热结膀胱，其人发狂，少腹硬满，小便自利者，可与抵当汤攻之；外解已，无太阳证，热结膀胱，其人如狂，但少腹急结者，可与桃核承气汤攻之。外解已，无太阳证，热结膀胱，其人不大便，日晡时烦躁者，可与大承气汤攻之。此三条方证都是热结膀胱，故可知，热结膀胱是热在里，且无太阳证，方可攻之。那么“热结膀胱”是“太阳腑证”一说就不成立了。因为张仲景说“无太阳证，少腹坚痛”是“热在里，结在膀胱”，“外解已”才可攻里，这已经说明“热结膀胱”必须是“外解已”、“无太阳证”才可攻里，那么桃核承气汤证、抵当汤证又怎么能是太阳腑证呢？
    太阳证为表阳证，可发汗，不可攻下，这是治疗原则。阳明证为里阳证，可攻下，不可发汗，这也是治疗原则。如果太阳证也可以攻下，阳明证也可以发汗，那么三阳证就没有区别了，也就不能确立治疗原则了。《伤寒论》“膀胱”一词是指下焦。现代医学膀胱一词是指膀胱器官，两者的含义不尽相同。桂枝在桃核承气汤方中，是用于少腹急结。少腹急结表现为少腹肌肉急结，所以用桂枝解肌。桂枝在此不是用于解外，因为仲景明言：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”可见桃核承气汤方之桂枝，是用于解少腹肌肉之急，而不是用于解表。《伤寒论》106条之“外解已”与《金匮要略》之“无太阳证”相互佐证了“热结膀胱”是热结在里。热结在里，是阳明证，而不是太阳证。太阳证是表热证而不是里热证。故“热结膀胱”是“太阳腑证”的说法是有问题的。太阳证不解，不可攻里，这是《伤寒论》的基本原则。如48条：“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”寻《伤寒论》所集，可知太阳证为表热证，阳明证为里热证，所以，太阳腑证、阳明表证等，不是《伤寒论》的分证方法，而且从申酉戌（日晡所）发热者属阳明，可知子丑寅发热者属少阴。那么少阴病，就是在少阴时辰上发热。323条“少阴病，脉沉者，急温之”的“病、脉、证”，就是在少阴时辰上发热，手足厥冷，脉沉，则为少阴寒证，法当急温之。因为手足厥冷，是阳气退里，表寒进里，而发热，则加速正气消耗，会加重里寒，从而导致下利不止。《伤寒论》是广义伤寒发热病证的治疗，六病证皆有发热，少阴病证自然也有发热。例如284条：“少阴病，咳而下利、谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。”285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”假如少阴病没有发热，也就没有必要强调少阴病不可发汗。
    那么，少阴病，脉沉者，不急温之，又会怎么样呢？如348条曰：“发热而厥，七日下利者，为难治”。如果阴寒继续加重，则如345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”
    从厥阴病之厥热胜复的表现中，可知阳气不胜阴邪，阳气退，阴邪进的规律性。厥阴病证之厥热胜复，是在同一日中手足厥冷与手足发热交替出现，厥来热去，热来厥去。若手足发热比手足厥冷多一日者，为阴邪不胜阳气，其病当愈。如341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日。厥少热多者，其病当愈。”“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日”，是说伤寒发热四日中，前三日是手足发热与手足厥冷交替出现，第四日手足复发热而不复手足厥冷，此为手足发热比手足厥冷多一日，即为“厥少热多者，其病当愈”。厥阴病证若手足厥冷比手足发热多二日者，为阳气退，表寒进里。如342条“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日”，是说伤寒手足厥冷五日中，前三日是手足厥冷与手足发热交替出现，第四日手足厥冷而不复手足发热，即“热反三日”；第五日仍然手足厥冷而不复手足发热，即“复厥五日”，这是手足厥寒比手足发热多二日，即为“寒多热少，阳气退”，阴邪为进。阳气退为表寒进里，表寒进里则厥利。手足发热为阳气胜，阳气胜则下利自止。如331条“伤寒先厥后发热而利者，必自止；见厥复利。”弄清楚厥阴病证之厥热胜复的规律性，为阴寒胜，阳气退，阴寒进入里部，则手足厥冷而下利；阳气胜，阴寒退，阳气进入表部，则手足发热而下利自止。由此规律可知332条“不发热者，知胃气尚在”，应为“若发热者，知胃气尚在”。如原文：“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。”“伤寒，始发热六日，厥反九日而利”，是说伤寒发热九日中，初始发热六日，六日中手足发热和手足厥冷先后出现，七八九日手足厥冷反而不退，九日又出现下利。按常规表现，伤寒手足先发热而后手足厥冷者，次日当手足复发热。此条“始发热六日”，就是发热前六日每天都是手足先发热而后手足厥冷。七八九日反而手足不复发热，故曰“厥反九日”。七八九日手足但厥不热，九日又出现下利。这是伤寒厥多热少，是阳气退，表寒进里，故而表现为厥利。“凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈”。“不发热者”，为厥多热少，没有“必愈”的道理。“恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。”“厥反九日”，是说七八九日这三日手足但厥不热；“复发热三日”，是说十、十一、十二日这三日复手足发热而不复手足厥冷；“旦日夜半愈”，是十三日的夜半愈。十三日夜半，是手足发热比手足厥冷多一日，即“厥少热多者，其病当愈”。从厥阴病证之厥热胜复，发展为少阴病证之厥利不止，经过了手足厥冷比手足发热多二日的时间；又发展为少阴与太阴合证之“除中”，经过了手足厥冷比手足发热多三日的时间。可知323条“少阴病，脉沉者，急温之”的重大意义：是未病先防，已病防变。假如拖延至厥利连续三日，一个鲜活的生命就会倏然失去。可见多一日厥冷，就多一分死证。
​    伤寒厥热相持而没有出现厥利者，属厥阴。伤寒厥多热少而出现厥利者，属少阴。少阴厥利者是危重证。未病先防，已病防变，不只是少阴重病的防治原则，也是“六病”的防治原则。如212条：“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”

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