少阴病急温之脉证分解

李国栋

    《伤寒论》323条曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。为什么少阴病脉沉者就要急温之呢？一定是少阴病发热脉沉，手足厥冷，方为急温之证。如果没有手足厥冷，只有脉沉，则没有急温之的依据。如92条“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。92条为太阳病发热手足亦热，脉反沉为有少阴寒湿，寒湿遏制阳气上浮，故脉反沉。此当与麻黄细辛附子汤温少阴逐寒湿并解太阳。若不瘥，身体疼痛，则为少阴虚寒，无力解表，方与四逆汤救其里。为什么说92条发热手足亦热呢？因为太阳病为阳气实，必为手足热。如果阳气虚则为手足厥。手足厥者不可攻表。如29条“反与桂枝，欲攻其表，得之便厥”，得之便厥是与桂枝汤攻表后阳虚了，所以“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。与桂枝汤攻表则厥，必为阳虚了。阳虚自然不能攻表，所以作甘草干姜汤以复其阳。由此可以证明：92条是发热手足亦热；301条和92条一样，也是发热手足亦热；323条是发热手足厥。由此还可以证明：少阴虚寒手足厥冷者不可与桂枝、麻黄等解表药。
    301条“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。301条“反发热”，应是手足反发热。301条和92条之病证是一样的，是太阳与少阴合病。301条着眼于少阴病法当手足厥，故曰反发热；92条着眼于太阳病法当脉浮，故曰脉反沉。301条之“反发热”如果是说身体反发热，则与医理不符。因为发热是气血郁滞引起的，无论寒热虚实，都能导致气血郁滞，从而出现发热。六病证皆会发热，不是只有三阳证才会发热，三阴证也一样会发热。三阳证和三阴证的病理原因在根本上都是气血郁滞，所以三阳证和三阴证都会发热。基于发热的根本原因，不能说少阴病证反发热，只能说少阴病证手足反发热。如292条“少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死”。292条谓之手足反发热，是说少阴病证手足当逆冷，少阴病证手足不逆冷就是违反少阴病证手足当逆冷的常规表现了。少阴病证手足反发热，身体也一定发热。手足发热是阳热由身体外达四末，所以手足发热必然为身体发热。故292条手足不逆冷，反发热者，一定是身体亦发热。292条虽然手足反发热，但也是里部虚寒，因为有吐、利。323条无吐利，如果手足发热，则不必顾虑少阴虚寒，当先与麻黄细辛附子汤温里解表，若不瘥，才是少阴虚寒问题，与四逆汤也不迟。所以说，323条如果没有手足厥冷，只有脉沉，则没有急温之的依据。
    323条有没有发热呢？法当有发热，因为少阴病脉沉、手足冷，是少阴内寒，人体阳气与阴寒邪气分争，必发热，发热而脉沉、手足冷，则为阳气不胜阴邪，故当急温之。如不急温之，阴寒益甚则会下利，如348条“发热而厥，七日下利者，为难治”。如果阴寒继续加重，则如345条“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”。如果323条没有发热，则不能确定为阴阳相争、阳不胜阴，何言急温之呢？
    少阴病证的表现有发热恶寒，发热不恶寒和恶寒不发热等三种状态。此三种状态，以发热恶寒者为病情较轻，发热不恶寒者为病情较重，恶寒不发热者为病情最重。发热恶寒者如388条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；发热不恶寒者如317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”；恶寒不发热者如295条“少阴病，恶寒、身踡而利、手足逆冷者，不治”。
    为什么说295条是恶寒不发热呢？因为295条如果有发热，其手足逆冷就有复温的可能，也就不是不治之证。故295条曰“不治”，必为恶寒不发热，阴寒至甚，身踡而利、手足逆冷，已无复阳之力。

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对鉴别危急重症有临床参考意义

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