话说脉证并治----------解读伤寒之一

王晓军

     凡是读过《伤寒论》的人对“脉证并治”这几个字我想都不会感到陌生，在各篇的开篇之首仲景皆冠以“XX病脉证并治”作为篇题，尽管其题首有太阳病、阳明病、少阳病......的不同，但其后之“脉证并治”则无一例外而一以贯之，笔者以为此绝非偶然，况且在正文中我们也不难发现与此相呼应的文字，如“观其脉证，知犯何逆，随证治之”等等，那么对“脉证并治”的真正内涵进行较为深入的探讨也就显得很有必要了，古人说“读书宁涩勿滑”，“不忽于细”而“必谨于微”，殆即此之义欤？（限于篇幅，本文只就以浮脉为例而为试说，不当之处敬希各位师友指正，亦权为抛砖引玉之资吧！）
     在《伤寒论》中共有60条原文谈及浮脉，其中太阳病篇见于1、6、12、16、29、30、37、38、39、42、45、46、47、49、50、51、52、55、57、71、72、98、108、112、113、115、116、128、129、132、134、138、140、151、154、166、170、174、176共39条原文；阳明病篇见于187、189、201、221、223、225、227、231、232、235、240、244、246、247、257、共15条原文；少阳病篇只有268条1条原文见到见浮脉；太阴病篇见于276和278两条原文；少阴病篇只有290条1条原文论及浮脉；而厥阴病篇有327条和363条原文论及浮脉.。

      通过对以上《伤寒论》中60条关于浮脉原文的学习，可以给我们以下启示：
    1：浮脉在一般情况下主表证，（此点可以通过这60条原文有39条见于太阳病篇即可得出结论。）换句话说，当人体发生的疾病趋势（或可说态势、病位）偏向或倚重于表时应当出现浮脉--------仲景每言“当”或“法当”，此“当”即是指一般正常的情况下，比如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”关于这一点，仲景曾反复申明，谆谆告知我们，但是我们又知道，浮脉只不过是代表了一个正常情况下的总的趋势，而其个别细节却又有脉浮紧及浮缓的差异，请注意，在浮脉的大前题上，无论是浮紧或是浮缓都是从属于浮脉，换言之，脉浮说明病位于表浅（亦可说是病理斗争之初期阶段），而根据脉象之浮紧或是浮缓则可得知、了解到患病的机体对于“病邪”所作出的反应程度的强或是弱，这里有一个细节性的问题需要我们大家注意：此反应的强或是弱并不是取决于患病机体所感受的“邪气”究竟是“风”还是“寒”，而是由于患病机体体质的因素--------即在感受同一病邪的情况下，体质强者与体质弱者所作出的是截然不同的积极与消极的抵抗，而毋庸置疑的是，消极的抵抗不是不抵抗，而是抵抗无力，请看仲景在太阳病篇第12条明明白白的告诉我们“阳浮者热自发”，这个“阳浮”就是抵抗，而因“阴弱”后继乏源，腠理不密而“汗出”，也正是由于这种抵抗不力的结果，才造成了“时发热自汗出而不愈者”（54）的后果。而脉象的浮缓，恰正说明了此时的患病机体的抵抗态势的馁欠，那么，仲景采用以强壮身体机能为目的的桂枝汤来治疗该证也就成为顺理成章的必然了，诸位请看桂枝是一味促进表层血液循环的药物，而芍药亦是可以通过扩张内脏血管，而甘草协同姜枣又能振奋胃肠道的消化机能，而如果说桂枝是动力能源，而芍药即可充当机体内部的疏通器，如此二者相合，由内到外、由外至内从而使整个的机体从一个低迷的状态活跃起来，亦正由于姜、枣、草的协同跟进，而又为桂、芍的功能促进打造了良好的物质基础。而“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”（50条）此脉象的浮紧则说明此患病机体的心肺功能良好，体质较强而抵抗能力也就相应旺盛，所以仲景说：“宜以汗解之”，这里还要说明一点，在《伤寒论》中，凡是说“以汗解之”的，均指用麻黄汤类发汗者而言，此亦为定例。（此遵胡希恕先生所说）行文至此，一些伤寒注家所谓的“风伤卫”、“寒伤营”、“风寒两伤营卫”之说是否能够站得住脚也就不言而自明了。而从脉象的浮紧或是浮缓来判定体质的差别乃至用于指导后续的选方用药，无疑才是仲景的真正原意，而其“太阳中风”和“太阳伤寒”也只不过如同是一、二一样作为符号以示为类型之分别而已矣。
                                                    （未完待续）

johnsonqu

好文，搬个板凳看续篇...:)

老北风

好！期待。。。

中和

“此反应的强或是弱并不是取决于患病机体所感受的“邪气”究竟是“风”还是“寒”，而是由于患病机体体质的因素--------即在感受同一病邪的情况下，体质强者与体质弱者所作出的是截然不同的积极与消极的抵抗”
同感！！！

医徒

邪之阴阳随人身之阴阳而变也，辩证论治应源于此，此证即外邪在不同的体质上对其人造成的影响通过人自身表现出来的症状和感受！体质决定疾病方向…同意楼上！

王晓军

2：从上述涉及浮脉的60条原文可知，浮脉不只主表证，尽管有绝大多数条文是在太阳病篇，但太阳病

篇所述亦并非只具有表证，（同样，沉脉亦非只主里证，笔者拟在另文详述，故暂从略）换言之，里证

亦可见到浮脉，如128条说：“问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉

，名曰结胸也。”138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”154条：”

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”166条：“病如桂枝证，头不痕，项不强，

寸脉微浮（此”微浮“并非微脉与浮脉相兼，乃是稍微有点浮的意思，这种文法在仲景书中有不少，宜

注意-----军按），胸中痞硬，气上冲胸咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”（此条

在这里提出了几个鉴别要点：（1）病如桂枝证，我们知道，桂枝证是发热汗出恶风脉缓，同时又有头

痛项强，而这里是头不痛、项不强；（2）寸脉微浮即寸部的脉象稍微有点浮，而桂枝汤证则是脉缓且

阳浮而阴弱，此条但言寸（阳）浮，而尺不弱亦自在言外；（3）同时又伴见胸中痞硬且气上冲胸咽不

得息。至此，通过如此的分析比较，仲景判断为“此为胸有寒”（此寒通痰），而上述的一系列症状则

皆是因为胸中寒（痰）所致，故其取方用瓜蒂散“其高者因而越之”的治疗就属于自然而然且顺理成章

之举了。）还有170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白

虎加人参汤主之。”------从此条我们又可得到下列启示：（1）白虎加人参汤证也可以见到“脉浮”

者，换言之“伤寒脉浮”时也有应用白虎加人参汤进行治疗的机会，但其前提却是“无表证”而且必兼

见“渴欲饮水”者时；（2）提出了“发热无汗，其表不解时，不可与白虎汤。”这样，既告诉你白虎

汤的适应证----什么样的情况下可以用或必须用，又提出了禁忌证----什么情况下不能用，既点出了辩

方证的要点，又不为“脉浮”主表之成说所囿，真可谓是活泼泼的一片灵机，这不正是观其脉证，知犯

何逆而随证治之吗？（但请各位注意，这里的“随”决不是“随便”“随意”的随，而是随证，随什么

证？随的当然是脉证，因为一样的脉可以有不同的证，而相同的证又可以有不同的脉，夫脉之与证乃属

并列性的相互关联，互为求证，绝不能将二者割裂开来而囿于某脉主某病或某病见某脉等，也正是基于

这一点，仲景才提出了“某某病脉证并治”，可惜的是，历来都被大家忽略而轻轻滑过了！）如此去研

究脉证也好，解读伤寒原文也罢，均可称是放任于自由之外，而又不越乎于规矩之中，既有其原则性而

又不失其灵活性了。如果说上述例证还不足以说明问题的话，诸位再请看187条：“伤寒脉浮而缓，手

足自温者，是为系在太阴，太阴者身当发黄”读到这里，对我们又有以下几点启发：（1）伤寒脉浮缓

并非都是桂枝证，但是我们如何知道这不是桂枝证呢？请看后文-----“手足自温”，反证之桂枝汤证

当见手足不温，此正为鉴别要点之所在，故而仲景断曰“此为系在太阴.""(2)太阴当身发黄，我们知道

，所谓的太阴病乃脾胃虚寒为其主要病理，由于后天运化不力，阳虚湿阻，功能不及以致水谷酿湿致

郁，故”当身发黄“，但若膀胱气化功能正常而”小便自利“者则湿有出路则又不能发黄，下文又说”

至七八日大便硬者，为阳明病也。“可以看到，仲景是多么的眼明心亮，慎思明辩啊-----通过小便的

利与不利以判断疾病的预后，通过手足自温而脉浮缓而定其病位（从其病位即可知其病性）在太阴，又

通过观察大便的”硬“否，来判断是否是阳明病，这不但与《内经》虚则太阴，实则阳明”之说一脉相

承，而且也教会了我们后学在临床诊断和辨别病证的思路和方法乃至手段。各位，仲景留给我们的不只

是一条鱼，而是一张闪着金光的金灿灿的大网啊！
                                 （未完待续）

johnsonqu

王兄确实是熟读伤寒，且反复思索之人，学习了。
对于脉证，伤寒金匮中从来都不是死板僵硬如“浮脉主表，潮热属阳明，弦脉主少阳，呕吐属少阳”等等，所以，才有那么多看似重复，其实给出鉴别之眼目之条文。
读伤寒，对于省文、倒装等笔法，前人多有阐述；而对于详细的方论鉴别，很多脉/证的区别，着实细微，且多有师门经验在内，可能是少见与文的原因吧。
期待王兄后续精彩的文章。[s:180]

李国栋

·····························