潮热未必皆实证

李国栋

病例：
患者女，27岁，2009-7-29上午初诊
患者自述发热十天，体温在37.3-38℃之间，前3天口服解热镇痛类药物，病不解，后7天静脉点滴抗生素类，病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间两、三点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃。
现症状：从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛，发热，无汗，体温37℃4，能食，饮水多，脘腹满，口干、咽干，不渴，咽红不肿痛，白天小便少，舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦，心律90次/分。
患者天亮起床后小便一次，下午小便一次，基本上都是白天小便两次，夜间小便两次。喝水多而小便不多，必有停水。脉沉弦主水，舌胖苔白亦主水。胃中停水无疑。胃中停水，口不渴，常用方是苓桂术甘汤。而其人还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛，此证不是病水，若为水停肌肤，当有肢体疼重，且其脉当浮。此证在正中间一条线强痛，应为筋脉拘急，脉络营气不足，芍药甘草证。饮水多不是口渴需要，是尊医嘱多喝水。咽红不肿系少阴阴虚，甘草证。
凭脉证之辨，当为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红，恐其发生咽喉疼痛，故去生姜加了桔梗。
处方：茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚
三剂，水煎服，日服二剂。

二诊：2009-8-1上午
患者述：服上药后，当夜至今没有再发热，现后背有点沉，夜间小便多，余无不适。
察舌胖苔略黄（经询问，是吃李子染苔）、脉关尺沉弦，心律84次/分。
上方去白芍、桔梗，续3剂，嘱其以后适度喝水，不要过饮。

此病例有一个日晡潮热的情况。
日晡潮热，是里有实邪，病位应在胃肠，也就是胃家实。胃家实之“实”，包括了食郁、血郁和水郁。借此病例谈一谈水郁。水郁者，就是水饮停蓄在胃里。有水郁者，也会有潮热现象，但应是“小有潮热”，如此病例。再如“137．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”（《伤寒论》）这是热与水结，壅聚胃肠不得通下的大限胸汤证，其所表现的潮热，亦是“日晡所小有潮热”。不同的是，此病例没有“不可近”之痛证。按之痛不可近者为实，按之不痛者为虚。此病例，患者有潮热而无腹痛，亦无汗出谵语之实证表现，可见是虚证。此谓虚证，是指人的正气虚，而水气仍是实邪，“实”就是实实在在的“实物”，胃中蓄水也是实物，因为此水并没有化为津液，而是过多的积蓄在胃中。水饮过多积蓄在胃中，就是有形之物，就是实邪，若是因为人体的阳气不足，抗邪无力，就不会出现痛证，其治法，只能是渗利水湿，而不可攻下。通过临证，方悟出“潮热者，实也”（《伤寒论》）一语之义。如“215．阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。”阳明病，谵语、有潮热而能食者，则不可妄用大承气汤攻下，只有在谵语、潮热，反不能食的情况下，才能用大承气汤。或者是谵语、潮热、手足濈然汗出者，才能用大承气汤。因为仅有谵语、潮热者，大便未定成硬。而无谵语、汗出、却反发潮热而又小便不利者，必为阳气不足。
此病例提示，凡发潮热者，无论虚实，必为胃肠有病。潮热者，也可病为水气，不一定都是燥实。

sz2543

很好
学了

johnsonqu

'胃家实之“实”，包括了食郁、血郁和水郁。'虚实本为相对，不可拘泥。
LZ的案例生动解释了潮热的另外一层原因，受教了！
真是“伤寒越读越有味阿！”