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少阴病方九、十、十一 桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤

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发表于 2021-6-2 11:30:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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              第174条 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。
              汤证:桂枝附子汤(174)
              处方:炮附子    桂枝   生姜   炙甘草  大枣
              汤证:去桂加白术汤(又名白术附子汤)(174)
              处方:炮附子    白术   生姜   炙甘草  大枣
   
             第175条 风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
             汤证:甘草附子汤(175)
             处方: 炮附子   桂枝125g   白术   炙甘草
             方论:
              这两条是关于“风湿相搏”风湿病的条文,载有三方。《金匮要略》中也有这三个方子,是治疗风寒湿痹的。
              区别是桂枝附子汤为风湿偏重于表而设。去桂加术汤为风湿偏重于肌肉有湿而设。甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。
              桂枝附子汤.
              到“八九日”的时候,风湿相搏的证侯才明显发作。
              所谓风湿,是病人平时多湿,如果感冒风湿两者相合就得风湿证,即风湿关节炎,此不像太阳伤寒那样疼法,此疼的相当的重,故说身体疼烦,疼且烦,以至于不能自转侧,一动就疼。一般是这样的。
             风寒湿痹在表之证,开始也类似伤寒无汗。
             这个时候的体液粘滞区别于太阳病,太阳病的体液多少还有点阳性热,不象阴病。因为阴冷,痛处较为固定,一动就痛,动不得。急性风湿关节炎严重的时候,挨着就会叫痛。
             “不呕,不渴”,说明里面无停饮无热胜,没有少阳及阳明证,没有传病。加上“脉浮虚而涩”,浮却无力说明是虚。涩是脉内血行不流利,说明血少且虚,是少阴病。
             所以,在桂枝去芍药加附子汤的基础上加量,附子由一枚加到三枚,桂枝由三两加到四两,余药不变,就是桂枝附子汤。
             两方组成完全相同,而分量略异,故所治有别。
            以药测证,两方都有表证的存在,用桂枝汤去寒性的芍药为主。
            桂枝去芍药加附子汤治疗“若微寒者”。桂枝附子汤证,加大桂附二个药的量,最大程度发挥桂枝附子作用,温里散寒作用更为明显些。
            去桂加白术汤。
            风寒湿痹在表之外,这个人还有“大便硬,小便自利”,用以鉴别桂枝附子汤,不好理解。
            有人认为是小便频数而造成大便硬,不能用桂枝汤发汗,只需要从其小便出就行了。
             说明这个人的脾胃有点不足,有点运化水湿不利。通俗理解,就是胃肠功能有点不正常了。
             风寒湿痹在表之外,脾失健运,胃肠也有点湿气。
             所以,用健脾胃的白术来稍稍助下力,升下脾阳,复其行津之职,意思是稍稍解决一下。
             所以这个方,是叫大家注意下,解表的同时,有没有里病的问题。反映了仲景在辨病问诊上的细致周到。
            白术性温,有健脾胃、燥湿利水的特点。白术取代桂枝,是一药两用。
            表证明显,可不可以加桂?当然可以,有表哪能不去表因?
            临床上,这个“大便硬,小便自利”也可以没有,但其脾胃多少是有点问题的。胃肠积水明显,也可以加茯苓。胃肠虚弱,理中汤也可以用。
            病人不可能照方得病,医生更也不能照方治病,否则就是读死书,成了教条主义和本本主义。
             医生在问诊时要注意,大小便是一个重要的参考指标。胃肠正常不正常,关系到人的正气能不能持续抗邪的的问题。外感后,尤其是虚证。如果小便比平时量多了,或者是大便有泻利的情况,就得考虑发汗剂的量不能太大,否则会伤人的津液。所以,患者大小便情况不可不问。
            方后有注,药煎好后,“分温三服,初一服其人身如痹,半日许复服之,三服都尽”,这样子看,是大概一天就把三付药都吃尽了。其人如有“冒状”,有点眩晕,头重脚轻。“勿怪”,不要怕,不是中毒了,是药后的反应。如体内水气除了就没有此种情形了。
             175条这个比上面174条痛的还厉害。
             “骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”。骨节疼的厉害,掣通扯字,只要用力,就会痛。而且不能曲伸,挨不得,触碰一下则剧痛。
            “小便不利”。这个有意思了。和上面“小便自利”有对比。
            这个小便不利的同时,因为“身微肿者”,说明有水在表里,可以加桂枝驱邪往外走。同时还用白术,驱水从二窍出。
            能不能加姜枣?胃气不足,津液有损失,也可以加的。
            仲景用药不多,稍稍几味药,改动其中一味,就能治疗不同病。动一味药,改一味药,都有其对症状的细致观察,用药上慎重细微的思量,着实令人感叹其技之精。
            病入人体,如敌入境,哪个地方弱,病就往哪个地方去。
            学经方,要学其组方原理,不能靠死记硬背。
            掌握了组方原理后,纵然病万千变,我自能泰然处之,以不变应万变。


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